L'affaire de l'hôpital Trousseau une nouvelle jurisprudence Docteur Christian SICOT

Hôpital TROUSSEAU Les faits (1/3) Olivier, 19 mois 26-01-99 - Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite (Sce Pneumologie). - Retour à domicile - Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë - Transfert en pneumologie (absence de place en gastro-entérologie) Prise en charge par R … (résidente) 29-01-99 1-02-99 soirée 2-02-99 12 h 30

Hôpital TROUSSEAU Les faits (2/3) - . Vu par R … 3-02-99 11 h - . Vu par R … . diminution du volume des perfusions . reprise alimentation orale . prescription d'une radiographie pulmonaire -. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir revu l'enfant) - . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de consignes de surveillance (notamment, de peser l'enfant) -. Selles abondantes Marbrures (dires de la mère) . Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni par le chef de clinique de garde 12 h 30 13 h après-midi

Hôpital TROUSSEAU Les faits (3/3) 3-02-99 soirée - prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les 2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les 18 lits … avec elle) - la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un médecin, quitte le service à 23 h 30 - Appel de l'interne de garde - Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes) Transfert en réanimation - des suites d'une anoxie cérébrale prolongée 4-02-99 5 h 30 5 h 45 10-02-99 Décès

Hôpital TROUSSEAU Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3) - Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une expérience insuffisante - Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique - Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de garde - Non respect de la réglementation de la profession d'IDE par l'équipe de nuit - Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes - Trop grande délégation des soins aux parents - Défaut d'organisation du service - Refus du personnel de nuit de participer à une formation continue

Hôpital TROUSSEAU Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3) Mise en cause du chef de service de pneumologie de la résidente du chef de clinique de garde de l'IDE de garde des 2 IDE de veille de l'aide soignante de veille de la directrice des soins infirmiers

Hôpital TROUSSEAU Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3) En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le service de pneumologie, l'Inspection Générale de l'AP-HP, constate que les 3 agents de veille le jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur service de telle manière que l'aide soignante assurait seule la prise en charge d'un nourrisson alimenté par sonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soir même, en urgence, pour une bronchiolite tandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge, 3 autres enfants.

Plainte pénale pour homicide involontaire Hôpital TROUSSEAU Plainte pénale pour homicide involontaire 26 juillet 1999

- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant Hôpital TROUSSEAU Expertise (1/3) - L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant est très probablement une infection nosocomiale - La cause probable de l'arrêt cardiaque est la déshydratation aiguë - L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute de la part de l'hôpital

- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant Hôpital TROUSSEAU Expertise (2/3) - L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la question soit de l'incompétence de la résidente, soit de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer. - L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat existe quant à la définition d'un effectif suffisant.

- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit Hôpital TROUSSEAU Expertise (3/3) - Un défaut de surveillance des infirmières de nuit et un glissement de délégation des tâches des infirmières vers les aides soignantes a existé. - Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante de surveiller les malades car elle n'a pas été formée pour cela et n'en a pas les capacités.

Hôpital TROUSSEAU Chef de service de pneumologie Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16) Chef de service de pneumologie "(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise en charge par son service d'Olivier... Il avait à assurer dans les termes du Code de Santé Publique, la conduite générale de son service et à organiser son fonctionnement technique. Son défaut d'information, alors que des incidents sérieux se sont produits, révèle manifestement une carence dans l'organisation de son service (…)"

Hôpital TROUSSEAU Chef de service de pneumologie (suite) Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16) Chef de service de pneumologie (suite) "(…) La continuité des soins n'y était manifestement pas assurée… tout patient "entrant" aurait dû être vu et examiné par un "médecin senior" du service (chef de clinique, assistant, interne) suivant des consignes ou des ordres qu'avait à donner le chef de service Il avait investi la résidente d'une mission et d'une charge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à ses compétences et à son expérience quasi inexistante (…)".

Hôpital TROUSSEAU Résidente Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16) Résidente "(…) a rédigé une observation médicale incomplète, comportant des imprécisions et des inexactitudes notamment concernant le poids, la température, la fréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pas renseignés n'aurait pas dû modifier le traitement sans prendre des mesures de sécurité, sans informer le responsable médical, sans demander à l'interne de contre-visite de surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôt qu'à l'ordinaire (…)".

Hôpital TROUSSEAU IDE de garde Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16) IDE de garde "(…) Absence de rigueur dans les actes personnellement assurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée de recopier dans le dossier le poids inscrit la veille dans le dossier des urgences. N'a pas noté le nombre de selles, ni la quantité de préparation orale administrée. Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfant s'occuper des soins et du nursing. Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référé au médecin de garde (…)".

Hôpital TROUSSEAU Surveillante, IDE et AS de veille Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16) Surveillante, IDE et AS de veille "(…) La surveillance du patient et les actes y afférents ne relèvent pas de la compétence et de la formation de l'aide soignante … Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les lits en trois … cette répartition a fait reposer sur la seule aide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant n'a pas été examiné de toute la nuit par une infirmière et aucun médecin n'a été appelé alors que des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".

Hôpital TROUSSEAU Directrice des Soins Infirmiers Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16) Directrice des Soins Infirmiers "(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenait d'éviter tout glissement de tâches entre infirmiers et aides soignants , de prendre toute initiative et de mettre en œuvre toute procédure de sanction pour le cas où de tels errements perdureraient et ce, dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cette situation. Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieur de direction, il lui appartenait non pas d'attendre officiellement des informations mais d'aller les chercher sur le terrain (…)".

Hôpital TROUSSEAU Directrice des Soins Infirmiers (suite) Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16) Directrice des Soins Infirmiers (suite) "(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers, elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'un tel phénomène existait depuis une dizaine d'années … En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le système de glissement de tâches perdurer, créant ainsi un risque défini comme la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la circulaire y afférent concernant la définition des tâches infirmières (…)".

Hôpital TROUSSEAU Directrice de l'établissement Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16) Directrice de l'établissement "(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuels glissements de tâches entre infirmiers et aides soignants alors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 ans et dont on peut considérer légitimement que l'information a dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle au point que l'on ne pourrait comprendre le sens de son courrier du 10 février adressé au Directeur Général de l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilité de cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".

Hôpital TROUSSEAU Directrice de l'établissement (suite 1) Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16) Directrice de l'établissement (suite 1) "(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimement lui reprocher de ne pas avoir correctement assumé les obligations de sa fonction de direction qui est également d'aller à la recherche de l'information sur le terrain concernant les éventuels dysfonctionnements de la structure administrative très importante qu'elle dirige et dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".

Hôpital TROUSSEAU Directrice de l'établissement (suite 2) Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16) Directrice de l'établissement (suite 2) "(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, une plus grande vigilance et une information concernant un problème d'autant plus réel que les demandes du chef de service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aide soignante par une infirmière, impliquaient inéluctablement que ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

Hôpital TROUSSEAU Directrice de l'établissement (suite 3) Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16) Directrice de l'établissement (suite 3) "(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé le système de glissement des tâches perdurer, créant ainsi un risque défini comme la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et la circulaire y afférent, concernant la définition des tâches infirmières (…)".

"(…) Je pense que l'on est dans une situation Hôpital TROUSSEAU Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16) Représentant juridique de l'AP-HP (°) "(…) Je pense que l'on est dans une situation d'organisation défectueuse. On a un maillon qui manque, une information qui passe mal, des consignes incomplètes. Olivier ne devait pas mourir. Quand une institution remarquable commet des erreurs, elle doit les assumer et je les assume (…)". (°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

Hôpital TROUSSEAU Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16) Reconnu coupable de Emprisonnement avec sursis (mois) Amende (euros) Chef de service de Pneumologie Résidente - Homicide involontaire (HI) 6 3 000 2 000 - HI

Hôpital TROUSSEAU Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16) Reconnu coupable de Emprisonnement avec sursis (mois) Amende (euros) IDE de garde Cadre infirmier de nuit IDE de nuit A-soignante de nuit - HI - Mise en danger d'autrui (MDA) - Complicité d'exercice illégal de la profession d'IDE (CEIPI) - MDA - CEIPI - EIPI 4 3 1 000

Hôpital TROUSSEAU Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16) Reconnu coupable de Emprisonnement avec sursis (mois) Amende (euros) Directrice de l'établissement Directrice des soins AP - HP - MDA - HI 5 4 - 2 000 10 000

Hôpital TROUSSEAU Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16) Chef de clinique de garde Cadre infirmier supérieur (Sce Pneumologie) - Relaxe (HI) - n’était pas présente au moment de l'admission - n'a, à aucun moment, été informée d'un quelconque problème concernant l'enfant avait une responsabilité organisation- -nelle et fonctionnelle, exclusive de toute initiative concernant les soins - n'a pu intervenir ni positivement, ni négativement dans la gestion médicale du traitement et de la surveillance de l'enfant (°) (°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses fonctions)

Direction Générale de l'AP-HP (°) Direction Générale de l'AP-HP - Création d'un groupe de travail composé d'administratifs, de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces dysfonctionnements ne se reproduisent, en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les services où des problèmes sont constatés afin de les résoudre avant qu'un incident ne survienne. (°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

Conclusions Il n'est jamais trop tard pour mettre en place une démarche de gestion des risques ….

Conclusions (2) mais il est toujours préférable de la débuter AVANT qu'après l'accident.