Dépistage du cancer du sein FORBACH 22 octobre 2005 Dr F. Deshayes- AMODEMACES

Test de dépistage : définition Examen pratiqué sur un groupe défini de personnes en vue d’identifier un stade précoce, un stade préliminaire, voire un facteur de risque, décelables avant le déclenchement d’une maladie Le dépistage classe la population en deux groupes selon la présence ou non du « marqueur » Le test de dépistage n’est pas un test diagnostic Donc par conséquent le dépistage ne s’adresse pas aux femmes présentant un signe clinique évocateur d’un cancer du sein

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du Sein La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique Cancer féminin le plus fréquent : 35,7% des nouveaux cas de cancers chez la femme. 42000 nouveaux cas estimés en 2000 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme : 11 637 décès en 2000 et mortalité prématurée importante (4354 avant 65 ans)

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du Sein 2. La maladie est décelable pendant un phase de latence ou au début de la phase clinique Le cancer du sein est d’évolution lente. Des tumeurs non palpables sont décelables à la mammographie, au stade de Cancer in situ ou de Cancer invasif de < 1cm

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du Sein 3. L’histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique Période de 6 à 10 ans entre l’apparition de la 1ère cellule cancéreuse à la constitution d’une tumeur de 2 cm La détection précoce est associée aux cas les plus favorable en terme de pronostic Taux de survie 80% à 5 ans Le taux de survie est amélioré à 90% en cas de cancer in situ ou cancer de petite taille sans envahissement ggl

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du Sein 4. Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles et le traitement est d’efficacité démontrée Clichés supplémentaires, cytoponction, biopsie, IRM Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du Sein 5. Un examen de dépistage efficace existe et il est acceptable par la population La mammographie de dépistage a Sensibilité de 85 à 95% Examen reproductible, simple, fiable Examen bien accepté par les femmes Se = VP /VP + FN La Se est bonne pour la mammo, donc elle laisse passer peu de FN c’est aussi la probabilité que le test soit positif chez une femme porteuse de la maladie (87% de Se dans étude MWS à 12 mois de la mammo) Sp = VN / VN + FP c’est la probabilité que le test soit négatif chez une femme non malade (96% de spe pour femmes suivies à 12 mois dans étude MWS)

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du Sein 6. Le choix de la population à dépister est établi selon des critères définis AGE et INCIDENCE Incidence croît avec l’âge, faible avant 35 ans 76% des tumeurs observées après 50 ans Femmes de 50 à 74 ans

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du Sein 7. Le coût de la recherche des cas n’est pas disproportionné par rapport au coût global de soins médicaux En France, le coût par année de vie supplémentaire gagnée est estimé entre 10 000 et 20 000 € Faiblesse des études de coût efficacité comme toujours en France. L’ Alsace est une des rares régions à avoir procédé à une évaluation économique du dépistage.

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du Sein 8. La recherche des cas est continue Mise en place d’un programme national organisé selon un cahier des charges

Facteurs de Risque du Cancer du Sein Risque de survenue du KS x par 4 Âge : 67% des nouveaux cas entre 45 et 74 ans Prédisposition génétique identifiée (gène BRCA 1 ou BRCA 2) Antécédents personnels de KS Antécédents familiaux de KS : survenue avant la ménopause chez une parente au 1er degré Présence de mastopathie hyperplasique avec atypies

Facteurs de Risque du Cancer du Sein risque de survenue x 1 à 2 Risques liés à la vie génitale Age aux 1ères règles < 12 ans Age à la ménopause > 55 ans Age à la 1ère grossesse menée à terme > 30 ans Nulliparité Risques liés à l’alimentation Rôle des graisses (ds la genèse du KS) alcool

Facteurs de Risque du Cancer du Sein FR.discutés Contraceptifs oraux : pas d’élévation du risque sauf si prise de longue durée, chez la femme jeune et avant la 1ère grossesse. L’augmentation du risque disparaît 10 ans après l’arrêt T.H.S. : disparition du risque 5 ans après l’arrêt du traitement. Recommandations de l’AFSSAPS (oestrogènes seuls : 2 cas supplémentaires pour 1000 femmes et 5 ans d’utilisation, et 5 cas pour 10 ans d’utilisation- oestroprogestatifs : 6 cas et 19 cas de plus si pdt 10 ans)

Stratégies de dépistage selon le risque Risque moyen = population générale pour laquelle un dépistage systématique est appliqué selon recommandations de l’ANAES Risque élevé = population exclue du DO, stratégie de surveillance renforcée

Risque élevé 1. risque génétique Femme à risque génétique (expertise collective Inserm/FLNCC mise à jour 2004) Au moins 3 KS chez parent 1er ou 2ème degré Ou 2 cas de KS chez parent 1er degré si apparu à âge précoce, si K bilatéral, si K multifocal, ou si plusieurs cancers chez la même personne (sein et ovaire) Mutation de BRCA identifiée dans la famille Âte précoce = 40 ans La consultation d’oncogénétique doit être faite pour faire la recherche de gènes de prédisposition La présence des gènes BRCA1/2 donne un risque d’apparition du cancer chez la femme de 85%

Risque élevé génétique Dépistage individuel Examen clinique annuel Mammographie bilatérale avec 2 incidences par sein, avec 2 lectures systématiques (+ écho si nécessaire) À partir de 30 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer du sein familial le plus précoce IRM a Se bien meilleure dans la surveillance de ces femmes à risque, donc on recommande de plus en plus la pratique de cet examen selon la publication des études sur la qualité de l’IRM

Risque élevé 2. Risque personnel histologique Femmes pour lesquelles une biopsie a montré la présence d’une néoplasie lobulaire ou d’une hyperplasie épithéliale atypique Stratégie de dépistage : mammographie bilatérale annuelle à partir de la date de la biopsie avec 2 incidences par sein minimum (+ écho si nécessaire) R

Les autres exclusions du DO Surveillance d’une image mammographique ou échographique anormale Antécédents personnels de cancer du sein

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein 15 ans pour passer de l’expérimentation à la généralisation : 1989-2004 1989 : 10 programmes pilotes reposant sur des recommandations européennes Programme de la DGS en 1994 inclut 22 départements Rapport ANAES 1999 : le dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale Cahier des charges national (JO 3 oct. 2001) Tous les départements couverts fin 2004

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein Recommandations ANAES 1999 fondées sur l’analyse critique de 7 essais contrôlés randomisés 9 méta analyses 9 autres études (cohorte, cas témoin, comparatifs non randomisés)

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein 26 à 34 % de réduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans RECOMMANDATIONS ANAES Dépistage systématique 50-69 ans avec extension possible jusque 74 ans Par mammographie répétée tous les 2 ans Réalisée avec deux incidences par sein La conclusion des métaanalyses et des essais randomisés montre qu’il est possible d’observer une réduction de ….

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein Chez les femmes de 40 à 49 ans (rapport ANAES 1999 réactualisé en 2004) Faible niveau de preuve des études publiées, Bénéfice en terme de mortalité spécifique non prouvé, Effets délétères du DO avec augmentation des faux + et faux -, des sur diagnostics et sur traitements CONCLUSION : pas d’extension tant que l’efficacité et la rentabilité du DO chez les femmes de 50 à 74 ans n’ait été prouvées

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein…..à la française rentre dans un cadre réglementaire s’inscrit dans un dispositif décentralisé partenaires institutionnels variés : Etat (DGS, INCa, DRASS), Assurance maladie (RG et tous les autres), relais associatifs locaux, collectivités territoriales exige à tous les niveaux une assurance qualité (formation, volume minimal d’activité, matériovigilance, 2ème lecture, évaluation) assure équité et accessibilité propose plus qu’une mammographie avec 4 clichés utilise des critères d’évaluation conformes aux standards européens et ajoute des indicateurs propres au système français Cahier des charges offre libérale prédominante en équipement de radiologie Pour toutes les femmes et gratuité assurée Examen clinique, écho possible dans le même temps, et BDI en cas d’anomalie

Déroulement du dépistage organisé Mammographie + examen clinique 1ère lecture = normal ou bénin 1ère lecture = positive Bilan immédiat 2ième lecture Détection d’une anomalie Normal ou bénin Bilan positif Bilan négatif Bilan différé Résultat au médecin et à la femme Entrée dans une procédure de surveillance ou de traitement Bilan normal ou bénin Bilan positif

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein : les points clés Organisation, logistique au niveau départemental : Structure de gestion régime loi 1901 –1908 Évaluation nationale par l’InVS Contrôle qualité national par l’AFSSAPS et organismes de contrôle agrées Assurance qualité par formation spécifique avec FORCOMED 2ème lecture centralisée par radiologues formés Atteinte de l’objectif dépend de l’impact du programme

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein : place du généraliste Invitation Participation Information Résultats Suivi des dépistages positifs Au moins accompagner l’invitation envoyée par la SG d’explications si la patiente en demande et la convaincre d’y répondre, par le test ou par RP sinon Au plus, faciliter l’adhésion en faisant prescription directe (vérif par module d’éligibilité, radio, ou SG) De plus en plus , faire entrer la démarche de dépistage dans la consultation médicale, y penser en même temps que le dépistage CCR…participer soi même au DO plutôt que le DI Information systématique des résultats des patientes par la SG, que le résultat soit + ou -. Rôle parfois difficile en cas de dépistage positif d’informer la patiente du diagnostic de tumeur. Synthèse de l’activité annuelle N-1 à tous les MG et gynécos. Comment améliorer encore les relations entre MG et SG ? Demande régulière de la SG au MG de la patiente du suivi du test positif. Le MG est l’interlocuteur « obligé » du passage entre phase de dépistage et « phase de soins » Inciter, convaincre, expliquer

Conclusion Objectif à atteindre Risques du dépistage Avantages du DO Réduire la mortalité par cancer du sein Par un Taux de Participation de 70% Risques du dépistage trop de faux – trop de faux + Avantages du DO Assurance qualité actuelle ne justifie plus la dualité DO/DI Seul le DO peut être évalué La L2 dépiste 10% de cancers en plus Les risques du dépistage : Liés à la VPP de la mammo pas très bonne entre 5 et 10%. Par la formation des radiologues, par l’utilisation de plus en plus fine des ACR, on améliore la VPP des ACR 4 et 5 et on diminue la VPP des ACR 3 Trop de FN : avec risque de rassurer à tort. Et apparition des CI et ensuite une image irrécupérable des effets négatifs du dépistage Trop de FP : anxiogène pour la femme, trop de mises en surveillance pour des images bénignes, Risque d’avance au diagnostic avec un temps de vie avec le cancer plus long et pour certaine tumeurs pas obligatoirement un meilleur pronostic Risque de surdiagnostic pour des tumeurs très petites ou d’évolution très lente qui n’auraient pas eu le temps d’évoluer de façon péjorative avant l’apparition d’une autre pathologie ou du décès, surdiagnostic entraîne aussi plus de traitements et plus d’effets secondaires du ttt Pour le débat DO/DI, trop de praticiens, trop de femmes ont une idée encore trop négative du DO avec l’effet d’un dépistage de moindre qualité parce qu’il est de masse, parce qu’il est gratuit, Sur la qualité du DI, le jugement est encore très subjectif dans la mesure où il n’est pas évalué comme le DO. Et il faut rappeler que la mise en place du DO dans les « anciens » départements a « dopé »le DI, et les pratiques imposées aux radiologues pour pratiquer le DO ont retenti sur le DI, et la qualité des mammographies s’en est trouvée largement améliorée.

Encore quelques chiffres…..

Indicateurs d’efficacité du dépistage du cancer du sein Valeurs de référence Moselle 2004 Taux de participation 70% 21,5% VPP biopsie chir. >=50 à 65% 76,3% Taux de cancers >= 3 à 5 ‰ 7,01 ‰ % cancers in situ 10 à 20% 20% % cancers invasifs <=1cm >= 20 à 25% 29,4% % cancers invasifs N- >=70 à 75% 78%

La deuxième lecture Lorraine 2004 Moselle 2003 Moselle 2004 Nombre de mammographies 40167 12489 14158 Nombre de K dépistés par L1 311 80 91 Nombre de K dépistés par L2 35 (11,25%) 8 (9%) 9