Les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures Pierre Breton, Alain Cosmidis, janvier 2003

Rappel anatomie Lésions précancéreuses et facteurs de risques Cancer pelvi-glosse Cancer du pharyngo-larynx Le bilan Grands principes du traitement Surveillance

Anatomie des V.A.D.S 1 fosses nasales 2 cavum 3 cavité buccale 4 oropharynx 5 hypopharynx 6 larynx 7 œsophage 8 trachée

La cavité buccale Lèvres Gencives Langue mobile Plancher Trigone Palais dur Joue

Le pharynx Rhinopharynx Oropharynx Hypopharynx

L’oropharynx Loge amygdalienne Sillon amygdalo-glosse Base de langue Vallécule Paroi pharyngée postérieure Voile luette

L’hypopharynx Sinus piriformes bouche oesophagienne Paroi pharyngée postérieure Mur pharyngo-laryngé Rétrocricoïde Paroi pharyngée latérale Trois replis

Le larynx Os hyoïde Epiglotte Cartilage thyroïde Cartilage cricoïde Aryténoïdes Cordes vocales

LE CANCER DE LA CAVITE BUCCALE ET DES V.A.D.S GENERALITES (1) Cancer fréquent : 10 % de l ’ensemble des cancers (20/100 000) Cancer grave : 35 % de survie globale à 5 ans (diagnostic tardif dans 2/3 des cas) Cancer lié au tabac : tabagisme de + de 25 paquets/année retrouvé dans 90 % des cas

GENERALITES (2) HISTOLOGIE: carcinome épidermoïde + ou - différencié ETIOLOGIE : - 50 - 60 ans - 6 H / 1 F Survient dans 15 % des cas sur une lésion pré-cancéreuse

GENERALITES (3) Tabac Alcool : -souvent associé - potentialise l ’action du tabac Déficits vitaminiques (A, C, E) Hygiène bucco-dentaire Traumatismes chroniques Infection à Candida Infection à Human Papilloma Virus Soleil (lèvre)

LES LESIONS PRE-CANCEREUSES CLINIQUE : les lésions « blanches » : - leucoplasie - lichen plan buccal - papillomatose HISTOLOGIE : la dysplasie (légère, moyenne, sévère)

LEUCOPLASIE (1) « Lésion blanche qui ne peut être détachée par le grattage, sans cause identifiable autre que l ’usage éventuel du tabac » (OMS) 1 à 4 % de la population (H > F, tabagisme) commissure labiale, joues, plancher buccal, lèvre inférieure

LEUCOPLASIE (2) HOMOGENE : plaque circonscrite plus ou moins fissurée peu ou pas de dysplasie

LEUCOPLASIE (3) NON HOMOGENES : aspect érythémateux, érosif ou verruqueux par endroits dysplasie fréquente BIOPSIE 

LEUCOPLASIE (4) TRAITEMENT : ARRET DU TABAC Surveillance (homogène) Exérèse chirurgicale

LICHEN PLAN BUCCAL (1) Maladie inflammatoire chronique d’étiologie inconnue (immunologique ?) 0,5 à 2 % (F > H, peu de tabagisme) Face interne des joues, repli vestibulaire, langue

LICHEN PLAN BUCCAL (2) Forme hyperkératosique (« tache de bougie », réseau, « feuille de fougère  »..)

LICHEN PLAN BUCCAL Forme érosive Forme atrophique Risque de dégénérescence dans les formes érosives et atrophiques (dysplasie)

LICHEN PLAN BUCCAL (3) TRAITEMENT Surveillance Corticothérapie locale (BETNEVAL) Exérèse dans les formes dysplasiques « Toute lésion blanche qui s’infiltre, saigne, s’ulcère, ou devient douloureuse est suspecte de transformation maligne »

PAPILLOMATOSE ORALE FLORIDE Aspect de tumeur saillante, hyperkératosique, irrégulière, d’extension progressive F > H, 60 - 70 ans Joue, gencive, palais Evolution vers un carcinome verruqueux

LE CANCER DE LA LANGUE MOBILE (1) 20 % des cancers des V.A.D.S Siège : bord libre (75 %) pelviglosse Lymphophile

Cancer De La Langue (2) Le maître-symptôme : l ’ulcération bourgeon périphérique saignement au contact infiltration (+++) douloureuse à la palpation

CANCER DE LA LANGUE (3) Symptômes associés : gêne à la déglutition et à la phonation otalgie hypersialorrhée mobilité linguale réduite (ankyloglossie) baisse de l ’état général adénopathie

CANCER DE LA LANGUE (4) EXAMEN CLINIQUE (miroir, éclairage, abaisse-langue, doigtier) : Cavité orale et oropharynx Evaluation de la protraction, de la mobilité latérale, de l ’atteinte controlatérale Mesure centimétrique de l ’ulcération Examen de la denture Examen des aires ganglionnaires

CANCER DE LA LANGUE (5) Faire un dessin daté et orienté Rappel du T.N.M

CANCER DE LA LANGUE T.N.M

CANCER DE LA LANGUE

CANCER DE LA LANGUE radio panoramique systématique :état dentaire et envahissement osseux (T4)

CANCER DE LA LANGUE

CANCER DE LA LANGUE

CANCER DE LA LANGUE (6) EVOLUTION NATURELLE : en arrière : base de langue puis pharyngolarynx en bas : plancher buccal (génioglosse, mylohyoïdien) : ankyloglossie latéralement : sillon amygdaloglosse,mandibule médialement : hémilangue controlatérale seconde localisation et métastase

Les signes fonctionnels Dysphonie persistante ou récidivante Dysphagie Douleur à la déglutition Adénopathie Otalgie unilatérale Dyspnée inspiratoire Terrain évocateur

Signes accessoires Saignements Voix couverte Hypersalivation

Examen clinique Diagnostic Deuxième localisation Orientation thérapeutique

Examen clinique Cavité buccale deux abaisse-langue importance de la palpation Oropharynx palpation de base de langue amygdales

Examen clinique Pharyngo-larynx miroir fibroscope mobilité cordes et aryténoïdes

Examen clinique fibroscopie

Aires ganglionnaires Site Mobilité

Le bilan Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique Commun à toutes les localisations Orientation thérapeutique Pronostic Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique Orthopantomogramme Bilan nutritionnel et général

La panendoscopie Deuxième localisation Stade clinique Indication thérapeutique: totale ou partielle Laryngoscopie en suspension Trachéo-bronchoscopie Oesophagoscopie

La panendoscopie Stade clinique: indication thérapeutique totale ou partielle

Les biopsies Diagnostic de certitude Carcinome epidermoïde: 90%

Le scanner Non systématique Précise l’envahissement local Adénopathies Cervico-thoracique

L’orthopantomogramme Préparation des dents à la radiothérapie Extension osseuse des cavités buccales et oropharynx

Autres examens A la demande Échographie hépatique Scintigraphie osseuse A la demande

Préparation à la chirurgie Examens généraux Bilan pré-anesthésique Bilan nutritionnel Préparation à la chirurgie

Au terme du bilan: les indications thérapeutiques Chirurgie partielle ou mutilante Chimiothérapie Radiothérapie

Principe Du Traitement (1) La CHIMIOTHERAPIE 5 F.U et CIS-PLATINE Néoadjuvante quand lésion de grande dimension Palliative En association avec la radiothérapie (potentialisation)

PRINCIPES DU TRAITEMENT (2) LA CHIRURGIE L ’exérèse tumorale : préservation de la fonction ? (conservation mandibulaire, fonction de déglutition)

Le curage ganglionnaire de principe (N0) / de nécessité (N1, N2, N3) fonctionnel (conservateur) / radical

PRINCIPES DU TRAITEMENT (3) LA RECONSTRUCTION Simple suture Cicatrisation dirigée Les lambeaux

PRINCIPE DU TRAITEMENT (4) LA RECONSTRUCTION Lambeau pédiculé (rotation) Lambeau libre (anastomose du pédicule vasculaire) Lambeau cutané / musculo cutané / osseux Principaux sites utilisés : nasogénien (cutané) grand pectoral / grand dorsal (musculo-cutané) péroné (osseux)

LA RECONSTRUCTION lambeau naso-génien

LA RECONSTRUCTION lambeau de grand pectoral

LA RECONSTRUCTION lambeau de grand pectoral

LA RECONSTRUCTION lambeau osseux (péroné)

PRINCIPES DU TRAITEMENT (5) LA RADIOTHERAPIE Externe / curiethérapie Importance de la mise en état bucco-dentaire : soins, extractions des dents abîmées

PRINCIPES DU TRAITEMENT (6) COMPLICATIONS DE LA R.T Radiomucite aigue Sécheresse buccale (xérostomie) Caries (prévention fluorée)

PRINCIPES DU TRAITEMENT (7) COMPLICATIONS DE LA R.T L ’OstéoRadioNécrose (ORN) 5 à 9 % Douleur ++, infection, fistule, trismus

OstéoRadioNécrose (ORN) Rx : nécrose osseuse, fracture, séquestre

OstéoRadioNécrose (ORN) Traitement: forme mineure : ATB, antalgiques forme majeure : exérèse + ou - reconstruction

Surveillance Évènements carcinologiques poursuite évolutive récidive locale récidive ganglionnaire seconde localisation métastase Complications de la radiothérapie radionécrose Sevrage alcool-tabac