du remplissage vasculaire Evaluation du remplissage vasculaire Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique – Hôpitaux de Paris

l’expansion volémique ? Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë 3 options thérapeutiques vasopresseur expansion volémique inotrope positif réponse à l’expansion volémique ?

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Expansion volémique ↗ précharge cardiaque ↗ débit cardiaque

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique Quand on administre une expansion volémique, c’est pour augmenter le débit cardiaque a' b' a' b' Mais tous les patients ne sont pas "répondeurs" à l’expansion volémique A B A B Précharge ventriculaire EV EV

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept b' a' b' A B A B EV EV

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept b' a' b' A B A B EV EV

Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 3 4 5 6

→ Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' possibles effets délétères  œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA a' b'  œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire a' → quelles preuves cliniques? A B A B Précharge ventriculaire

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Cohort study 3,147 pts with sepsis

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept 778 septic shock pts from the VAAST study

→ Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' possibles effets délétères  œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA a' b'  œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire a' → Comment prédire la réponse à l’expansion volémique ? A B A B Précharge ventriculaire

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' a' b' a' A B A B Précharge cardiaque PVC

? → Prédiction de la réponse à l'expansion volémique PVC 150 volume challenges in 90 patients Response of cardiac output to 500mL saline → Un niveau donné de PVC ne permet pas de prédire la réponse à l'expansion volémique ?

Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique

PAPO CVP GEDV LVEDA FTc

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique fonction ventriculaire normale a' b' fonction ventriculaire réduite a b PVC Précharge cardiaque

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique fonction ventriculaire normale a' b' fonction ventriculaire réduite a b Précharge cardiaque

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Stroke volume septic shock, 1st day ARDS 5 episodes of hypotension 300mL 300mL 300mL 300mL + 300mL 300mL 300mL 300mL 1 500 mL fluid overload

?  Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Quelle estimation du volume déjection systolique A B

Variabilité respiratoire pression artérielle pulsée 50 70 90 110 mmHg PPmax PPmin Δ PP = 32 % ΔPP = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2

Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique

Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque

Variabilité respiratoire limites PPmax mmHg 110 PPmin 90 70 50

Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée

Variabilité respiratoire limites PPmin PPmax PPmax PPmin

Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible

Variabilité respiratoire limites 39 septic shock patients 19 ARDS and 20 non ARDS patients 100 Crs ≥ 40 cmH2O/mL Crs = 30-40 cmH2O/mL Crs < 30 cmH2O/mL 80 60 Sensitivity 40 20 20 40 60 80 100 100-Specificity

Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque 3 situations fréquentes en réanimation activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible

Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA

réponse à l'expansion volémique Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV ?

→ Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif → Le LJP agit comme un « self fluid challenge »

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR followed by fluid infusion

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR test

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif ABF PLR Volume expansion

* Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif % Changements de débit aortique induits par le LJP 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 80 60 * 40 Seuil 10% Se = 97 % Sp = 94 % 20 -20 NR R -40

Prédire la réponse à l’expansion volémique test de lever de jambes passif Eso Doppler PiCCO Eso Doppler echo PiCCO echo echo and arterial flow Flotrac/vigileo echo

réponse à l'expansion volémique Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV test de LJP test de LJP

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif 34 patients with cardiac arrhythmias or SB PLR-induced changes in pulse contour-derived CO 100 90 80 70 60 50 40 30 Seuil 10% Se = 95% Sp = 97% 20 10 -10 nonresponders responders

→ → * Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif → Le test de LJP nécessite une mesure directe du débit cardiaque → Si la pression artérielle seule est utilisée: faux-négatifs PLR-induced changes in arterial PP 80 60 40 * 20 -20 NR R -40

réponse à l'expansion volémique Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV… test de LJP test de LJP ? ?

Prédire la réponse à l’expansion volémique test d’occlusion télé-expiratoire retour veineux systémique

Test d’occlusion télé-expiratoire Airway pressure (cm H2O) 40 10 sec 15-sec EEO cyclic ↘ in cardiac preload ↗ in cardiac preload = test for fluid responsiveness

Test d’occlusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device

Test d’occlusion télé-expiratoire

Test d’occlusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device Effects of end-expiratory pause on cardiac index 50 40 30 20 increase  5% Se = 91% Sp = 100 % 10 -10

  Test d’occlusion télé-expiratoire limites patients non ventilés 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device  patients non ventilés  patients avec des efforts inspiratoires trop importants

Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA 5 Les tests de lever de jambes passif et d’occlusion télé-expiratoire sont des alternatives valables pour prédire la réponse à l’EV

? Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV, SVV… test de LJP + + test de LJP test d’OTE test d’OTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

+15% 6% false + 22% false - non responders responders 228 pts receiving volume expansion 145 patients with increase of NE -20 20 40 60 80 100 non responders responders changes in CI (%) -20 20 40 60 80 100 non responders responders changes in PP (%) 6% false + +15% 22% false -

? Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV, SVV… test de LJP + + test de LJP test d’OTE test d’OTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA 5 Les tests de lever de jambes passif et d’occlusion télé-expiratoire sont des alternatives valables pour prédire la réponse à l’EV 6 Une appréciation précise des effets de l’expansion volémique repose sur une mesure directe du débit cardiaque