Le concept de médicaments essentiels Les médicaments représentent une partie importante et compressible du budget de la santé publique Les fonds sont limités et peu compressibles (dépenses en personnels, en budget de fonctionnement) Un grand nombre de médicaments sont disponibles et de bénéfice thérapeutique souvent contesté Il est difficile de se tenir à jour sur tous les médicaments du marché (sources d’informations contradictoires, conflits d’intérêts des intervenants)

Le concept de médicaments essentiels Satisfaire aux besoins prioritaires de la population en soins de santé (primaire, secondaire et tertiaire) Efficacité, innocuité, qualité garanties Simple à utiliser Rapport coût/efficacité les rendant accessibles

Un concept Mondial En 1977, 1ère liste modèle de l’OMS En 2000, 156 pays ont une LNME En 2002, 12ème liste modèle de l’OMS En 2003, 13ème liste modèle de l’OMS En 2005, révision de la 13ème liste Des révisions régulières par des comités d’experts à partir de données fournies par « la médecine par les preuves »

Un concept Mondial Adaptation de la liste pour chaque pays en fonction de : la prévalence des pathologies locales les priorités en santé publique les capacités financières, techniques et économiques du pays

Pourquoi promouvoir la liste des médicaments essentiels Améliorer les soins tout en réduisant les coûts de santé Familiariser les prescripteurs avec quelques DCI de médicaments Faciliter la disponibilité des médicaments Simplifier les achats Réduire le coût en achetant de grandes quantités de quelques produits Régulariser les approvisionnements, faciliter le stockage et la distribution Faciliter l’information et l’éducation sur les médicaments

Des listes de ME nationales par niveau de soins S = produits pour spécialiste réservé aux hôpitaux et à des départements du secteur public PSP = personnel de santé public qui habituellement dispose d’une liste de 12 à 18 items

Utilisation de la Dénomination Commune Internationale (DCI) ou du nom générique Avantages des produits génériques: le nom est informatif : rappel de notions de pharmacologie sont souvent meilleur marché la prescription générique favorise la substitution

Les outils de promotion de l’usage rationnel des médicaments Liste des médicaments essentiels Formulaire Schémas thérapeutiques standards (ordinogrammes) Guide thérapeutique Formulaire du Mali

La liste des médicaments essentiels Traitement des IST (chlamydiose) Traitement minute : azithromycine 1g par voie orale, dose unique (coût élevé, bonne observance) Traitement réitéré : doxycycline 100mg par voir orale 2 fois par jour pendant 7j (risque d’échec par non observance, coût intéressant) En 2002, l’OMS met les principaux antirétroviraux sur la 12ème liste

LME complémentaire Dans cette liste on trouve les ME nécessitant des moyens diagnostique ou de suivi thérapeutique appropriés nécessitant une compétence particulière du personnel soignant Dont les prix peuvent ne pas être accessibles Ex : amikacine pdre inj 1g fl dans la tuberculose (résistance significative aux mdts figurant dans la liste principale)

Facteurs facilitant l’usage des ME Élargir la concertation avec les professionnels de santé et les mettre en adéquation avec les données actualisées de la science Prévoir des dispositions pour ajouter, enlever et concevoir des stratégies thérapeutiques peu coûteuses Obtenir l’appui d’organisations professionnelles Utiliser les écoles de médecine et de pharmacie pour diffuser des connaissances et du savoir-faire Prévoir une campagne de lancement pour les professionnels de santé et les consommateurs

Médicaments essentiels génériques

Le médicament générique C’est la copie d’un médicament original dont la production et la commercialisation sont rendues possibles par l’expiration de la protection conférée par le brevet de propriété intellectuelle couvrant le principe actif original Même composition qualitative et quantitative en principe actif Même forme pharmaceutique Bio-équivalence démontrée et/bio-disponibilité équivalente

Ne pas confondre avec… Les « génériques plus » : copies améliorées de médicaments existants, sur le plan du dosage, de la forme galénique, de la tolérance, etc. (du neuf avec du vieux) Les « me-too »: médicaments ayant la même activité thérapeutique sans pour autant être identiques (fausse innovation)

Dossier d’AMM Innocuité démontrée par des expertises toxicologiques (infos sur contre-indications et effets secondaires) Efficacité démontrée par des expertises pharmacologiques et cliniques Qualité vérifiée par des expertises analytiques et le dossier de fabrication

Dossier d’AMM simplifié pour les génériques Le principe actif étant bien connu (réf publications), on montre que le ou les composants sont d’un usage médical bien établi et présentent une efficacité reconnu et un niveau acceptable d’innocuité : pas de dossier pharmaco, toxico et clinique Dossier de fabrication et d’expertise analytique (origine et qualité du principe actif et des excipients, BPF, …) Études pharmacocinétiques in vivo l’équivalence du devenir dans l’organisme du produit générique et du princeps en fonction du temps Étude de la libération du vitro: test de dissolution

Problèmes de qualité d’un générique Origine Opération Altération Risque Contrôle PA Différentes voies de synthèse Risques d’impuretés Toxicité Diminution stabilité DMF Recherche impuretés Procédés de purification, cristallisation Modif caract physiques polymorph. Solubilité diff Bio-dispo différent Cinétique de solubilité Formulation galénique Excipients diff, condit° de fabrication différentes Modif bio-dispo du PA Altération de l’efficacité Bio-équival in vivo, cinétique de dissolution Conditions climatiques Transport, stockage Altération PA, toxicité (produits de dégradation Perte d’efficacité avec le tps Etudes de stabilité

Le principe actif et son prix Le coût de la matière première varie selon : le coût de la main d’œuvre la taille et la stratégie commerciale de la structure la qualité et plus particulièrement la pureté Importance sur la santé publique Pour le générique, le coût de la matière première est souvent supérieur à 50% du prix de revient industriel

La qualité de la matière première (France) Dans le dossier d’AMM en France Déclaration du nom du fournisseur (origine de la matière première) Le procédé de fabrication du PA (avec impuretés, subst apparentées et produits de dégradation du PA…) Adéquation entre essais pharmacopées et avec impuretés, subst apparentées et produits de dégradation du PA Spécification propre du PA Études de stabilité expérimentales ou biblio

Garanties de la qualité du PA Le Drug Master File : dans le cadre de l’enregistrement, le fabriquant communique des informations qui relèvent du savoir-faire industriel aux autorités d’enregistrement La procédure de certification de conformité à la pharmacopée européenne qui permet au producteur d’apporter la preuve que la pureté de cette substance est adéquatement contrôlée par la monographie de la pharmacopée européenne

Études de stabilité Aptitude à conserver ses propriétés chimiques, physiques, microbiologiques et biopharmaceutiques dans les limites spécifiées pendant toute sa durée de validité Études de dégradation accélérées Études de stabilité en temps réel Si modification de de la stabilité : baisse de 5% de la teneur en PA, produits de dégradation, pH…

Bioéquivalence Bio-disponibilité: Fraction (ou proportion) de substance active d’un médicament absorbé, disponible dans le sang (plasma) et pouvant agir au niveau de son site d’action (récepteur du médicament) Bioéquivalence : l’équivalence des bio-disponibilités Equivalence thérapeutique: l’équivalence des effets sur la maladie (plus contraignante)

Bio-disponibilité Dépend de facteurs intrinsèques : granulométrie, polymorphisme, vitesse de dissolution, degré de pureté Dépend de facteurs extrinsèques : adjuvant de fabrication, condition de fabrication et de conservation, emballage du produit fin L’OMS, FDA, … ont établi une liste qui indique les produits où il est recommandé de faire des études de biodisponibilité (produits à index thérapeutique étroit, anticoagulants, digitaliques, antihypertenseurs, psychotropes, etc.)

Éléments critiques de l’AQ et achat de médicaments Sélection des produits Qualification des fournisseurs Certification des produits Certificat de lot Agence réglementaire du médicament Termes du contrat Inspection des expéditions Tests de laboratoire Procédures appropriées de stockage, transport, dispensation et utilisation Système de suivi du produit

Actions à mener pour obtenir des produits de bonne qualité Sélection rigoureuse des produits Sûreté, efficacité, qualité du médicament démontrés par des essais cliniques et la littérature Formes pharmaceutiques de durée de conservation la plus longue Produits bien emballés

Actions à mener pour obtenir des produits de bonne qualité Qualification rigoureuse des fournisseurs Mettre en concurrence par A.O. restreint, pré-qualification Demander des échantillons avant achat Analyser les données sur la fiabilité des fournisseurs et la qualité des produits Choisir des fournisseurs pouvant fournir des produits certifiés Vérifier la qualité des produits connus pour leurs problèmes de bio-disponibilité et de stabilité par des tests

Actions à mener pour obtenir des produits de bonne qualité Certification du produit Obtenir les certificats BPF des autorités de réglementation, de l’UNICEF ou d’autres agences internationales Obtenir le certificat OMS de produit de l’agence du médicament du pays exportateur Certificat de lots Obtenir les certificats de lot du fabricant ou d’une organisation de contrôle internationale

Actions à mener pour obtenir des produits de bonne qualité Autorités réglementaires :Vérifier l’enregistrement des produits choisis Demander le certificat BPF et OMS du produit pour les produits importés Pharmacopée de référence Langue locale sur les étiquettes Fournir un minimum d’information sur l’étiquette Toute autre information Les standards de l’emballage doivent respecter les conditions de stockage et de transport

Actions à mener pour suivre la qualité Inspecter chaque expédition Test de laboratoire Fournir les conditions appropriées de stockage et de transport Suivre les procédures appropriées de dispensation et d’utilisation Système d’information à propos des problèmes de qualité Rappel du produit

Exportation de médicaments 12 lacunes dans la législation européenne Procédures de contrôle peu claires concernant les BPF relatives aux produits exportés Certificats de médicaments type OMS ne sont pas délivrés dans tous les pays Le re-conditionnement peut cacher l’origine réelle des produits. Manque de transparence des étiquetages Les contrôles prévus par les autorités de tutelle ne sont pas tj appliqués AMM sans révision adéquate des anciens médicaments Absence de vérification de la qualité, de l’innocuité et de l’efficacité des produits n’ayant jamais été sur le marché

Exportation de médicaments 12 lacunes dans la législation européenne Aucune disposition particulière n’est prévus pour les médicaments pour lesquelles la demande d’AMM a été refusée Aucune disposition particulière n’est prévue pour les médicaments retirés du marché Les autorisation délivrées uniquement pour l’exportation d’un produit laissent penser que celui-ci a été entièrement homologué Un médicament ayant obtenu l’AMM n’est pas toujours commercialisé dans le pays

Exportation de médicaments 12 lacunes dans la législation européenne Les informations sur les médicaments devant être exportés ne sont pas toujours en conformité avec celles autorisées sur le marché national Il n’existe aucune exigence juridique quant à la langue dans laquelle l’étiquetage doit être réalisé

Les centrales d’achats africaines Approvisionnent en MEG le secteur public et de façon limitée le secteur privé Procèdent par appel d’offres restreints après pré-section des fournisseurs Statuts leur permettant une relative autonomie de gestion 20 CA se sont constituées en association ACAME : association des CA en ME Objectifs : échanges d’infos, site web, achats groupés, base de données des prix

Traitement des malades du sida un pays qui a besoin d'acheter des médicaments sous brevet produits par les grands laboratoires pharmaceutiques privés devra dépenser plus de 1500 dollars US par patient et par an pour un traitement de base contre le sida. Des copies équivalentes sont pourtant disponibles pour un montant de 350 dollars US par patient et par an.

La préqualification de l’OMS Quels outils pour améliorer l’accès aux traitements en terme d’approvisionnement en ARV ? La préqualification de l’OMS http://mednet3.who.int/prequal/ Base de données UNICEF/OMS/UNAIDS/MSF Document de MSF sur les offres des prix des ARV et les conditions qui s’y appliquent http://www.accessmed-msf.org/documents/ * Fonds Mondial: politique d’approvisionnement Autres…

La préqualification de l’OMS Elle offre des chances égales aux fabricants de tous les pays de se conformer aux normes internationales et de participer à la gestion des situations d’urgence sanitaire Elle élimine ou réduit le risque d’approvisionnement en médicaments ne répondant aux normes et/ou contrefaits et/ou contaminés et facilité l’accès à des médicaments de qualité Elle facilite la procédure rapide d’attribution des contrats à travers des appels d’offres restreints.

La préqualification de l’OMS La présélection commence par l’expression d’intérêt du fabricant éventuel. Le dossier est évalué conformément aux normes publiées par l’OMS et ses partenaires. Les fabricants de génériques doivent fournir des données sur le principe actif, les spécifications, la formulation, la méthode de fabrication, la stabilité et la bioéquivalence. Les fabricants de produits novateurs doivent fournir un certificat de produit pharmaceutique (type OMS), un rapport d’évaluation de l’autorité de réglementation et un certificat de lot (type OMS)

La préqualification de l’OMS Les sites de fabrication des produits sont inspectés pour évaluer le respect des bonnes pratiques de fabrication. Des échantillons sont prélevés pour vérification des spécifications scientifiques. => Si produits et sites répondent aux normes, le médicament est ajouté à la liste des produits présélectionnés.

La préqualification de l’OMS Dernière liste: 18ème édition le 9 août 2004 La préqualification des ARV génériques se fait peu à peu (Cipla, Ranbaxy, Combinopharm) Processus très lent par manque de ressources humaines et de support politique au sein même de l’OMS Outil encore peu connu et insuffisamment utilisé dans les pays (simplification de l’enregistrement) Extension du projet de préqualification à l’évaluation de distributeurs et des laboratoires de contrôle de qualité (qui seront alors agréés par le Fonds Mondial)

BASE DE DONNEES UNICEF/OMS/ONUSIDA/MSF « Sources et prix d’une sélection de médicaments et tests diagnostiques pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA » Cinquième version en avril 2004 Information sur les sources et prix Inclusion des produits préqualifiés par l’OMS Information sur les enregistrements dans les pays Information concernant les tests diagnostiques et de monitoring Inclusion du document de MSF sur les offres de prix faites par les compagnies pharmaceutiques pour les ARVs

LES OFFRES DE PRIX DES ARV « Démêler l’écheveau des réductions de prix: Un guide des prix pour l’achat des ARV pour les pays en développement » Avril 2004 , Campagne d’Accès aux Médicaments Essentiels MSF Incluant les produits préqualifiés par l’OMS Important dans le choix des sources de médicaments et les négociations avec les compagnies

LES OFFRES DE PRIX DES ARV

Associations médicamenteuses à dose fixe

Fonds Mondial: Politique d’approvisionnement Certains pays commence à recevoir des fonds Appel aux pays du nord pour respecter leurs engagements pour le financement du Fonds Conditions dans l’utilisation des fonds pour l’approvisionnement en médicaments Approvisionnement local possible si capacité d’achat existante Achat selon les Bonnes Pratiques d’Achat de l’OMS (à travers des appels d’offres) Sinon, achat à travers IDA ou UNICEF A partir de fin 2004, obligation de n’acheter que des produits préqualifiés par l’OMS Encouragement des pays à utiliser les flexibilités des accords ADPIC

Autres éléments pour améliorer l’accès aux traitements… Simplification des protocoles de prise en charge des malades En utilisant des médicaments plus adaptés (FDC, Formulation pour un jour…) En simplifiant le suivi biologique des patients Mise en place d’un véritable système de prix équitable incluant la concurrence par les médicaments génériques, l’aide à la production locale et l’achat groupé de médicaments Utilisation des flexibilités contenues dans les ADPIC et renforcées par Doha: permettre la mise en œuvre facile de licence obligatoire « MSF Patent report » Mai 2003

Accords de l’OMC sur les médicaments Doha, Nov 2001, l’OMC adopte la Déclaration sur la santé publique : la santé publique prime sur les considérations commerciales les pays démunis peuvent recourir aux licences obligatoires (un État peut autoriser un tiers qui n’est pas exploitant légal du brevet à produire ou importer une copie d’un médicament breveté, moyennant des royalties versées à l’exploitant du brevet.

Accords de l’OMC sur les médicaments Problème des pays à capacité de production pharmaceutique limitée (par. 6) En pratique ces pays sont obligés d’importer les médicaments qu’ils souhaitent se procurer sous licence obligatoire. Or les accords ADPIC précisent que la production de médicaments sous licence obligatoire est destinée principalement au marché intérieur (pas pour l’exportation). Les pays risquent de ne pas trouver de pays autorisé à exporter les médicaments

Accords de l’OMC sur les médicaments En 2002 pression des Ong et des États démunis pour obtenir un compromis acceptable août 2003, à Cancun, accord historique: - les pays démunis importateurs devrons délivrer une licence produit par produit et commande par commande et doivent prouver qu’ils n’ont pas de capacité de production à l’OMC - les pays exportateurs devront délivrer une licence produit par produit et commande par commande et informer l’OMC. Le producteur devra seulement fabriquer la quantité nécessaire. Un accord difficile à appliquer : Canada, UE, Norvège sont en train d’adopter des règles pour faciliter l’accès aux ME