Observance et réponse virologique durable Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier

Déclaration lien d’Intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt

Pourquoi parler encore de l’observance ? Expérience de la consultation d’éducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

Non observance du traitement ARV Problème moins prévalent qu’autrefois Maintenir la vigilance Préparation en amont (annonce, initiation) chaque fois que possible

Non observance du traitement ARV Phénomène évolutif = prise en charge globale parcours de vie autres problèmes de santé changements de dosages troubles cognitifs durabilité ? notamment chez les sujets qui débutent la prise en charge à vingt ans tenir jusqu’à une solution technique (cure ou traitement administrable de façon espacée) Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ?

Les patients « difficiles » Traitement impossible à prendre Refus de soin Causes multiples et intriquées: adolescence difficultés psychologiques ou sociales secret vis-à-vis de la maladie et du mode de contamination refus d’accepter la maladie ou l’orientation sexuelle désir de mort Accompagnement bienveillant, rester disponible Attendre le déclic: prise en charge des addictions révélation du secret

Les perdus de vue Le problème de la rétention dans le soin n’est pas évoqué d’emblée par l’équipe Deux exemples: le magicien qui faisait disparaître les ordonnances en sortant de la consultation, qu’est-il devenu ? Mme X, il a fallu aller la chercher Absence de procédure spécifique dans le service

Quelques données épidémiologiques sur l’observance des ARV

L’observance est difficilement prévisible Phénomène dynamique Initialement, plus liée aux symptômes perçus qu’à des caractéristiques démographiques ou psycho-sociales (Spire B, Soc Sci Med 2002; 54: 1481) Facteurs modifiables associés à la non observance (Essai SMART; O’Connor J Infect Dis 2013; 208: 40) : nombre de comprimés nombre de prises IP/r Les traitements en 1 comprimé par jour sont associés à une meilleure observance; ils préviennent l’inobservance partielle (Données Medicaid; Cohen BMJ Open 2013; 3: e0030328)

Observance au long cours L’expérience de la Royal Free Clinic (London, UK) 2060 patients, traitement débuté avant 2008 Observance mesurée par les réapprovisionnements à la pharmacie Incidence observance < 95%: 12/100 personnes-années en moyenne  au cours du temps 1/100 PA en 2007-2008 Cambiano et al., AIDS 2010; 24: 1153

L’observance est cruciale en début de traitement Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale Il est nécessaire: de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265) et les doses prescrites Les difficultés d’observance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO-COPILOTE; Villes V, Antivir Ther 2007; 12: 1067)

Le niveau d’observance requis pour maintenir la réponse initiale est moins élevé Essai Stratall, Cameroun, 2006-2010 1ère ligne à base d’INNTI Observance mesurée par questionnaires face à face Observance < 80% associée à échec virologique avant M6 mais pas au-delà Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours sont associées à l’échec Données comparables à celles observées au Nord (APROCO-COPILOTE) Méresse Antivir Ther 2013; 18: 29

Les traitements actuels pardonnent la non observance 2012, Vérone, Italie 89 sujets contaminés par usage de drogues injectées 77 ne prennent que 20-25j de traitement/mois 4 ne prennent que 10-15j de traitement/mois 8 réduisent systématiquement la dose de tous les médicaments counselling inefficace 77 ont une charge virale < 50 copies/ml Vento JAIDS 2013; 62: e103

Sous INNTI, c’est la durée d’interruption qui est associée à l’échec virologique (Parienti Plos One; 2008 7: e2783)

Tandis que sous IP/r c’est la proportion du traitement effectivement prise (Parienti Clin Infect Dis 2010; 50: 1192)

Une observance partielle est cause de blips Essais Abbott (Lopinavir/r) Conséquences des blips ?? Probablement différentes selon la barrière génétique du traitement Podsadecki J Infect Dis 2007; 196: 1773

Une observance partielle est cause de réplication résiduelle Amsterdam; 40 patients; traitement efficace depuis en moyenne 4 ans Observance mesurée par piluliers électroniques Réplication résiduelle = ARN intracellulaire Tous les patients gardaient une charge virale indétectable Pasternak J Infect Dis 2012; 206: 1443

Les interruptions de traitement sont fréquentes Données ART-CC 2002-2009 (21801 patients; Europe et Amérique du Nord) Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH ART-CC AIDS 2013; 27:803

Pistes de discussion Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ? La charge virale est-elle le meilleur marqueur de l’observance ? Quel impact du passage aux génériques ? Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?