PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle RICAI 2013 Session Infections sur chambres implantables Vendredi 22 novembre 2013 PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle Dr S. Alfandari Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille www.infectio-lille.com

Déclaration de liens d’intérêts de 2010 à 2013 A titre personnel: Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi Comme dirigeant de la SPILF: Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen - MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma - BMS - Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK – Celestis –ThermoFisher – Qiagen – Sigma-Tau -

Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83 PICC: Peripherally inserted central catheter Cathéter central à insertion périphérique Insertion par voie périphérique Veine basilique (brachiale, céphalique) Extrémité distale Jonction VC-OD Pose échoguidée Contrôle position Longueur ajustable par le poseur Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

Cathéter central à insertion périphérique Matériau Silicone ou polyuréthane Mono ou bilumières Diamètre externe 1 à 2 mm Diamètres internes en proportion Ouverts ou valvés Fixation du cathéter Sutures Adhésifs stériles Dispositif sans sutures (type Statlock®, Grip-lok®, KT Fix plus®) Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

PICC: avantages Pose Utilisation Pas de CI Pas de risque de pneumothorax/hémothorax Faible risque ponction artérielle/hématome Pose rapide sous AL Utilisation Confort patient/vie quotidienne Pas de CI Troubles hémostase Sd médiastinal Séquelles chirurgie thoracique/ORL

PICC: inconvénients Retrait inopiné Faible débit Gène patient Bi lumière Bras plié Gène patient

PICC: Indications théoriques contre indications Accès vasculaire central Nutrition parentérale Chimiothérapie Antibiothérapie IV prolongée Prélèvements sanguins répétés contre indications Besoin prévisible de fistule A/V pour dialyse Etat local Lymphœdème/infection cutanée/thrombose veineuse mb sup

PICC: recommandations sociétés savantes O’Grady et al, CDC guidelines. CID 2011;52:1087-99, CDC: Utilisation possible de PICC si durée de perfusion > 6 jours Repris dans Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011 SF2H En cours de rédaction: Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC Recommandations par Consensus Formalisé

ENP 2012 – Exposition aux cathéters ≥1 cathéter central : 6,9% Diapositive: B. Coignard, InVS

Complications des PICC 2 risques principaux Infection Thrombose

PICC et infection Dispositifs disponible depuis 25 ans Mais…. Peu de données ! Peu d’études prospectives comparatives (~25) Peu d’études donnent des densités d’incidence (13) 1 étude randomisée comparée à CVP 1 étude randomisée comparée à CVC

Revue de la litérature: BLC par type de KT   Pour 100 KT Pour 1000J KT Type de cathéter Moy. 95% CI IV périphérique 0.2 0.1 – 0.3 0.6 0.3 – 1.2 Artériel 1.5 0.9 – 2.4 2.9 1.8 – 4.5 CCV court terme 3.3 3.3 – 4.0 2.3 2.0 – 2.4 Artère pulmonaire 1.9 1.1 – 2.5 5.5 3.2 – 12.4 Hémodialyse Sans manchon Avec manchon 16.2 6.3 13.5 – 18.3 4.2 – 9.2 2.8 1.1 2.3 – 2.1 0.7 – 1.6 PICC 1.2 0.5 – 2.2 0.4 0.2 – 0.7 CCV tunnelisé, manchoné 20.9 18.2 – 21.9 1.0 – 1.3 Chambre implantable 5.1 4.0 – 6.3 0.1 – 0.2 Crnich & Maki. CID 2002;34:1232-62.

Revue de la litérature: BLC par type de KT Revue 200 études prospectives: Exprimé en bactériémies/1000 J KT Chambres implantables 0.1 KT periph 0.5 PICC à domicile 1 KT arteriels 1.7 KT manchon/tunnel 1.6 Hémodialyse manchon/tunnel 1.6 PICC en hospitalisation 2.1 KT central courte durée 1.2 à 4.8 Hémodialyse courte durée 4.8 Maki et al, Mayo Clin Proc, 2006;81:1159-71,

Etudes prospectives non randomisées Certaines ne montrent pas de différences Adultes hors réanimation 622 PICC/628CVC - ILC: 2,3 vs 2,4% BLC: 2 vs 2% Hématologie 75 PICC/31 CVC - BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS Al Raiy et al, AJIC 2010:38:149-53, Worth et al, Support care cancer 2009;17-811-8,

Etudes prospectives non randomisées D’autres montrent des différences Onco et hémopathies malignes 1227 KT (dont 807 PICC) Risque Relatif BLC (PICC fixé à 1) 1,59 (CIP) – 2,78 (tunnelisé) – 8,7 (CVC) Brulés 75 PICC/31 CVC - BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS Mollee et al, J Hosp Inf 2011;78:26-30 Fearonce et al, J Burn Care Res 2010;31:31-5.

Etude randomisée: PICC/CVP Adultes nécessitant un kt ≥ 5j PICC (n= 31) vs CVP (n=29) Durée moyenne: 9,4 et 7,3j Infections: PICC = CVP Plus d’autres complications 24% vs 4,7% (p<0.01) Periard et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1281-8.

Etude randomisée: PICC/CVC PICC vs KT sous clavier 102 adultes en TPN ILC: 4/1000 J (PICC) vs 5,9/1000J (CVC): NS Plus d’autres complications Cowl et al, Clin Nut 2000;19:237-43

PICC et infection: méta-analyses Méta analyse 9 études  Forest plot of peripheral (PICC) vs centrally placed (CVC) lines for catheter‐associated infection. © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Pikwer et al, Anaesthesia 2012;67:65-71,

PICC et risque infectieux Méta analyse 23 études 12 retrospectives 10 prospectives 1 randomisée Au global PICC: risque BLC < CVC (RR = 0,62; IC95: 0,40-0,94) Mais variable selon lieu Patients ambulatoire: RR = 0,22 [0,18-0,27] Patients hospitalisés: RR= 0,73 [0,54-0,98])  Forest plot of peripheral (PICC) vs centrally placed (CVC) lines for catheter‐associated infection. © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,

PICC et risque infectieux Etudes de meilleure qualité Densité d’incidence connue: RR = 0,91 [0,46-1,79])  Forest plot of peripheral (PICC) vs centrally placed (CVC) lines for catheter‐associated infection. © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18, 20

Et en France ? 3 exemples Marseille 2006/2007 Bordeaux 2010/2011 Clermont Ferrand 2012/2013

Marseille Vidal et , J Radiol 2008;89:495-8,

Leroyer et al, Med Mal Infect 2013;43:350-5, Bordeaux Suivi prospectif 7 mois 267 PICC dont 200 suivis jusqu’à l’ablation Médiane maintien: 17 j ATB 68% - TPN 13% - chimio 9% Retrait prématuré: 68 soit 34% Obstruction: 16 Retrait accidentel: 14 Thrombose: 5 Autre problème cutané: 9 Inconnu: 4 Infection prouvée/probable: 20 (10%), dont: ILC: 0,64/1000JKT BLC: 0,86/1000JKT Leroyer et al, Med Mal Infect 2013;43:350-5,

Clermont Ferrand Suivi prospectif 6 mois 204 PICC/5116 Jours cathéters Durée moyenne 21,1 jours 194 PICC retirés/58 pour complications ILC: 0,39 /1000JKT (0,98%) BLC: 0,98 /1000JKT (2,5%) Autres 35 PICC obstrués dont 12 retraits 18 retraits involontaires Guyot et al, JNI 2013

Prévention des infections de PICC

PICC: conditions de pose et d’entretien C’est un cathéter veineux central Pose en conditions d’asepsie chirurgicale Manipulations aseptiques tubulures/robinets/connexions Pansement /8j sauf souillure/décollement Surveillance état local Surveillance taux d’infection Particularités Rincage pulsé 1/sem et après chaque injection de produit Formation spécifique nécessaire pour fixation sans suture En particulier si IDE à domicile Risque de désinsertion du cathéter Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011

PICC: Education du patient Porter des manches amples Eviter les charges lourdes au niveau du bras Douche déconseillée sauf si ‘protège plâtre de bras’ Risque de retrait inopiné

Coût Pose: IDE (USA, Lyon) Radiologue, anesthésistes… PICC LINE 55 € HT KTVC simple lumière 5.5 € HT KTVC double lumière 10 € HT CIP 65 à 85 € HT Système de fixation Ex Statlock®, 4€, changement 1x/sem, non remboursé (si pas inclus dans prestation), boîtes de 50 Diapo O Lesens,

Au total: PICC et risque infectieux Ne pas prendre les PICC pour ce qu’ils ne sont pas Des voies périphériques Des chambres implantables Risque infectieux ~ cathéter veineux central Autres éléments à mettre en balance/CVC Risques mécaniques et hémorragiques Utilisation en Cadrant les indications Sécurisant l’utilisation Evitant les dérives