Promotion de la bientraitance Préparation de l’établissement à un dispositif d’évaluation externe Françoise PAPO - Réseau Santé Qualité Nord / Picardie Patricia MINARY DOHEN – Réseau Qualité Franche-Comté Groupe de travail FORAP – HAS « Bientraitance »

Groupe Bientraitance FORAP-HAS Le groupe de travail Bientraitance est composé des membres issus de six structures régionales pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques et des organisations adhérentes à la Fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l’amélioration des pratiques et organisations en santé (FORAP) et de la Haute Autorité de Santé (HAS) (Aquitaine) R.B.N.S.Q. (Franche-Comté) (Basse-Normandie) (Loire-Atlantique) (Rhône Alpes) (Nord-Picardie)

Préparation de l’établissement à un dispositif d’évaluation externe Vous êtes en charge de l’auto-évaluation dans le cadre de la démarche d’évaluation externe de votre établissement (certification HAS, inspection, évaluation externe EHPAD…). Vous souhaitez en profiter pour faire un bilan sur la bientraitance au sein de votre structure. Quelle(s) méthode(s), quel(s) outil(s) ?

OBJECTIFS VISES Structuration d’une démarche pérenne Précision du diagnostic Transversalité – contribution et implication de tous les personnels Commande institutionnelle / accompagnement par l’institution Rendre compte de la démarche et communiquer

Préparation de l’établissement à un dispositif d’évaluation externe 2 outils Tableau de bord de la bientraitance : la cartographie des risques EPP Bientraitance

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES (Nord-Picardie) 6

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Identifier les risques Quelles sont les causes de risques ? Quelles actions sont déjà en place ? Quelles améliorations sont nécessaires ?

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Une démarche projet Informer Constituer un groupe projet Définir le calendrier Spécificité de la méthode Analyser les processus Réaliser la cartographie Analyser les critères Coter les critères Evaluer la maîtrise du risque

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Informer Les instances Implication de la Direction Mobilisation de l’encadrement Le personnel Imprégnation de la culture risque Diffusion de la méthode

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Constituer un groupe projet : avec qui et pour quoi faire ? Quels métiers doivent être représentés ? Quelle est la place de la direction de l’établissement (du pôle) ? Quelle est la place des usagers ? Quel est le rôle de l’animateur ?

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES L’analyse des processus Quels processus sont impliqués dans le périmètre choisi ? Management Pilotage, recrutement et accompagnement des personnels, animation et coordination des équipes, communication avec le patient et son entourage, organisation du travail Prise en charge Accueil, prise en charge, respect des droits des patients/résidents, comportement des professionnels, vie sociale, sortie Fonctions supports Adéquation des locaux et équipements, politique des achats, interventions techniques

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Réaliser la cartographie des risques de maltraitance Objet de la cartographie Identifier toutes les causes de risques Risques potentiels (a priori) et risques avérés (a posteriori) Pour les patients, l’entourage, les professionnels, l’organisation… Maltraitance « ordinaire » et faits exceptionnels (violences) Vision transversale et globale des risques de maltraitance dans la structure Recenser les réponses déjà en place Faire le lien avec les démarches Qualité Gestion des risques Définir un plan d’actions d’amélioration Objectifs, méthode, indicateurs  Elaborer un outil opérationnel de gestion des risques par l'analyse, l’évaluation et le suivi de l’organisation et des pratiques

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Réaliser la cartographie des risques de maltraitance Méthodologie Avant la première réunion Recensement préalable des informations disponibles : plaintes, fiches EI, rapports CRUQPC… Identification des actions déjà en place (PAQ, auto-évaluation pour certification…) Pendant les réunions Identification des risques (lecture active des critères) Cotation des risques Fréquence Gravité Maîtrise des risques Priorisation des actions d’amélioration à mettre en place Elaboration des indicateurs criticité

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Réaliser la cartographie des risques de maltraitance L’analyse des critères Non respect des souhaits des patients quant à l'information donnée   Défaut de discrétion dans les échanges des professionnels Inadaptation du lieu par rapport aux échanges des professionnels Informations médicales données à un membre de la famille sans autorisation Consultation, soin ou discussion en présence d'un tiers sans autorisation Respect de la confidentialité Absence de planification de l'organisation des soins et de la surveillance Défaut de proposition d'intervention d'un professionnel spécifique (psychologue, diététicien, assistant social, addictologue, ergothérapeute, etc.) Actes de soins inadaptés à l'état du patient (soins systématiques et/ou non personnalisés, température et pulsations systématiques, ...) Actes de soins inadaptés aux rythmes de vie du patient (prises de sang très tôt le matin, lors des horaires de repas, visites,...) Organisation et coordination des interventions des professionnels Prise en charge Non respect des souhaits des patients quant à l'information donnée   Défaut de discrétion dans les échanges des professionnels Inadaptation du lieu par rapport aux échanges des professionnels Informations médicales données à un membre de la famille sans autorisation Consultation, soin ou discussion en présence d'un tiers sans autorisation Respect de la confidentialité Absence de planification de l'organisation des soins et de la surveillance Défaut de proposition d'intervention d'un professionnel spécifique (psychologue, diététicien, assistant social, addictologue, ergothérapeute, etc.) Actes de soins inadaptés à l'état du patient (soins systématiques et/ou non personnalisés, température et pulsations systématiques, ...) Actes de soins inadaptés aux rythmes de vie du patient (prises de sang très tôt le matin, lors des horaires de repas, visites,...) Organisation et coordination des interventions des professionnels Prise en charge Plan La cartographie des risques La démarche Informer Constituer un groupe projet L’analyse des processus Réaliser la cartographie L’analyse des critères La cotation des critères Le calendrier

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Réaliser la cartographie des risques de maltraitance La cotation des critères 4 = On découvre le risque 4 = Toujours 4 = Irréversibilité du dommage 3 = On est en alerte 3 = Souvent 3 = Dommage important 2 = On a tout prévu 2 = Occasionnel 2 = Dommage modéré 1 = On sait faire face, bonne maîtrise 1 = rare 1 = Sans dommage Maîtrise * criticité Maîtrise du risque Actions à mettre en œuvre (précisez court / moyen / long terme et le cas échéant, les cibles patient/personnel) Criticité (Gravité * Fréquence) Fréquence Gravité Actions déjà en place

LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES Réaliser la cartographie des risques de maltraitance Le calendrier Maîtriser le calendrier pour réussir le projet Présentation aux instances Information des équipes Constitution du groupe projet Réunions de travail Présentation des résultats de la cartographie Présentation du plan d’action Périodicité de révision de la cartographie Elaboration du tableau de bord de la bientraitance

Exemple de représentation graphique

L’EPP BIENTRAITANCE (Franche-Comté) 19

EPP BIENTRAITANCE OBJECTIF Evaluer la promotion de la bientraitance de la part des professionnels, chez toute personne admise en établissement sanitaire ou médico-social

accompagnés d’un guide de remplissage EPP BIENTRAITANCE 2 questionnaires accompagnés d’un guide de remplissage Un questionnaire institutionnel  Evalue l’organisation interne pour la promotion de la bientraitance Un questionnaire individuel  Réalise un état des lieux  Amène les professionnels à s’interroger personnellement sur leurs pratiques

Le questionnaire institutionnel EPP BIENTRAITANCE Le questionnaire institutionnel Comporte deux parties : - Partie 1 : recueil des besoins des patients /résidents et mise en oeuvre du projet personnalisé - Partie 2 : organisation générale de l’établissement Questionnaire rempli une seule fois pour l’établissement par consensus au sein d’un groupe de travail

Le questionnaire institutionnel – Partie 1 EPP BIENTRAITANCE Le questionnaire institutionnel – Partie 1 Accueil et Evaluation initiale des attentes et des besoins : Il a été fait le choix de se centrer sur l’accueil du patient et l’évaluation initiale de ses besoins et attentes car une arrivée réussie est souvent synonyme d’un séjour de qualité. Projet personnalisé (projet de vie, projet de soins…) Ce projet paraît un incontournable du respect « de la globalité de la personne » Evaluation du projet personnalisé

Le questionnaire institutionnel – Partie 1 EPP BIENTRAITANCE Le questionnaire institutionnel – Partie 1 Quelques exemples 1. Selon vous, les éléments suivants sont-ils collectés lors de L’ÉVALUATION INITIALE Jamais Parfois Souvent Toujours Les attentes de la personne     Les attentes de l’entourage     Les besoins en soins     Les habitudes, les centres d’intérêt, les potentialités     2. Projet personnalisé Un projet personnalisé est élaboré en équipe avec la personne accueillie.     en équipe avec l’entourage de la personne accueillie     Le projet est-il réévalué    

Le questionnaire institutionnel – Partie 2 EPP BIENTRAITANCE Le questionnaire institutionnel – Partie 2 Quelques exemples OUI NON NA La promotion de la bientraitance figure dans : Le projet d’établissement    Les PV du Conseil de surveillance    Les comptes rendus de CME, de CSIRMT    Les comptes rendus de CRU/CVS    Il existe une charte de la bientraitance    La bientraitance est discutée en réunions pluridisciplinaires    L’établissement informe les nouveaux agents sur le respect de la bientraitance    L’établissement a inscrit la bientraitance dans son plan de formation   

Le questionnaire individuel EPP BIENTRAITANCE Le questionnaire individuel Anonyme Rempli par auto-évaluation Un questionnaire par agent au contact du patient / résident dans les services retenus pour l’enquête Une réponse OUI n’appelle que des souvenirs positifs, que de réponses favorables. Toute situation de doute appelle une réponse NON

EPP BIENTRAITANCE Le questionnaire individuel Quelques exemples Respect de l’intimité, la dignité et la confidentialité Je favorise l’estime de soi des patients / résidents à travers leurs habillements et habitudes de vie  Oui  Non  NA Pendant la toilette des patients / résidents je respecte l’intimité et la dignité  Oui  Non  NA Je respecte la confidentialité des informations concernant le Patient/Résident  Oui  Non  NA Prise en charge de la douleur Je prends en compte la douleur  Oui  Non  NA Je note toujours l’absence de douleur  Oui  Non  NA Le confort du patient / résident J’évite le bruit / la lumière la nuit  Oui  Non  NA Le respect de l’autonomie Je favorise l’autonomie des patients/résidents (privilégie le « faire faire » plutôt que « faire à la place de »  Oui  Non  NA Organisation des services La pause des personnels dans mon service est organisée à tour de rôle  Oui  Non  NA Les délais d’attente aux sonnettes sont évalués dans mon service  Oui  Non  NA Avez-vous des suggestions pour améliorer les pratiques dans votre service ? ………………

Le questionnaire individuel EPP BIENTRAITANCE Le questionnaire individuel Critères d’inclusion des agents : ensemble des agents au contact d’un patient/résident durant son séjour des services : ensemble des services de l’établissement prenant en charge des patients/résidents. Critères d’exclusion des agents : agent non au contact des patients /résidents durant tout le séjour (ex : jardinier, électriciens, services techniques….) des services : les services ne prenant pas en charge de patients/résidents

Le questionnaire individuel EPP BIENTRAITANCE Le questionnaire individuel Echantillon Le nombre de 30 « questionnaires individuels » remplis par le personnel apparaît comme le seuil minimal pour que l’échantillon soit représentatif. Plus le nombre de retour sera important, plus les données recueillies seront représentatives des pratiques de « la population étudiée ».

EPP BIENTRAITANCE Mise en œuvre Comité de pilotage Elaboration du plan de communication Suivi de l’avancement du projet  Validation des actions à mettre en œuvre Groupe de travail   Remplissage du questionnaire institutionnel Diffusion et récupération des questionnaires individuels Saisie et analyse des données Proposition du plan d’actions 30

EPP BIENTRAITANCE Calendrier Information des instances Appropriation de la méthodologie, des outils par le groupe de travail Recueil des données Saisie et analyse des données Définition des actions d’amélioration par le groupe de travail Validation du plan d’actions par le comité de pilotage Mise en œuvre et suivi du plan d’actions Mesure d’impact des actions 31

EPP BIENTRAITANCE Résultats (fin 2012) 12 établissements participant 1877 questionnaires individuels analysés Quelques différences Bientraitance abordée dans les entretien annuel d’évaluation : 65% MS / 35% S Affichage plus fréquents dans le MS : 62% MS / 38 % S Horaires de visites plus libres dans le MS : 57% 32

EPP BIENTRAITANCE Axes d’amélioration Quelques exemples Elaboration et mise en œuvre d’une charte de bientraitance Intervention institutionnalisée de la psychologue auprès des équipes Réflexion sur le projet de vie/projet de soins Mise en place d’une formation/action sur site Mise en place d’une nouvelle EPP ciblée sur les problématiques de l’établissement Modification du questionnaire de satisfaction ou de de sortie (introduction du « respect de l’intimité ou la dignité ») 33

2 outils complémentaires Préparation de l’établissement à un dispositif d’évaluation externe Cartographie des risques Évalue l’organisation et les pratiques EPP Bientraitance Évalue la maturité culturelle de l’institution et des professionnels 2 outils complémentaires