Gestion et tarification sociale et médico-sociale Des réformes toujours en discussion… Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Etat des lieux des réformes tarifaires des ESMS en 2013 La tarification sociale et médico-sociale  Des réformes toujours en discussion Contexte budgétaire Etat des lieux des réformes tarifaires des ESMS en 2013 La révision du mode d’allocation des ressources Pilotage et financement des ESMS Points d’attention 2013 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Contexte budgétaire Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Contexte budgétaire des ESMS en 2012 En 2012, l’accent a été mis sur un ONDAM médico-social en progressions de 4 % par rapport à l’année 2011 tandis que la progression de l’ONDAM général est limitée à 2,5 %. Cependant cette évolution est largement composée de crédits destinés au développement de l’offre et à l’achèvement de la médicalisation des EHPAD. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Evolution des dotations pour 2012 En effet les budgets eux restent à nouveau particulièrement contraints. Taux d’évolution des charges 2012 des ESMS (en %) PA PH ACT, LHSS… ESAT MJPM, DPS PJJ Groupe II 0,8 0,751 1 exclusivement liée aux évolutions de qualification ou d’ancienneté du personnel Groupe I & III -3,5 Masse salariale de référence 89% 75% 71% 82% Taux d’évolution des budgets 0,712 0,6 0,533 0,82 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Perspective 2013 ? Le rapport du Ministère du Budget annexé aux mesures rectificatives du budget 2012 présentées le 7 juillet 2012 en Conseil des Ministres, prévoit de limiter la progression de l’ONDAM à 2,7% pour 2013 et de maintenir le gel de l’ONDAM pour 2012 à 2,5%. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017 (1/6) Rapport IGAS et IGF remis le 19 juillet 2012 au gouvernement actuel mais commandité par le précédent Objectif : maitriser un ONDAM dont la progression tendancielle est incompatible avec le contexte économique actuel Solution : développement de soins pertinents et adéquats combiné à une utilisation efficient de la dépense publique Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017 (2/6) Adéquation et pertinence = Fourniture d’une offre plus appropriée Maîtrise de la consommation de produits de santé Meilleure articulation des professionnels Développement de la notion de parcours de soins Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017 (3/6) Préconisations formulées pour le secteur médico-social : Révision des modèles de tarification Construction d’une échelle des coûts = financement au juste prix et de manière équitable des établissements Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017 (4/6) D’après le rapport : il existe dans le secteur médico-social, « d'importants gisements » pour maîtriser les charges des établissements. Le secteur médico-social est particuliè- rement en retard en matière de maîtrise des charges. Il y existe « un champ considérable de progrès et d'optimisation ». Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017 (5/6) Maîtrise des dépenses dans le secteur PA Réouverture de l’option tarifaire du tarif global… mais en revoyant à la baisse le système de calibrage du tarif Tarification des Ssiad selon une logique de médicalisation + réinterrogation du modèle économique par comparaison avec la prise en charge des infirmiers libéraux Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam 2013-2017 (6/6) Maîtrise des dépenses dans le secteur PH Dans l’attente des propositions du rapport JEANNET / VACHEY Élaboration d’un référentiel de coûts incontournable au lancement de ces réformes Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Etat des lieux des réformes tarifaires des ESMS Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Les tarifs plafonds comme point d’ancrage des réformes Initiées dès 2007 par l’introduction de tarifs plafond pour la partie soin des FAM 2008 : partie financée par l’Assurance maladie des ESMS PA et PH 2009 : USLD, CHRS, CADA, ESAT, SMPJM Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Les tarifs plafonds comme point d’ancrage des réformes Secteur EHPAD ESAT FAM USLD Année de mise en œuvre 2009 2007 2008 Forme Tarif soin Tarif à la place Variable d’ajustement Valeur du point réévaluée chaque année en fonction du taux d’évolution des DRL Tarif de base + variation selon la population accueillie. Les tarifs sont inchangés depuis 2009 ! Formule de calcul indexée sur le SMIC Valeur du point réévaluée chaque année Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Les tarifs plafonds : points d’ancrage des réformes Conséquences : disparition de la procédure contradictoire et la fin de la reprise des déficits sur les tarifs plafonnés. introduction de l’EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) qui remplacerait les documents budgétaires classiques. Le contenu de l’EPRD, outil de prévision budgé- taire et d’analyse financière, doit être fixé par voie réglementaire. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Principe général des réformes Tarif Budget proposé Charges prévisionnelles, nécessaires à l'accomplissement des missions de la structure Activité prévue Recettes prévisionnelles + tarif plafond Budget (EPRD) Tarifs plafonds opposables fixés par arrêtés et répartis en enveloppes régionales sur la base de la notification du tarif / de l’enveloppe allouée, et dans les limites de celles-ci, le gestionnaire construit son EPRD. Procédure contradictoire Publication arrêtés de tarification Eventuels recours Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

A chaque secteur sa réforme…les EHPAD Début Méthodologie Concept Aujourd’hui EHPAD Juin 2009 Rédaction d’un décret visant à réformer la tarification des EHPAD, puis consultation des fédérations représentative du secteur. Tarification à la ressource, assez proche dans son esprit de la T2A, se substituant progressivement à la tarification en vigueur. Le forfait global devait ainsi prendre en compte le niveau de dépendance moyen (GMP) et les besoins en soins médico-sociaux des résidents. L’EPRD serait le nouvel outil de construction budgétaire. Après 4 versions d’un projet de décret depuis juin 2009 et une publication annoncée comme « impérative » à plusieurs reprises, le projet est finalement suspendu et renvoyé à la réflexion sur le chantier dépendance. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

A chaque secteur sa réforme…les SSIAD Début Méthodologie Concept Aujourd’hui SSIAD Déc. 2009 Etude et proposition de réforme réalisée par le cabinet URC Eco, puis soumises aux fédérations du secteur. Des réunions régulières entre la DGCS et les organisations représentatives se sont ensuite tenues, donnant lieu à de multiples échanges de courriers de prises de positions des organisations représentatives, dont certaines demandes auraient obtenu gain de cause. Tarification « ternaire » distinguant : le score patient et  le score structure calculés par un algorithme d’une part et la contribution spécifique à la main des ARS fondée sur les budgets historiques des services. La spécificité de prise en charge des personnes handicapées n’est pas aujourd’hui prise en compte. En état de réflexion. 2013 sera encore une année de réflexion. La mise en place de la tarification est reculée à 2014. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

A chaque secteur sa réforme…les SAAD Début Méthodologie Concept Aujourd’hui SAAD 2010 Depuis 2010 un groupe de travail entre l’ADF (Assemblée des départements de France) et des organisations représentatives s’attellent à proposer une révision du système de tarification des SAAD. L’intérêt d’une expérimentation nationale a été reconnu et officialisé par la LF 2012. Forfaitisation des financements dans un cadre contractualisé pluriannuel. (CPOM) Dotation annuelle basée sur différents facteurs tels que les types d’interventions, l’environnement du service et le GMP (Secteur PA) Afin d'officialiser le lancement de la préfiguration de la refonte de la tarification des services d'aide à domicile, le Collectif des 14 organisations de l'aide à domicile et l'ADF a installé le comité national de suivi. A cette occasion, le cahier des charges de l'expérimentation a été présenté. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

A chaque secteur sa réforme…les CHRS Début Méthodologie Concept Aujourd’hui CHRS 2010 Travail concerté avec les fédérations représentatives du secteur et dans le cadre du chantier de « La refondation » autour du logement d’abord. Suite à l’aboutissement du travail sur le référentiel des prestations et au commencement de réflexion et d’échanges entre le DGCS et les organisations représentatives sur un futur schéma de financement, les efforts, fin 2010 et en 2011, ont principalement porté sur une ENC (étude nationale de coûts) dont la finalisation est actuellement en cours de discussion. Signature d’un CPOM entre l’association et la DRJSCS + dialogue de gestion continu. Déclinaison à partir de l’ENC d’outils permettant la comparaison des missions et des coûts des structures : les groupes homogènes d’activité et de missions (GHAM). Les associations de solidarité sont favorables à une démarche de contractualisation pluriannuelle avec l’Etat, permettant de bâtir des projets cohérents pour une meilleure prise en charge des publics. Cependant le dialogue de gestion s’inscrit aujourd’hui dans une logique de convergence tarifaire incomprise par les acteurs, qui n’en maîtrisent ni les outils, ni les objectifs. Objectif de généralisation pour 2013 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

A chaque secteur sa réforme…les ESAT Début Méthodologie Concept Aujourd’hui ESAT 2009 Fin 2009 1er arrête fixant les tarifs plafonds des ESAT sur la base d’une étude jamais publiée. Fin 2011 lancement d’une étude nationale des coûts – ENC dont le copil est en partie composé des fédérations du secteur Etude de coûts visant à élaborer une grille d’aide à la tarification, puis différents scénarii de tarification pour définir ensuite le scénario cible Plusieurs recours ont été formulés à l’encontre des tarifs plafonds. En vain… Les premiers résultats de l’ENC ne sont pas satisfaisants pour les fédérations du secteur. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

A chaque secteur sa réforme…PH Début Méthodologie Concept Aujourd’hui PH 2011 Etude HOCQUET + Etude IGAS/IGF Méthodologie associant des acteurs terrain et les fédérations représentatives. L’ADF souhaite développer les CPOM dans le cadre des structures d’hébergement Porter dans un premier temps un état des lieux qualitatif et quantitatif de l’offre et des besoins du secteur. Rapport HOCQUET paru en mai 2012. Il prône une pause réglementaire. Le rapport IGAS/IGF est attendu en septembre 2012. L’étude de la Cour des Comptes devrait débuter lors du dernier trimestre 2012. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Les tendances automne-hiver 2012-2013 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

La fin du processus de convergence tarifaire ? Une loi Un article Un objectif supprimer le processus de convergence tarifaire Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Une pause législative est-elle envisageable ? Rapport HOCQUET : attendre pour procéder à des modifications législatives, l’action prioritaire étant de modifier les comportements Rapport JEANNET-VACHEY : en attente Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

La révision du mode d’allocation des ressources des ESMS Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Rapport IGAS/IGF sur la consommation des crédits soumis à l’OGD Constats : Déconnection entre la procédure budgétaire et la réalité de la dépense Absence d’un système d’information cohérent et pertinent pour une remontée des données budgétaires Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Gestion des crédits par AE et CP Gestion des crédits par autorisation d’engagement et crédits de paiement Autorisations d'engagement (AE) correspondent aux enveloppes anticipées relatives aux créa-tions de places nouvelles. La date qui leur est attribuée correspond à l'échéance théorique de l'installation de ces places et donc à celle du besoin de crédits. Cette nouvelle disposition concerne autant les créations de places que la médicalisation de places d'Ehpad. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Gestion des crédits par AE et CP Gestion des crédits par autorisation d’engagement et crédits de paiement Les crédits de paiement (CP) constituent la masse des crédits nécessaires au fonction-nement des places autorisées et la réalisation effective des engagements pris au niveau des autorisations délivrées. A ce titre, aucun crédit de paiement ne peut être accordé pour l'instal-lation d'un établissement ou d'un service qui interviendrait avant l'échéance théorique de l'autorisation d'engagement (AE). Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Méthodologie de gestion des enveloppes de crédits crédits (circulaire du 22 mars 2011) l’évaluation de l’activité prévisionnelle utilisée comme base de calcul pour la détermination du prix de journée. la prise en compte des résultats excédentaires ou déficitaires des établissements et services dans le périmètre de l'enveloppe régionale limitative. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

HAPI – nouveauté 2012 Instauration de l’outil HAPI – HArmonisation et Partage d’Information. = système d’information partagé contribuant à l’harmonisation et à la sécurisation des pratiques de tarification des établissements et services médico-sociaux. Il pourrait être demandé aux ESMS de trans- mettre leurs propositions budgétaires 2013 via le logiciel HAPI Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

HAPI – nouveauté 2012 Objectifs Au niveau local, pour les établissements et services concernés : accéder à un système d’information partagé avec les ARS pour transmettre les propositions budgétaires et bénéficier d’éléments de comparaison sur les coûts, les activités et les effectifs. Au niveau régional, pour les ARS : tarifer les établissements et services jusqu’à l’édition des notifications tarifaires et suivre la consommation des enveloppes régionales en temps réel ; Au niveau national, pour la CNSA et les directions ministérielles : avoir de la visibilité sur la consommation des enveloppes déléguées aux ARS pour financer le fonctionnement des établissements et services et ainsi disposer d’informations fiables et précises pour la définition et le suivi de l’Objectif global de dépenses ; Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Schéma de la révision du mode d’allocation Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Un contrôle accru du volume d’activité des ESMS Une modulation en cours d’exercice des tarifs des établissements du secteur PH en fonction de la variation de leur activité UNAPEI, UNCCAS, UNIOPSS ont engagé un recours gracieux contre la circulaire du 5 avril 2012. Suite à ce recours la DGCS et la DSS ont publié une circulaire rectificative le 13 juillet 2012. Les organisations du secteur médico-social et l’Uniopss ont donc obtenu réparation des principaux griefs à l’encontre des dispositions de la circulaire budgétaire. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Un contrôle accru du volume d’activité des ESMS Protection de judiciaire de la jeunesse- PJJ : éviter des reprises de déficit imputables à une mauvaise programmation de l’activité. Etablissements et services d’aide par le travail – ESAT : anticiper des insuffisances de paiement de la GRTH   Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Une gestion des CNR toujours sous contrôle Malgré les recommandations de 2010 et 2011, la DGCS estime le recours aux Crédits non reconductibles toujours important. Rappel de la circulaire du 5 avril 2012 : les CNR ne peuvent en aucun cas financer des mesures pérennes Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Pilotage et financement des ESMS Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Un PAI 2012 en constante croissance Enveloppes régionales notifiées à hauteur de 50 M€. 26,5 M€ pour le secteur PA (dont 20M€ pour les PASA) 24,5 M€ pour le champ PH Juillet 2012 : 50 M€ supplémentaires (sur les réserves de la CNSA) (35 PA, 15 PH) Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Le FIR Le Fonds d’intervention régional succède à de nombreux fonds.. (de modernisation et Ets de santé..etc..) Objectifs : renforcer la capacité d’action transversale des ARS et la fongibilité des crédits. Financement : d’actions liées à la promotion de la santé, à l’éducation à la santé… de la prévention du handicap et de la perte d’autonomie Attention, crédits Prévention PA/PH nuls sur 2012. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Les publication de l’ANAP L’ANAP publie les premiers outils de perfor- mance à destination des ESMS Publication du premier guide : piloter la performance dans les ESMS Le tableau de bord couvre 4 dimensions : prestations de soins et d’accompagnement ; ressources humaines et matérielles ; finances et budget ; objectif : amélioration continue de la qualité et des systèmes d’information. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Les publications de l’ANAP L’ANAP publie les premiers outils de perfor- mance à destination des ESMS Objectifs : Faciliter le dialogue entre structures et ARS et CG Contribuer au pilotage interne des structures Favoriser la diffusion d’une culture de pilotage, de la mesure et de l’évaluation. Participation de 448 ESMS à l’expérimentation Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Les publications de l’ANAP Un observatoire des coûts de la construction dans le secteur médico-social Porte sur le cout de construction des EHPAD Ouverture en 2011 à l’ensemble des opérations des ESMS, favorise la vision de l’impact écono- mique et financier des choix d’investissement.. 90 opérations exploitées. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

CPOM – Etat des lieux de la première vague et orientations Devenir des CPOM actuels En attente du décret précisant les seuils au-delà desquels le CPOM deviendrait obligatoire ! (loi HPST) Renouvellement souvent par « avenants », faute de temps ou de moyens par les ARS, Intérêt de plus en plus certain de l’ADF et mise en œuvre par différents CG Fiche technique ADF sur les CPOM pour les foyers pour adultes handicapés Idem pour les SAAD (expérimentation) Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Point d’attention 2013 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Réintégration des médicaments dans les dotations soins des Ehpad Deux premières expérimentations peu convaincantes. Circulaire du 16/11/2011 a précisé les modalités de prorogation de cette expérimentation : Dés le 1er janvier 2013 : la réintégration des médicaments dans les dotations soins pourrait être généralisée à l’ensemble des EHPAD ne disposant de PUI. Position du réseau : veiller à un minima de pré requis. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Un décret sur la qualité nutritionnelle des repas servis dans les ESMS Paru le 31 janvier 2012, un décret impose que 4 ou 5 plats différents puissent être proposés au déjeuner et diner ! Un arrêté en attente Un recours engagé contre ce décret Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Généralisation de l’ENC pour les établissements du secteur AHI ? Pour fin 2012 : les Ets d’hébergement auront à compléter la nouvelle matrice simplifiée de l’ENC. Ce qui amènera un classement en GHAM (Groupes homogènes d’activité et de missions) Ce qui induit une logique de convergence tarifaire, incomprise par les acteurs qui n’en maitrisent pas les outils et les objectifs. Demande Uniopss/Fnars de suspendre la démarche pour les dialogues de gestion 2012 Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Convergence et dotation globale pour les CEF CEF tarifés à compter du 1/1/2013 en dotation globale de financement. Celle-ci sera modulée en fonction d’indicateurs (pris par arrêté). Prenant en compte : l’importance de l’activité les couts moyens de structures similaires, la nature de la mesure, la situation du mineur prise en charge les dépenses de personnel. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss

Le financement de l’évaluation externe Pas de crédits d’Etat « dédiés » à l’évaluation à ce jour. Parfois des crédits fléchés par certaines ARS. (via des CNR) Possibilités : 617 : Etudes et recherches par couverture d’une éventuelle reprise d’excédent affecté à des mesures non reconductibles 2013 : Frais d’évaluation : amortissable sur 3 à 5 ans. Séquence : Gestion et tarification sociale et médico-sociale Rentrée sociale 2012-2013 - Réseau Uriopss-Uniopss