SOINS INFIRMIERS AUX GREFFÉS

Introduction Le bilan pré-transplantation (BPT), jusqu’à l’inscription sur les listes de l’ ABM. Appel à la greffe, accueil dans le service jusqu’au départ au bloc. Retour de bloc… surveillance. Education thérapeutique. Devenir, suivi (bilans,consultations…)

INTRODUCTION Rein : premier organe couramment transplanté Difficultés de la greffe rénale liées à 3 facteurs : . Receveur ( complications IRC…) . Rein transplanté ( état de santé du donneur mal connu) . Traitements (corticoïdes et immunosuppresseurs)

BILAN PRE TRANSPLANTATION Dépister les pathologies susceptibles de : S’aggraver avec le ttt immunosuppresseur Compliquer l’anesthésie Compliquer l’acte chirurgical

BILAN PRE-TRANSPLANTATION Le BPT comprend : un bilan biologique (général, sérologies…) un bilan immunologique ( groupage sang, HLA…)

Anticorps anti-HLA : Fabriqués contre des antigènes HLA différents des siens. Produits dans les suites d’une transfusion sanguine, d’une transplantation ou d’une grossesse. Groupage HLA : les Ag HLA représentent la carte d’identité génétique de l’individu. Ils correspondent aux Ag d’histocompatibilité

APPEL A LA GREFFE Annonce de prélèvement par l’ABM Envoi de noms de patients par la coordination Choix par le néphrologue (en fonction du dossier) Appel du ou des patient(s)

DANS LE SERVICE BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE Sanguin iono, nfp, bilan coag, Groupage ACI, autres (tps de coag, bilan lipidique, β HCG) crossmatch…

Définition du crossmatch : Test qui cherche à mettre en évidence l’existence d’anticorps anti HLA chez le receveur, dirigés contre les antigènes HLA présents sur les lymphocytes du donneur. Les lymphocytes extraits des ganglions et de la rate sont mis en présence du sérum du receveur.

DANS LE SERVICE - Radio pulmonaire Suite du bilan si crossmatch négatif TS Prélèvements nez gorge Pesée- poids de base Constantes ECG Préparation du bilan per op

DANS LE SERVICE AVANT LE BLOC : - Douche bétadinée - Tonte - Patient vu par le néphrologue… - Patient vu par l’anesthésiste… - Prémédication

DÉPART AU BLOC Le patient part avec : dossier + étiquettes Résultats sanguins pré op Radio pulm, ECG Fiche de bloc avec pré-traitement PCA morphine Tubes du bilan per op

PENDANT LE BLOC Préparation de la chambre : - Scope - Vérifier O2 et aspiration - 1L de SG5% purgé - (Installation du système à PVC) - Set de narcan - 2 pousse-seringue - 2 cantines - Préparer les surveillances sur OPIUM

PENDANT LE BLOC Préparation du bilan post op : - Iono, NFP, bilan de coag - Bon de radio pulmonaire (VVC)

O2 PCA Kt périphérique

RETOUR DE BLOC Installation du patient : O2 si besoin - VVC : SG5% (noter et jeter quantités restantes du BO) PSE (PVC) Vérifier reflux, pansement Scope PCA

RETOUR DE BLOC Pansement : (fosse iliaque), agrafes surveiller propreté, renforcer si besoin Redon: quantité, aspect SAD : quantité, couleur, aspect jeter, repartir de zéro

RETOUR DE BLOC Prélever bilan post-op Faire radio pulm (si non faite au bloc)

SURVEILLANCE Générale : - Conscience - Constantes - Douleur Toutes les ½ heures pendant 2h, puis toutes les heures pendant 4h… à espacer ou rapprocher suivant l’état du patient. Générale : - Conscience - Constantes - Douleur - Pansement (évolution) - Redon - Reprise du transit

SURVEILLANCE Spécifique : Équilibre hydrique : diurèse bilan entrées sorties protocole diurétique (PVC) surveillance oedèmes Surveillance FAV

RISQUE DE DOULEUR PCA Morphine: (enlevée à J2-J3) Lié à l’intervention PCA Morphine: (enlevée à J2-J3) Surveillance efficacité Surveillance effets secondaires Protocole antalgique

RISQUE HEMORRAGIQUE Surveillance clinique: Pansement NFP Lié à l’intervention Surveillance clinique: Pansement Redon ( mobi J2 puis ablation J3) Hématurie (surtout post op immédiat) Pouls, TA NFP Surveillance paraclinique: écho abdo +/- doppler à J0-J1

RISQUE INFECTIEUX VVC: manip, pst (4 jrs, stérile), ablation vers J12. Lié à toutes les portes d’entrée Lié à l’immunosuppression VVC: manip, pst (4 jrs, stérile), ablation vers J12. Cicatrice: pst à J2 puis ts les 2 jours ablation ½ agrafes J10, reste à J12 (sf diabétique) surveillance et prélèvements d’écoulement KT: enlever dès que possible Soins de SAD

RISQUE INFECTIEUX Dépistage : Ttt médicamenteux préventif surveillance + prélèvement écoulements observation signes inflammatoires température CRP autres signes cliniques Ttt médicamenteux préventif Urinaire (atb Rocéphine®) Pulm (atb Bactrim®) Digestif (antifungique Fungizone®) Antiviral (Cymévan® puis Rovalcyte®)

REPRISE D’ALIMENTATION À la reprise du transit (variable selon patient) Progressive Prise en charge par la diététicienne

RISQUE D’ANURIE Capacité à éliminer Lié à la NTA Lié à un déséquilibre hydrique Lié à un obstacle Capacité à éliminer Calcul entrées-sorties (au bloc et dans le service) Surveiller : diurèse, (PVC), TA… Équilibre : protocole lasilix, albumine, SSI

PROTOCOLE DIURETIQUE LASILIX 1° si Δ = 0 : 250 mg / 4 heures (si poids >50 kgs) sinon 250 mg / 6 heures 2° 250 mg / 6 heures si Δ < 50 cc / heure soit 300 cc / 6 heures 3° 125 mg / 6 heures si 50 < Δ <100 cc / heure soit < 600 cc / 6 heures 4° 80 mg / 6 heures si 100 < Δ < 150 cc / heure soit < 900 cc / 6 heures 5° sinon, 40 mg x 2 sauf indication contraire 125 mg de lasilix : le faire en IVD 250 mg de lasilix : le faire au PSE en 30 mn vitesse 50

RISQUE D’ANURIE Capacité à épurer : Dépistage : créatinine, urée potassium

RISQUE DE PROBLEME VASCULAIRE Thrombose : liée à une hypotension… liée à une hypovolémie… - Problème ‘’circulatoire’’ : lié à l’intervention lié au greffon et son arbre vasculaire - DEPISTAGE : → Souffrance du greffon → Echo doppler - TRAITEMENT → héparine → reprise au bloc

RISQUE DE REJET Prévention : Lié au principe même de la greffe « un rein greffé, sans aucun traitement, se détruit en 15 jours » Prévention : Traitement immunosuppresseur Induction : SAL Entretien : ciclosporine (Néoral ®), tacrolimus (Prograf ®) sirolimus (Rapamune ® ) corticoïdes (Solupred ®), antimétabolites(Cellcept ®)

RISQUE DE REJET Dépistage : Traitement : Signes variables :  t°,  créat,  diurèse  poids, oedèmes, Diagnostic par PBR Traitement : Bolus de fortes doses de corticoïdes Plasmaphérèse

REPRISE D’AUTONOMIE J1 : toilette complète au lit 1er lever, pesée Boisson J2 : aide à la toilette au lit ablation : scope, KT+PCA élargissement alim : yaourt compote… diminution apports par perfusion J3 : toilette au lavabo + aide mobilisation redon

REPRISE D’AUTONOMIE J4 : déplacement seul dans la chambre boisson libre et alim normale ablation : redon, SAD J5-6 : VVC rincée (SAL la nuit) J10-12 : ablation VVC

GREFFE DONNEUR VIVANT Prélèvement sur personne vivante, apparentée ou non (cf loi) Date d’intervention fixée Temps d’ischémie plus court Efficacité souvent rapide du greffon Temps d’hospitalisation plus court Meilleure espérance de survie

Le cercle des donneurs vivants est étendu : la règle est que le donneur peut être le père ou la mère, et par dérogation avec comité d’experts, le conjoint, les grands-parents, les frères ou sœur, fils ou fille, oncle et tante, cousins germains ou cousines germaines, le conjoint du père ou de la mère, et toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveur.

GREFFE REIN PANCRÉAS Greffe moins fréquente Pour patients diabétiques et insuffisants rénaux Durée intervention plus longue (5-6 heures) Retour post op en réanimation (risque hémorragique +++) + PSE insuline + PSE héparine + 2-3-4 drains Intervention intra péritonéale : laparotomie, retard reprise de transit, augmentation temps d’hospitalisation

Risque hémorragique plus important Risque de thrombose plus important Liés à la greffe pancréatique

GREFFE CŒUR ARRÊTÉ ≠ mort cérébrale Greffons branchés sur la machine de perfusion Reprise fonction rénale retardée (idem NTA) Suites post opératoires allongées Devenir à 5 ans…