LA RESERVE OVARIENNE

Les principales causes de stérilité traitées en AMP Programme Les principales causes de stérilité traitées en AMP Facteurs Masculins : voir module Spermiologie - Choix de la technique d’AMP : test de migration survie - Facteurs féminins : - Ovogenèse , Cycle normal et stimulé - Evaluation de la Réserve ovarienne - Principaux Protocoles de stimulation ovarienne - Ponction ovocytaire et analyse du contenu folliculaire - Culture des gamètes et Embryons: - La chaîne du chaud - Le maintien du pH et de l’osmolarité - La manipulation en enceinte stérile - Les différents mode de culture et les différents milieux de culture - Les règles sanitaires, les contaminations en laboratoire d’AMP

La Réserve ovarienne : follicules primordiaux

La Réserve ovarienne

Le cycle naturel

Le cycle stimulé par la FSH

de la quantité de follicules antraux mobilisables (de leur qualité) La Réserve ovarienne Le succès de la stimulation ovarienne dépendra en Premier lieu : de la quantité de follicules antraux mobilisables (de leur qualité)

Comment évaluer La réserve ovarienne ? En utilisant un ou plusieurs des paramètres suivants : L’échographie ovarienne : 1 - le compte des follicules antraux (CFA) Les dosages biologiques : 2 - le dosage de l’AMH (hormone anti mullerienne) 3 - en y associant le dosage de E2 et FSH à J3

1 - le compte des follicules antraux (CFA) La Réserve ovarienne 1 - le compte des follicules antraux (CFA) Le CFA se fait sous échographie, sur les 2 ovaires. Il est normalement compris entre 10 et 14 F.A*. dont les valeurs se situent entre 2 et 10 mm*. Au dessus de 14 F.A. il y a risque d’hyperstimulation ovarienne. * Chiffres pouvant varier selon les publications - Le CFA est assez reproductible d’un cycle à l’autre. Le CFA est corrélé aux nombre d’ovocytes ponctionnables et à la qualité de la stimulation - Le CFA n’est pas corrélé à la qualité ovocytaire ni à la survenue de Grossesse.

La Réserve ovarienne DOSAGE DE L’AMH

La Réserve ovarienne Chez la femme l'AMH est produite par les cellules de la granulosa. Au stade de follicule primordial il n’y a pas de cellules de la granulosa ; Il n’y a donc pas de sécrétion d’AMH. L’expression de cette hormone se développe du stade « follicule primaire » au stade « follicule antral ».

- L’AMH ne fluctue pratiquement pas au cours du cycle La Réserve ovarienne INTERET de l’AMH - L’AMH ne fluctue pratiquement pas au cours du cycle - Faible variabilité dans des cycles rapprochés Son taux est bien corrélé aux CFA, à l’âge de la patiente Et aux résultats de la stimulation ovarienne Pas corrélé avec la FSH (ou l’inhibine) Pas corrélé avec les résultats en terme de grossesse. DOSAGE : Technique ELISA (Immunotech ou DSL) Distribués en France par société Beckman

Chez la femme jeune (<35 ans) et en bonne santé : Une AMH Basse Selon Casper et Coll : Chez la femme jeune (<35 ans) et en bonne santé : Une AMH Basse n’est pas prédictive d’une fécondité naturelle réduite Ne semble pas refléter une baisse de qualité ovocytaire Mais pourrait annoncer une ménopause plus précoce (perte moyenne par an : 0,2 ng/ml) – Seifer et coll – 2008) Une AMH élevée prédit une baisse de probabilité à concevoir ( effet OPK-like ou troubles ovulatoires ?)

AMH basse avec FSH normale Selon J.Belaïch_Allart et coll -2012 AMH basse avec FSH normale La réponse obtenue est semblable à celle des mauvaises Répondeuses à FSH élevée ou à faible réserve ovarienne Même si le risque d’annulation est plus élevé, les chances de grossesse demeurent raisonnable (18%)

AMH basse - femmes jeunes Valeur seuil de la mauvaise réponse : 0,70 – 0,75 ng/ml (la Marca et Coll, 2007, Nelson et Coll, 2007) Valeurs seuil du risque d’annulation : 0,1 - 0,35 ng/ml (Muttukrisna et Coll, 2007 – Lekamge et Coll, 2007) AMH basse - femmes agées Au dessus de 42 ans, une valeur d’AMH inférieure à 1 ng/ml est très péjorative (O grossesse) (Cohen Bacrie et Coll 2012 - NP) Ce qui ne semble pas être le cas chez les femmes plus jeunes.

DOSAGE FSH et ESTRADIOL (E2) La Réserve ovarienne DOSAGE FSH et ESTRADIOL (E2) La FSH et E2 sont dosés simultanément au 3eme jour du cycle. FSH c’est un facteur plus fluctuant que l’AMH valeurs normales au troisième jour du cycle : 3 et 6,5 UI/l. (UI / l) les valeurs supérieures à 10 sont à interpréter avec attention car la valeur de la FSH plasmatique dépend beaucoup de la valeur de l’estradiolémie. Toutefois l’association FSH élevé et d’AMH faible reste une contre-indication à la tentative d’AMP chez la femme agée.

COMMENT PRODUIRE DES OVOCYTES DE BONNE QUALITE ? AMP : Stimulation ovarienne COMMENT PRODUIRE DES OVOCYTES DE BONNE QUALITE ?

Le Cycle Hormonal : retro-contrôle « ovaire - Hypophyse » FSH : folliculin stimulating hormon LH : Luteinizing hormon GnRH : gonadotropin releasing hormon Estradiol : Cellules thécales folliculaires

Le cycle Hormonal OVAIRE phase proliférative ENDOMETRE Follicules antraux Nidation Follicule dominant Ovulation Phase secrétoire phase proliférative ENDOMETRE

Stimulation ovarienne : L’arsenal thérapeutique usuel GnRH : LhRh blocage de l’ovulation : Analogues du GnRH + agonistes du GnRH + antagonistes du GnRH FSH + HMG (human menauposal gonadotropin) + FSH purifiées + FSH recombinantes (génie génétique) LH + HCG (human Chorionic gonadotropin) + LH recombinantes (génie génétique)

1 - Blocage de l'ovulation GnRH - Agonistes - Antagonistes 1 - Blocage de l'ovulation

Agonistes et Antagonistes du GnRH Les analogues du GnRh Agonistes et Antagonistes du GnRH X X La modification de 1 ou plusieurs ac.aminés du GnRH (polypeptide de 10 aa) augmente La demie-vie de la molécule ainsi que son affinité pour le récepteur à la GnRH.

Blocage de l’ovulation Les agonistes (Decapeptyl®, Suprefact®, Enantone® Synarel® Zoladex®, Lupron®...) - Peuvent être utilisés avant et pendant la stimulation par FSH ou HMG en protocole dit « long ». Ils peuvent aussi être utilisés seulement pendant la stimulation par FSH ou HMG en protocole dit « court ». Ce protocole est utilisé pour profiter de l’effet «flare-up» en début de traitement, au moment du relargage des gonadotrophines hypophysaires avant que l’hypophyse se mette au repos.

Mode d’action : Ernst Knobil a montré dans les années 1970 que le GnRH etait une molécule rapidement métabolisée (détruite en moins de 5 minutes) et dont l’action stimulante sur l’hypophyse était due au fait qu’elle est secrétée par pulse. Si la fréquence de sécrétion est trop rapide et a fortiori si elle est continue, les taux de FSH et de LH s’accroissent rapidement (effet flare up) pour rester ensuite à un taux très bas, Il y a alors désensibilisation et donc blocage du processus de l’ovulation. Les agonistes sont habituellement utilisées en dose quotidienne de 0,1 mg/ jour à 0,3mg/ jour selon le produit utilisé , mais dans des désensibilisations longues on peut aussi utiliser un médicament « retard » dosé à 3 mg, pour 1 mois..

Blocage de l’ovulation Les antagonistes (Cetrotide®, Orgalutran®, Antagon®, Ganirelix®...) sont utilisés en fin de stimulation par les gonadotrophines uniquement dans un protocole court. Mode d’action : Contrairement aux agonistes, que nous venons de voir et qui sont initialement stimulateurs (effet flare up), les antagonistes agissent comme des inhibiteurs compétitifs. Ils prennent la place du GnRH sur les récepteurs spécifiques de l’hypophyse mais n’induisent pas la sécréion de FSH et de LH. Contrairement aux agonistes, L’action est rapide (et réversible) ce qui explique qu’ils sont utilisés pendant les périodes d’ovulation spontannée, probable, en fin de stimulation. La aussi, il est possible d’utiliser des doses quotidiennes de 0,25 mg/24heures ou des doses « retard » de 3 mg pour 3 jours. L’avantage essentiel des antagonistes réside dans le fait qu’il sont utilisés dans des protocoles court qui ne dépasse pas 15 jours de traitement.

FSH - HMG 2 - Recrutement des follicules

HMG-FSH Les HMG ou « ménotrophines » ( ou FSH d'origine humaines) : Humegon® Ménopur® Merional® Repronex® Fertinex® Fertinorm®... Utilisées depuis plus de 30 ans et extraites à partir de l’urine des femmes ménopausées < Riches en FSH, ces médicaments ont prouvé leur efficacité et leur innocuité. Sous forme d'ampoules injectables dosées en UI (unités internationales). Contrairement aux FSH recombinante, les HMG contiennent aussi de la LH, qui trouve son intérêt dans certaines indications Les FSH « purifiées » "Fostimon® Metrodin-HP® Bravelle®... Les FSH "recombinantes" (Gonal-F® Puregon® Follistim® ...) Fabriquées par génie génétique et se présentent de stylo-doseurs Les associations FSH-HCG : Pergoveris®

3 - Déclenchement de l’ovulation HCG (LH-like) 3 - Déclenchement de l’ovulation

HCG-LH Déclenchement de l’ovulation. Il se fait avec une injection de HCG naturelle humaine (5000 UI) Ou OVITRELLE (HCG chaîne alpha) La ponction ovocytaire se fera généralement entre 34 et 36 heures après l’injection déclenchante de HCG pour obtenir des ovocytes matures, juste avant que l’ovulation induite se produise naturellement.

4 - Les principes du traitement

Stimulation ovarienne : Principe général But du traitement : X 1 « Neutralisation hypophysaire » par Analogue du GnRH 2 Stimulation ovarienne par FSH ou HMG exogène Blocage Ovulation X 3 Déclenchement de l’ovulation par HCG exogène 4 Ponction ovocytaire 36 heures après le déclenchement

5 - Les principaux protocoles « Standard »

Protocole court Agoniste HCG Effet Flair up HMG 36 h Analogue Cycle théorique PONCTION

Protocole Long Folliculaire Agoniste protocole Court Agoniste Protocole Long Folliculaire Agoniste HCG HMG 36 H Analogue Cycle théorique PONCTION

Protocole Long lutéal Agoniste Protocole long folliculaire Agoniste Protocole Long lutéal Agoniste HCG 21ème J. cycle précédent HMG 36 H Analogue LHRH Cycle théorique PONCTION

Protocole court Antagoniste HCG Antogoniste 36 h HMG Cycle théorique PONCTION

SUIVI DE LA STMULATION 1 - Echographique 2 - Biologique : Estradiol (stimulation folliculaire) LH (ovulation) PgS (lutéinisation)

RECUEIL ET ANALYSE DES LIQUIDES FOLLICULAIRES

Cumulus Oophorus Corona radiata Ovocyte Prélèvement jaune citrin : cumulus blanc Prélèvement hématique : cumulus bleu

VIDEO : RECHERCHE, LAVAGE DES OVOCYTES ET MISE EN CULTURE

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