HEMOPHILIE-WILLEBRAND Nouvelles approches physiopathologiques et exploratrices du phénotype hémorragique clinique chez les hémophiles sévères Rituximab et Hémophilie La N-acétyl-cystéine réduit la taille des multimères du facteur de Willebrand in vitro et in vivo Large délétion du gène du VWF dans la population hongroise atteinte de maladie de Willebrand de type 3 Modulation de la réponse immune chez l’hémophile : anti-FVIII et effet du facteur Willebrand

Phénotype hémorragique clinique chez les hémophiles sévères Le contexte L’expérience clinique montre qu’il existe des patients hémophiles ayant un même taux de FVIII ou de FIX mais présentant une expression clinique différente de la maladie Les tests habituels de coagulation ne permettent pas de distinguer ces patients et de faire une évaluation individuelle du profil hémorragique. Le test de génération de thrombine (TGT) : Est aujourd’hui accessible aux laboratoires cliniques (1) Est corrélé aux taux de FVIII circulant (2) Présente une meilleure corrélation avec le phénotype hémorragique des patients que les analyses de routine (3) A permis, en complément des dosages classiques, de montrer efficacité coagulante d’une protéine mutée (IR8) avec un domaine délété (BDD) et résistant à la protéine C activée (4) VAN GOGH WILLEBRAND 1. Hemker HC et al. – Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma. Pathophysiol Haemost Thromb 2003 ; 33 : 4-15. 2. Chantarangkul V et al. – Thrombin generation assessed as endogenous thrombin potential in patients with hyper-or hypo-coagulability. Haematologica 2003 ; 88 : 547-54. 3. Dargaud Y et al. – Evaluation of thrombin generating capacity in plasma from patients with haemophilia A and B. Thromb Haemost 2005 ; 93 : 475-80. 4. J. Russell et al. (Ann Arbor, États-Unis), ASH 2006, résumé 1604

le TGT chez les hémophiles sévères. Phénotype hémorragique clinique chez les hémophiles sévères le TGT chez les hémophiles sévères. Objectif Utiliser le TGT chez les hémophiles sévères (FVIII/FIX : C < 1 UI/dL) pour distinguer les patients ayant un phénotype hémorragique individuel modéré de ceux présentant un phénotype hémorragique sévère Patients inclus Soixante-douze hémophiles sévères adultes, sans inhibiteurs Sous traitement à la demande Classement en trois groupes selon l’expression clinique de la maladie : Phénotype hémorragique très modéré (HM, n = 22) Phénotype hémorragique intermédiaire (HI, n = 28) Phénotype hémorragique sévère (HS, n = 22) VAN GOGH WILLEBRAND TGT=test de génération de thrombine FVIII=facteur VIII FIX=facteur IX UI=unités internationales E. Santagostino et al. (Milan, Italie) ASH 2006, résumé 1000

Phénotype hémorragique clinique chez les hémophiles sévères le TGT chez les hémophiles sévères (suite) Résultats Conclusion Ces résultats suggèrent fortement que le TGT pourrait être utilisé (1) comme un indicateur du phénotype hémorragique individuel chez les patients hémophiles et (2) pour l’identification des patients nécessitant une prophylaxie précoce. HM HI HS Mutation FV Leiden 7% 5% Mutation G20210A 4% Médiane ETP* 850 nM.min 478 nM.min** 414 nM.min** VAN GOGH WILLEBRAND TGT=test de génération de thrombine (*) ETP = aire sous la courbe de génération de thrombine (critère principal). La génération de thrombine a été mesurée dans du plasma riche en plaquettes, après une période de 5 jours sans injection de FVIII/FIX, dans les conditions analytiques selon V. Chantarangkul et al. (**) p<0.05 E. Santagostino et al. (Milan, Italie) ASH 2006, résumé 1000

Phénotype hémorragique clinique chez les hémophiles sévères L’étude des plaquettes-COAT* Descriptif Afin de vérifier la relation entre le phénotype hémorragique des hémophiles sévères et le pourcentage des plaquettes-COAT circulantes, 23 hémophiles sévères et 12 sujets contrôle ont été inclus. Résultats Conclusion Le pourcentage des plaquettes-COAT était significativement plus élevé (37,6 ± 12 %) chez les sujets ayant moins d’épisodes hémorragiques (p = 0,012). VAN GOGH WILLEBRAND Groupe contrôle Patients avec plusieurs épisodes hémorragiques** Patients avec moins d’épisodes hémorragiques*** Expression des plaquettes-COAT 30.2 ±9.5 22.3 ±11.2 37.6 ±12 p=0.012 (*) Plaquettes-COAT= population de plaquettes avec une importante activité procoagulante (**) 14 ± 4,9 antécédents d’épisodes hémorragiques dans les 6 derniers mois (n=6) (***) 1.6 ± 1.3 antécédents d’épisodes hémorragiques dans les 6 derniers mois K. Saxena et al. (Oklahoma City, États-Unis) ASQH 2006, résumé 1018

Phénotype hémorragique clinique chez les hémophiles sévères Variabilité interindividuelle des réponses au traitement Descriptif Afin de comparer le test de génération de thrombine (TGT) et la thromboélastographie (ROTEM®) pour la surveillance de l’efficacité des concentrés de FVIII, 12 patients hémophiles sévères ont été inclus. Résultats Corrélation pauvre entre les résultats du TGT et du ROTEM® , suggérant que les deux tests explorent des aspects différents de l’hémostase Existence au TGT d’une forte variabilité des réponses à l’injection de FVIII 50 UI/kg Conclusion Importance des tests globaux qui permettent d’obtenir des informations complémentaires par rapport aux dosages de FVIII/FIX, puis que les sujets ayant le même taux de FVIII:C 24-48 et 72 heures après l’injection peuvent avoir une capacité coagulante différente. VAN GOGH WILLEBRAND P. Collins et al. (Cardiff, Grande-Bretagne) ASH 2006, résumé 1620

2) Rituximab & Hémophilie Rituximab® et hémophilie acquise : étude des épitopes des inhibiteurs Descriptif Afin d’étudier des épitopes des AC dans l’hémophilie acquise , 5 patients de plus de 65 ans avec un titre d’AC anti-FVIII entre 9 et 156 UB ont été traités par le rituximab (4 x375 mg/m2/sem, 1 sem/2) + corticoïdes (1-1,5 mg/kg) Résultats Conclusion Etudier la valeur prédictive ou non du succès thérapeutique de la localisation épitopique chez un plus grand nombre de patient. VAN GOGH WILLEBRAND A 13 sem Sur 24 mois de suivi 100% de rémission Patients Epitopes 1 rechute après 19 mois Domaine A1-A2 Autres Domaine C2 AC=anticorps UB=unités Bethesda M. Krause et al. (Francfort, Allemagne) ASH 2006, résumé 1044

2) Rituximab & Hémophilie Rituximab® chez des enfants hémophiles avec inhibiteur Descriptif Etude de l’efficacité, chez 5 patients hémophile (dont 1 hémophile B), du rituximab* après échec d’une tolérance immune et conformément aux recommandations britanniques Résultats Disparition de l’inhibiteur entre 4 et 10 mois chez 3 enfants Réponse partielle chez le quatrième enfant (titre à 1,4 UB à 6 mois) Aucune réponse chez le patient hémophile B. Les effets secondaires habituels ont été notés chez tous les patients dès la première perfusion, sauf chez le patient hémophile B qui a eu des effets secondaires de grade 3 après chaque perfusion. Chez ce patient, il n’a pas été constaté de déplétion transitoire en lymphocytes B comme chez les autres patients. Il n’a été observé ni complication infectieuse, ni perte des anticorps post-vaccinaux hépatite B, ni diminution des immunoglobulines G. WILLEBRAND N. Cooper et al. (Londres, Royaume-Uni) ASH 2006, résumé 1031) * 375 mg/m2/semaine, 4 semaines successives

3) N-acétyl cystéine et facteur de Willebrand La N-acétyl-cystéine réduit la taille des multimères du facteur de Willebrand in vitro et in vivo Descriptif La N-acétyl-cystéine (NAC) est utilisée dans le traitement des BPCO pour son activité mucolytique sur la mucine, protéine présentant des homologies de séquences avec celles du facteur de Willebrand (VWF). Les auteurs ont étudié l’influence de la NAC sur les multimères du VWF in vitro et in vivo. Résultats In vitro, la NAC incubée en présence de VWF entraîne une réduction de la taille des multimères de VWF anormalement larges (ULVWF), avec une cinétique dose et temps dépendante In vivo chez la souris, l’injection d’une seule dose de 500 mg/kg de NAC réduit significativement la taille des multimères de VWF après 4 heures Conclusion Les auteurs concluent que la N-acétyl-cystéine (NAC) pourrait être utilisée dans le traitement des patients souffrant du purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), caractérisé par un défaut de clivage des ULVWF. WILLEBRAND J. Chen et al. (Seattle, États-Unis) ASH 2006, résumé 420) BPCO=bronchopneumopathies chroniques obstructives

et délétion du gène du VWF 4) Willebrand de type 3 et délétion du gène du VWF Large délétion du gène du VWF dans la population hongroise atteinte de maladie de Willebrand de type 3 Descriptif La prévalence de la maladie de Willebrand de type 3 est superposable en Hongrie (2,6/106 habitants) à celle des pays scandinaves (2,4-3/106) comparée à celle des autres pays européens (0,11-0,55 /106). Les auteurs ont séquencé les 52 exons du gène du facteur Willebrand (VWF) chez tous les patients atteints de maladie de Willebrand de type 3. Vingt quatre patients de 23 familles ont été étudiés, avec une notion de consanguinité chez un seul d’entre eux. Résultats Large délétion de 35 kb intéressant les exons 1 à 3 a été identifiée dans 19 % des cas, non retrouvés en Russie, Allemagne ou Pologne. Aucun inhibiteur retrouvé dans ces types 3. La mutation la plus fréquente dans les types 3 [2435 delC de l’exon 18] retrouvée dans 12 % des cas. Conclusions La prépondérance (31 %) de ces deux anomalies génétiques permet désormais une recherche aisée de l’anomalie génétique. WILLEBRAND A. Mohl et al. (Budapest, Hongrie) ASH 2006, résumé 1013) BPCO=bronchopneumopathies chroniques obstructives

et effet du facteur Willebrand 5) Anti-FVIII et effet du facteur Willebrand Modulation de la réponse immune chez l’hémophile : anti-FVIII et effet du facteur Willebrand (VWF) Descriptif L’administration de FVIII aux patients hémophiles A entraîne, dans 25 % des cas, l’apparition d’anticorps anti-FVIII inhibiteurs neutralisant l’activité pro-coagulante du FVIII. Physiologiquement, le VWF stabilise et régule l’activité et la demi-vie du FVIII dans la circulation. Partant du fait que, chez les patients hémophiles A, le VWF régulerait l’antigénicité du FVIII, les auteurs ont étudié l’endocytose du FVIII sur des cellules dendritiques (CDs) immatures dérivant de monocytes humains. Résultats In vitro, le VWF réduit significativement l’endocytose du FVIII et sa présentation aux lymphocytes T par les CDs. Conclusions Les auteurs concluent que, in vitro, le VWF pourrait réguler de façon dose-dépendante l’immunogénicité du FVIII, d’une part, en régulant son endocytose par les cellules dendritiques et, d’autre part, en réduisant la présentation aux lymphocytes T. WILLEBRAND Y. Repesse et al. (Caen, France) ASH 2006, résumé 761