Cas clinique # 2 : Émilie

Sommaire Cas clinique # 2 : Émilie Retard de développement Dépistage de l’obésité chez l’enfant Utilisation des courbes de croissances de l’OMS La dyslipidémie Dépistage des troubles auditifs Dépistage des troubles visuels Sièges d’auto pour enfant La santé buccale de votre enfant L’utilisation de la vitamine D Références

Cas clinique #2 : Émilie La jolie et rondelette Émilie vous consulte aujourd’hui pour son examen périodique de 3 ans. Elle a subi, l’an dernier, une splénectomie pour une rupture traumatique de la rate à la suite d’un accident d’auto. Émilie souffre d’asthme, toutefois bien maîtrisé avec un stéroïde en inhalation; ses parents, tous deux obèses, s’inquiètent du fait qu’elle ne parle pas autant que son frère aîné au même âge.

Question #1 Quelle est la préoccupation principale de ces parents? Le retard de langage Le retard de langage

Le retard de développement

Retard de développement PREMIÈREMENT : Toujours prendre au sérieux l’inquiétude du parent qui suspecte un retard de développement!

Développement Se poursuit toute la vie Selon les expériences sensorielles de l’enfant

Sphères du développement Langage et parole Motricité fine et globale Cognition Perceptuel Activité de la vie quotidienne (AVQ) Jeux Comportement Socialisation Alimentation

Atteintes du langage et de la parole Causes : Atteinte auditive Déficit cognitif Syndrome génétique Retard –vs– trouble

Langage : Retard Développement dans la même séquence, mais se fait plus lentement Implique un rattrapage éventuel Déficience intellectuelle Négligence ou sous-stimulation Pronostic favorable Pronostic favorable: Langage réceptif correcte pour l’âge Jeu symbolique approprié Gestuelle du langage approprié (oui, non, bye bye)

Langage : Trouble Développement des étapes du langage dans une séquence différente, atypique avec amélioration lente ou absente malgré la thérapie Incapacité de comprendre ou d’utiliser les mots dans leur contexte Retard sévère qui limite l’apprentissage, la communication et la socialisation Immaturité ou irrégularités grammaticales Dx= orthophonie

Langage : Red Flag Quels sont selon vous les indices d’un retard de langage que vous pouvez noter dès les premiers mois de vie?

Langage : Red Flag Bébé silencieux Pauvre contact visuel Ne se retourne pas aux sons de 2 à 4 mois Ne se retourne pas à son nom à 6 mois Aucun mot à 12 mois Aucune gestuelle du langage Régression Écholalie retardée

Langage : Étapes Quels sont les étapes atteintes à trois ans au niveau du langage? Nomme les images Début des couleurs (environ 2) Compréhension dans 75 % des cas Juxtapose 3 mots Comprend le concept demain/hier Question : Qui?, Quand?, Quoi?

Surveillance développementale Suivi régulier primordial avec monitoring du progrès Débute par une histoire complète Contexte socio-familial Garderie ou groupe de stimulation Un ou plusieurs domaines atteints Facteurs de risques biologique ou sociaux? Influences environnementales? Influences environnementales peuvent modifier la détection du retard: Culture Compétences parentales Négligence Les opportunités de stimulation

Développement et comportement de l’enfant de 3 ans

Surveillance développementale Une intervention précoce est primordiale, liste d’attente très longue

Stimulation du développement Référence: ABCdaire –V-p271

Stimulation du langage S’assurer que l’enfant entende bien, sinon référence en audiologie Laisser-le venir à vous Pointez l’objet convoité et nommez-le Attirer son regard Placer l’objet près de votre bouche lorsque vous prononcez le mot Phrases courtes et simples, parler lentement Ne demandez pas à votre enfant de répéter, c’est à vous de le faire Posez des petites questions adaptées au niveau de langage Laissez au moins 5 secondes à votre enfant pour répondre Référence: ABCdaire-V-p276

Retard de développement : Accueil clinique Patient doit être vu en pédiatrie pour l’orthophonie et l’ergothérapie.

Accueil clinique : Questionnaire aux parents http://www.lesommetavotreportee.qc.ca/files/questionnaire_parents_sept2010.pdf Références en orthophonie Orthophonistes au privé

Question #2 Quel(s) facteur(s) de risque et quel(s) problème(s) potentiel(s) de santé correspondant(s) identifiez-vous chez cette enfant?

Facteurs de risque Splénectomie* Asthme Obésité parentale*

Problèmes potentiels de santé Infection à pneumocoque et méningocoque Influenza Obésité*

Asplénie et la vaccination

Influenza Recommandé à l’âge de 6 mois et annuellement par la suite (B) Les enfants de moins de 9 ans n’ayant jamais été vaccinés contre l’influenza doivent recevoir 2 doses du vaccin sous- unitaire, à intervalle de 4 semaines. La deuxième dose n’est pas nécessaire, si l’enfant a déjà reçu une dose ou plus du vaccin pendant une saison grippale antérieure

Influenza : haut risque de complications

Dépistage de l’obésité chez l’enfant

L’obésité... 8,6% chez les jeunes de 6 à 17 ans 2,3% chez les enfants de 2 à 5 ans 20% des enfants de 4 ans et 80% des adolescents obèses le demeureront à l’âge adulte

L’obésité : Facteurs de risque Inactivité physique Alimentation et habitudes alimentaires Facteurs socio-économiques Influence et attitude parentale Facteurs génétiques Publicité et marketing L’obésité: Influence et attitude parentale: L’environnement alimentaire sert de modèle pour le développement et l’apprentissage de l’enfant Inactivité: La moyenne des enfants américains passent 25% des heures d’éveil à des activités sédentaires. La TV est associée à la consommation de collations denses en énergie. Alimentation: Augmentation de l’absence de déjeuner # augmenté de repas à l’extérieur de la maison Augmentation collations denses en énergie Augmentation de la grosseur des portions Consommation insuffisante de fruits et légumes Augmentation de la consommation de boisson gazeuse et de jus Génétique: Peut compter pour 5 à 40% du risque d’obésité juvénile Pathologie endocrinienne sont inférieurs à 1% des cas d’obésité Interrelation avec l’environnement et comportements Publicité et marketing La publicité influence les choix alimentaires des enfants

L’obésité : Recommandations Selon les recommandations : Tous les enfants doivent être dépistés annuellement, dès l’âge de 2 ans Utiliser l’IMC par rapport à l’âge chez tous les enfants de 2 ans ou plus (recommandation A) Utiliser le poids par rapport à la taille chez tous les enfants de 2 ans et moins Les plis cutanés n’est pas recommandé de façon routinière Circonférence abdominale n’est pas recommandée On s’inquiète lorsque le poids d’un enfant change de 2 courbes de percentile Il est normal pour les enfants de changer d’une ou de deux courbes de percentiles à l’égard du poids et de la taille pendant leurs deux ou trois premières années de vie puis de s’établir vers le 50e percentile ***Un enfant qui traverse 2 grands percentiles présente une plus grande perte ou prise de poids ou taille avant qu’on repère un problème car les courbes de l’OMS sont plus espacées que celles des CDC OMS: 3e, 15e, 50e, 85e, 97e 10e, 25e, 50e, 75e, 90e IMC: Diminue à la fin première enfance et atteint un creux de 4 à 6 ans Réaugmente pendant l’enfance et l’adolescence L’augmentation de l’IMC après qu’il eut atteint le point le plus bas s’appelle adiposité. Une adiposité rebond précoce avant l’âge de 4 à 6 ans s’associe à un risque accru d’obésité à l’âge adulte IMC p/r à l’âge: Poids / âge n’est plus recommandé après 10ans en raison de la grande variabilité dans l’âge d’apparition de la puberté et de sa modification connexe à la composition corporelle

Addendum : Courbes de croissance Les courbes de l’OMS 2006 sont maintenant recommandées au Canada plutôt que celle du CDC Les courbes recommandées pour le canada se retrouvent sur le site: Courbes de croissances, les diététistes du Canada

Comparaison des courbes de croissance CDC OMS Références de croissance Normes de croissance 50% allaités , seulement 30% pour plus de 3 mois 75% allaités pour plus de 4 mois, 68% pour plus de 12 mois Surveillance transversale Surveillance longitudinale (21 mesures/ enfant) Population d’un seul pays (É-U) Population internationale (6) Données seulement retirées chez les 6 ans et + Échec à l’épidémie d’obésité (données retirées Normes: Indiquer comment les enfants devraient croitre plutot que la facon dont un petit groupe a vraiment grandi Se conformer aux pratiques exemplaires en matière de santé Application à l’échelle mondiale Données retirées OMS: Exclu plus de 99,9% chez les 0 à 2 ans et les 97% et + chez les 2 à 5 ans. Allaitement: Les nourrissons allaités ont tendanace à grandir plus rapidement que les nourrissons non allaités pendant les 6 1er mois de vie et plus lentement pendant les 6 mois suivants. Les nourrissons non allaités peuvent donner l’impression de grandir selon un percentile plus faible pendant les 6 1er mois de vie et plus rapidement pendant les 6 mois suivants Guide d'utilisation des nouvelles courbes de croissance

Courbes de croissances OMS De la naissance à 24 mois : Taille par rapport à l’âge Poids par rapport à l’âge Poids par rapport à la taille Circonférence crânienne De 2 à 19 ans : IMC par rapport à l’âge Si prématuré utilisé l’âge corrigé Courbes qui existent pour les prématurés Courbes Babson et Benda mise à jour par Fenton

L’obésité : Définition De la naissance à 2 ans: * Selon les nouvelles valeurs de l’OMS qui sont maintenant recommandées au Canada Percentiles Indicateurs État de croissance ≥ 85e Poids par rapport à la taille Risque d’embonpoint ≥ 97e Embonpoint ≥ 99,9e Obésité

L’obésité : Définition De 2 à 19 ans: Calculateur universel de l'IMC Percentiles Indicateur État de croissance 2 à 5 ans 5 à 19 ans ≥85e NA IMC par rapport à l’âge Risque d’embonpoint ≥97e Embonpoint ≥99.9e Obésité ≥99,9e Obésité morbide Le poids par rapport à la taille n’est plus recommandée après 10 ans en raison de l’importante variabilité dans l’âge d’apparition de la puberté et des ses modifications connexes de la composition corporelle. Embonpoint: Les valeurs seuils recommandées pour les enfants plus jeunes de 0 à 5 ans sont plus prudentes afin d’éviter que les professionnels de la santé et les parents mettent l’enfant au régime

Utiliser les courbes de croissance pour : Identifier les anomalies de croissance Renforcer ou motiver un style de vie positif face à la nutrition et la santé Enseigner comment interpréter leur propre schéma de croissance Faire participer à la prise de décision pour corriger les anomalies du taux de gain de poids ou de croissance linéaire Rebond adipositaire précoce est un bon facteur prédictif de l’obésité à l’âge adulte. IMC atteint un creux de 4 à 6 ans Si rebond adiposité avant l’âge de 4 à 6 ans

L’obésité : le cas d’Émilie Émilie est maintenant à la garderie. Ses parents aimeraient s’assurer que tout va bien côté nutrition. Elle était très difficile concernant les aliments vers l’âge de 1-2ans. Ils sont actuellement contents, car elle obéit à ses parents et mange comme eux de bonnes assiettes, surtout lors des soupers en revenant de la garderie et le soir lorsqu’elle grignote.

Émilie : Courbes de croissances Valeurs : Taille = 94 cm Poids = 40 lbs IMC = 20,57

Émilie: Courbes de croissance

Émilie: Courbes de croissance Que pensez-vous de la courbe poids-taille?

Émilie: Courbes de croissance

Émilie : recommandations Messages: Si on se fie aux courbes P et T, on peut avoir l’impression que tout est normal..., voilà l’importance de calculer l’IMC, selon l’âge chez les enfants de 2 ans et + Quels sont les risques, si aucune modification de ses habitudes de vie n’est faite? Quel est votre bilan de santé? Que recommandez-vous à cette famille? Diminuer les portions et les horaires des repas Apprendre à écouter les signaux de faim et de satiété “ attention à mange toute ton assiette” Inscrire l’enfant dans des activités plaisantes Guide alimentaire Guide d’activité physique canadien Bulletin annuel canadien de l’act physique chez les jeunes

Émilie : recommandations Messages : Si on se fie aux courbes P et T, on peut avoir l’impression que tout est normal...voilà l’importance de calculer l’IMC selon l’âge chez les enfants de 2 ans et + Quels sont les risques si aucune modification de ses habitudes de vie n’est faite? Quel est votre bilan de santé? Que recommandez vous à cette famille? Diminuer les portions et les horaires des repas Apprendre à écouter les signaux de faim et de satiété “ attention à mange toute ton assiette” Inscrire l’enfant dans des activités plaisantes Guide alimentaire Guide d’activité physique canadien Bulletin annuel canadien de l’act physique chez les jeunes

L’obésité : les conséquences possibles Référence: ABCdaire-IIp.72-73

L’obésité : les conséquences Référence: ABCdaire-ii p.72-73

Émilie : recommandations Messages: Si on se fie aux courbes P et T, on peut avoir l’impression que tout est normal...voilà l’importance de calculer l’IMC selon l’âge chez les enfants de 2 ans et + Quels sont les risques si aucune modification de ses habitudes de vie n’est faite? Quel est votre bilan de santé? Que recommandez vous à cette famille? Diminuer les portions et les horaires des repas Apprendre à écouter les signaux de faim et de satiété “ attention à mange toute ton assiette” Inscrire l’enfant dans des activités plaisantes Guide alimentaire Guide d’activité physique canadien Bulletin annuel canadien de l’act physique chez les jeunes

L’obésité : bilan de santé Investigations de base : Glycémie a jeun Bilan lipidique AST/ALT TSH E/P: Poids/taille Distribution de l’adiposité (TT) TA selon l’âge et le sexe Stade de tanner Acanthosis negricans

Émilie : recommandations Messages: Si on se fie aux courbes P et T, on peut avoir l’impression que tout est normal...voilà l’importance de calculer l’IMC selon l’âge chez les enfants de 2 ans et + Quels sont les risques si aucune modification de ses habitudes de vie n’est faite? Quel est votre bilan de santé? Que recommandez vous à cette famille? Diminuer les portions et les horaires des repas Apprendre à écouter les signaux de faim et de satiété “ attention à mange toute ton assiette” Inscrire l’enfant dans des activités plaisantes Guide alimentaire Guide d’activité physique canadien Bulletin annuel canadien de l’act physique chez les jeunes

L’obésité : Objectifs de traitement Objectifs de poids selon l’âge et les catégories d’IMC Âge Catégories d’IMC Objectifs ≤ 2 ans Rapport poids/taille N/A 2 à 5 ans 5-84e percentile ou 85 à 94e percentile sans FR Maintenir la vélocité pondérale 85e-94e percentile avec FR Maintenir ou ralentir le gain de poids ≥95e percentile Maintenir le poids (perte d’une lb par mois peut être acceptable si IMC≥21 Le choix est influencé par l’âge de l’enfant, la sévérité du surplus de poids et la présence ou l’absence de comorbidités

L’obésité: les recommandations générales pour la prévention Utiliser une approche centrée sur la famille S’informer de l’apport nutritionnel et du taux d’activité physique Limiter les boissons sucrées Déjeuner tous les jours Limiter la consommation de repas aux restaurants Promouvoir une plus grande consommation de fibres céréalières, fruits, légumes et eau Activité physique de 30à 60 min/jour Diminuer le temps consacré à des activités sédentaires Inciter les parents à inscrire leurs enfants dans des activités sportives Référence: ABCdaire-II pp79-80:Lignes directrices canadiennes pour le traitement de l’obésité Recommandations des diététistes du Canada

L’obésité : quand référer? Échec de 6 mois d’intervention en bureau Obésité morbide ou comorbidités sévères: HTA avec HVG SAHS nécessitant Cipap DB II

L’obésité : où référer? Nutritionniste Programme circuit (CHU Ste-Justine) Camps d’été CHIP (McGill Cardiovascular Health Improvement Program) Crédit d’impôt pour la condition physique des enfants 2007 Afin de renverser cette tendance, le gouvernement fédéral a commencé à offrir en 2007, un crédit d’impôt non remboursable pour les dépenses pour activités physiques des enfants. Cette mesure permet aux parents d’enfants de moins de 16 ans de réclamer jusqu’à 500 dollars par année afin d’inscrire un enfant à un programme d’activité physique recommandé comme le hockey ou le basket-ball. Une chercheure financée par la Fondation, la Dre Barbra von Tigerstrom, se penche sur le crédit d’impôt pour la condition physique des enfants afin de savoir s’il influence efficacement les parents à inscrire leurs enfants dans des sports et d’autres activités.

La dyslipidémie

Dyslipidémie Définition : Valeurs ACCEPTABLE LIMITE ANORMAL CT ≤ 4,4 Il faut 2 mesures distinctes pour s’assurer que le cholesterol est élevé Valeurs ACCEPTABLE LIMITE ANORMAL CT ≤ 4,4 4,4-5,2 ≥5,2 LDL ≤ 2,8 2,8-3,4 ≥3,4 AAP: American

Dyslipidémie : Quand la rechercher Dépistage sélectif chez les enfants de 2 à 10 ans (Selon National Cholesterol Education Program): AF MCAS Homme: ≤ 55 ans Femme: ≤ 65 ans Cholestérol total de plus de 6.2mmol/L Enfants dont l’histoire familiale est inconnue DB type II Exposition à la fumée secondaire HTA IMC élevé 2 à 8 ans avec IMC au 95e percentile et + 8 ans + avec IMC au 85e percentile et + The sensitivity and specificity of these cut-point concentrations for predicting adult lipid status may vary widely according to age and sexual maturation of the pediatric patient. Friedman et al14 showed that the lowest sensitivity occurred at 14 to 16 years of age, when cholesterol values are generally lower, whereas the highest sensitivity occurred at 5 to 10 and 17 to 19 years of age Currently, there is no accepted definition of the metabolic syndrome for children and adolescents

Dyslipidémie Le dépistage universel n’est pas recommandé Dépistage sélectif : Profil lipidique a jeun recommandé Si Non-HDL-C anormal il est suggéré de faire un contrôle des bilans ajeun (2x) de 2 sem à 3 mo d’intervalle

Dyslipidémie Traitement : Non-pharmacologique Diète Exercice Éviter exposition fumée secondaire Dietary changes using the population approach are not recommended for children younger than 2 years, because younger children are thought to require a relatively high intake of total fat to support rapid growth and development Diete: LDL: Diète pauvre en gras saturé: Apport en gras moins de 30%( saturé 7à 10%) Sterols (margarine, jus orange, yogourt, cereales) Fibres (+/- clair) TG: Diminution diète riche en carbohydrate perte de poids oméga-3 +/- données probantes Recommandé chez enfants avec haut taux de TG EXERCICE: Exercice quotidien

Traitement de la dyslipidémie Pharmacologique: LDL ≥6,5 mmol/L Référence à un spécialiste LDL≥ 4,9 mmol/L sans facteur de risque (FR) LDL entre 4,1 et 4,9 avec : AF MCAS précoce Homme 55ans et femme 65 ans et - 1 FR ou conditions de santé élevé ou 2 FR ou conditions de santé modérés LDL entre 3,4 et 4,1 avec: 2 FR ou condition de santé élevés 1 FR ou condition de santé élevé et 2 FR ou condition de santé modérés L’utilisation de statine approuvée AHA, AAP, NHLBI Enfants de moins de 10 ans: Statine ne devrait pas être utilisée sauf: LDL + de 10.4 Severe heterozygote FH Hypertriglycérdémie primaire + de 5.6 FR ÉLEVÉ: HTA médicamentée, fumeur, IMC de 97e et + FR MODÉRÉS: HTA non traité, IMC 95 à 97 et HDL moins de 1mmol/L CONDITIONS À HAUT RISQUE: DB 1et 2, Mld rénale chronique, transplantation cardiaque, Kawasaki avec anévrysme cardique CONDITIONS À RISQUE MODÉRÉ: Kawasaki avec anévrysme en résolution, mld inflammatoire, VIH, Sd néphrotique ENFANT 10 ans et - Doivent être référés à un spécialiste ENFANTS DE 10+: Débuter avec la diète

Risques cardiovasculaires FACTEURS DE RISQUE Élevés Modérés HTA traitée médicalement HTA non médicamenté Tabagisme actif HDL ≤ 1,0mmol/L IMC ≥ 97e percentile IMC ≥ 95e percentile et ≤97e percentile

Conditions pouvant augmenter le risque cardiovasculaire Élevé Modéré Diabète type 1 et 2 Maladie inflammatoire chronique Maladie rénale chronique Sd néphrotique Transplantation cardiaque VIH Sd Kawasaki avec anévrysme cardiaque Sd Kawasaki avec anévrysme cardiaque en régression

Traitement de la dyslipidémie Idéalement chez les + de 10 ans Manque d’évidence à LT sur la diminution des impacts CV

Suivi de la dyslipidémie Bilan sanguin : Avant d’initier le traitement CK, AST, ALT, bilan lipidique 1 et 2 mois après changement de posologie Tous les 3 mois pour la 1ere année de tx Lorsque cible atteinte contrôle tous les 6 mois Cibles: LDL: 2,85 à 3,35 Autopsy studies, such as the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) study and the Bogalusa Heart Study, have demonstrated that the atherosclerotic process begins in childhood Data from the Lipid Research Clinics prevalence studies have shown that the concentration of serum lipids and lipoproteins increases during early childhood and reaches concentrations similar to those seen in young adults by approximately 2 years of age Comparaison adulte vs pédiatrique Pas de système comme le framingham chez l’adulte Considère le risque sur toute une vie plutôt que sur 10ans Un adolescent peut être traité avec 4,9 LDL, mais pas nécessaire selon la charte adulte (Inconstant entre la ped et adulte) Référence: Daniel et al, Lipid screening and cardiovascular health in childhood, Pediatrics, 2008.

L’hypertension artérielle On la dépiste ou pas?

L’hypertension artérielle Selon groupe d’étude canadien, les données sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller le dépistage chez les gens de moins de 21 ans Seuls le US National, Heart, Lung and Blood Institute et European Society of Hypertension recommandent le dépistage à partir de 3 ans Le US Preventive Task Force conseille de débuter le dépistage vers l’âge de 18 ans Selon les pédiatres... Référence: ABCDaire Chiolero et al., Screening for elevated blood pressure in children and adolescents, jama pediatrics, jan 2013, ppE1-E8.

Question #3 Quels éléments du questionnaire et de l’examen physique ciblez-vous chez tout enfant âgé de 3 ans? Alimentation Développement : Questionner l’audition Examen physique : Dépistage des troubles de la vision E/P= poids, taille, TA, les yeux, acuité visuelle

Dépistage des troubles auditifs 1 à 3 cas / 1000 naissances

Dépistage des troubles auditifs : Les étapes de la communication chez bébé

Dépistage des troubles auditifs: Les étapes de la communication chez bébé

L’incidence des troubles audiologiques Problèmes congénitaux fréquents 1 à 3 cas sur mille naissances Si présence de facteurs de risque, multiplie le risque par 10 à 20 fois

Quand référer en audiologie? Inquiétudes parentales quant à l’audition Absences de sursaut aux bruits forts Tout retard de langage Observation du médecin traitant Tous critères à risque de surdité

Facteurs de risque associés à la déficience auditive AF de déficience auditive Anomalies cranio-faciales et/ou du cou Infections congénitales (TORCH) Séjour USIC plus de 2 jours Petit poids de naissange (1500g) OMA récurrentes ou persistantes Asphyxie sévère (Apgar 0 à 3) à 1 et 5 minutes Hyperbilirubinémie Syndrome neuro-dégénératif Syndrome associée à une baisse de l’audition Médication ototoxique utilisée par la mère pendant la grossesse s/p trauma cranien 1 à 3 cas sur 1000 Le programme vise à dépister les déficiences auditives avant l’âge de 3 mois et débuter les interventions thérapeutiques avant 6 mois AF +:50% des déficiences auditives congénitales sont héréditaires TORCH Rubéole Toxoplasmose CMV: 70% enfants de 1 à 2 ans l’excrètent par la salive ou l’urine, manifestation la + fq= hyperbilirubinémie Syphillis: Perte auditive n’est pas toujours présente à la naissance L’herpès génitale: Conduite = c/s Incompatibilité sanguine: Bruits environnementaux : 3x + d’enfants atteints d’une perte auditive chez les foetus exposés à des bruits de 85 à 95 dB Médications ototoxiques: Surtout pendant les 16 premières semaines et en général l’atteinte est bilatérale e.g.: aminosides, vanco, diurétique, Acide acétylsalicylique, quinine, accutane..) Facteurs génétiques: Syndrome Hunter, Ataxie de Friedreich, charcot-marie-tooth

Dépistage des troubles auditifs La recherche démontre que si la déficience auditive est diagnostiquée et traitée chez les bébés avant l’âge de six mois, leur maîtrise du langage est supérieure et la présence de retards de développement n’est pas démontrée, contrairement aux bébés dont la déficience auditive a été diagnostiquée après l’âge de six mois Période pendant laquelle le SNP et SNC se développe rapidement Passé l’âge critique, la maturation se fait plus lentement et de façon moins complète

Dépistage Universel des Troubles Audiologiques du Nouveau-né: DUTAN Sans DUTAN, les nourrissons ayant une déficience auditive sont habituellement dépistés après avoir acquis un retard de langage établi Âge moyen du diagnostic sans le DUTAN est de 24 mois Déficience auditive modérée demeure souvent non décelée jusqu’à l’âge scolaire Le DUTAN vise à poser le diagnostic avant l’âge de 3 mois et à débuter les interventions thérapeutiques avant l’âge de 6 mois Selon US preventive task force= recommandation B Instauré en 2009 au Qc Seulement 50% des enfants ayant une perte auditive ont des facteurs de risque et c’est pourquoi le dépistage est maintenant universel et non sélectif

Les issues fonctionnelles de la perte auditive Atteintes multiples au niveau: Psychosocial Communication Cognition Alphabétisation Psychosocial: Altération du développement socio-affectif dont un faible rendement scolaire, un sous-emploi, une maladaptation sociale accrue et détresse psychologique Alphabétisation: Si déficit grave termine le secondaire avec un niveau de langage d’un enfant de 9 à 10 ans

Dépistage troubles audiologiques : DUTAN Dépistage chez tous les nouveau-nés avant l’âge de 1 mois Test de dépistage des émissions oto-acoustiques (ÉOA) Réponse évoquée auditive du tronc cérébral automatisée (RÉACTA) Peuvent être effectués seul ou de manière séquentielle Mesures psychométriques Observation behaviorale Audiométrie tonale et vocale

Dépistage troubles audiologiques : ÉOA Nourrissons de plus de 24h, à l’âge gestationnel corrigé d’au moins 34 semaines Sonde auditive placée dans le conduit auditif externe Dépiste une déficience auditive cochléaire ou de transmission située entre l’oreille externe et les cellules ciblées externes de la cochlée Stimulus sonore est envoyée dans l’oreille du nourrisson avec sonde installé dans le CAE. Sonde enregistre simultanément les émissions qui reviennent des cellules cillées externes de la cochlée par l’oreille moyenne

Dépistage troubles audiologiques : ÉOA Avantages Inconvénients R/o atteinte modérée ou plus Ne donne pas un niveau d’audition Teste les 2 oreilles séparément Ne permet pas d’éliminer une atteinte rétro-cochléaire Rapide Ne permet pas de r/o une surdité légère Utiles dans le DxD atteintes cochléaires vs rétro-cochléaires Sensible aux bruits physiologiques et du milieu

Dépistage troubles audiologiques : RÉACTA Nourrisson de plus de 24h, à l’âge gestationnel corrigé d’au moins 34 semaines Trois électrodes collées à la tête, écouteurs ou sondes auditives placés sur ou dans les oreilles de l’enfant Dépiste une perte auditive cochléaire, neurale ou de transmission entre l’oreille externe et le tronc cérébral, y compris l’évaluation de la fonction du nerf vestibulaire RÉACTA: Enregistre l’activité électrique du tronc cérébral en réponse à des sons présentés au nourrisson au moyen d’écouteur Évalue les voies auditives de l’oreille externe dans le tronc cérébral et permet de Dx une neuropathie auditive, (cause moins fq)

Dépistage troubles audiologiques : RÉACTA Avantages Inconvénients Permet r/o surdité légère Sédation avec protocole de surveillance Neurodiagnostic du 8e nerf et du tronc cérébral Plus long et plus couteux que EOA

Dépistage troubles auditifs : stratégies d’intervention Prise en charge par une équipe multidisciplinaire et en ORL Selon l’étiologie et la gravité: Prothèse auditive Implants cochléaires Prothèses auditives à ancrage osseux Chirurgie pour les troubles de transmission Thérapie de la déficience auditive Ne pas oublier de procéder à l’évaluation de la vision pour éliminer un trouble génétique sous-jacent Implants cochléaires: Recommandations d’implantation bilatérale entre 8 et 12 mois de vie couplée à une thérapie de la déficience auditive Risque accrue de méningite-recommandations au niveau de la vaccination Références: Diagnostic audiologique en pédiatrie, CHU Ste-Justine ABCdaire II pp57-61

Question # 4 Quelles suggestions ferez-vous aux parents quant à leur préoccupations?

Dépistage des troubles visuels

Les étapes de développement visuel normal 0-4 semaine : Poursuite du visage (30 cm) 3 mois : Poursuite visuelle 42 mois (3 ½ ans) : Acuité visuelle mesurable au moyen d’une échelle pertinente

Quels enfants seraient selon vous plus à risque d’un déficit visuel?

Qui sont les enfants à risque? Examen recommandé par un ophtalmo: Prématurés (28 semaines et moins, poids 1500g et moins) AF rétinoblastome, cataractes congénitales, problèmes génétiques ou métaboliques Infection de la mère durant la grossesse (TORCH, Sida) Apgar bas à la naissance Nystagmus congénital Opacité au reflet rétinien Strabisme persistent au-delà de l’âge de 4 à 6 mois Dacryosténose persistante au-delà de l’âge de 1 an Suite…

Qui sont les enfants à risque? Doute parental sur la capacité de fixation et de poursuite oculaire Échec de visualisation du reflet rouge ou anomalie du reflet Troubles de réfraction important chez les parents Maladie neurodégénérative Arthrite rhumatoïde juvénile Diabète mellitus évoluant depuis plus de 5 ans Usage prolongé de stéroïdes systémiques Retard neuro-développementale rendant l’examen ophtalmologique difficile Tout syndrome associé à des manifestations oculaires

Examen de dépistage Questionnaire 0 à 3 mois : Examen peau et structures externes de l’oeil Examen du reflet rétinien Questionnaire aux parents: Est-ce que votre enfant semble bien voir Est-ce qu’il tend à mettre des objets très près de ses yeux Est-ce que ses yeux semblent droits ou il semble asymétrique

Le reflet rétinien Références: Lueur rougeâtre de la rétine transmise à travers la pupillle, observée à une distance de 0,5m avec l’ophtalmoscope. Le reflet doit être égal et remplir toute la pupille. Puissance 0” Dx anomalies: Cataractes Glaucome Retinoblastome Anomalies rétiniennes Maladies systémiques avec manifestations oculaires Erreur réfraction sévère Référer en ophtalmo d’emblée si: AF rétinoblastome, cataractes congénitales, glaucome Références: Pediatrics:Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children

Examen de dépistage 6 à 12 mois: Examen idem 0 à 3 mois L’alignement oculaire pour dépister le strabisme Reflet cornéen Test de l’écran modifié Observer la fixation et la poursuite d’un point Test de l’écran modifié: un oeil de l’enfant est couvert par la main de l’examinateur. Un objet attrayant est bougé devant l’enfant. Si l’enfant résiste à ce qu’un oeil soit couvert, ceci pourrait signifier une pauvre acuité visuelle dans l’œil non obstrué.

Examen de dépistage : Reflet cornéen Reflets cornéens selon le type de strabisme. A) Reflets normaux B) Ésotropie C) Exotropie D) Hypertropie gauche E) Hypertropie droite Reflet cornéen: Petit reflet focal blanc de la lumière sur la cornée, qui doit être symmétrique, près du centre de chaque cornée

Examen de dépistage 3 à 5 ans: Examens des périodes précédentes 0-6 mois 6-12 mois Examen acuité visuelle Test de l’écran On réévalue l’acuité visuelle tous les 2 ans jusqu’à l’âge de dix ans, puis tous les trois ans par la suite à l’aide, par exemple, des planches de Snellen. Référence: Pediatrics:Eye Examination and Vision Screening in Infants, Children, and Young Adults ABCdaire: II page 54

Examen de dépistage : Test de l’écran Le test de l’écran: Le test de l’écran est maintenant fait en demandant à l’enfant de fixer un objet se trouvant à 3 mètres. L’œil gauche est couvert et l’œil droit est observé pour tout mouvement vers l’intérieur (ésotropie) ou vers l’extérieur (exotropie). La manœuvre est répétée ensuite en obstruant l’œil droit. Tout mouvement d’un oeil après l’obstruction de l’autre nécessite une référence en ophtalmologie, et

Question #5 Quels conseils préventifs et anticipatoires donnerez-vous à tout parent d’un enfant âgé de 3 ans? Soins dentaires, visite chez le dentiste* Sécurité: Siège d’auto* Casque de vélo Outils, allumettes Sécurité dans la rue Normalité de la curiosité sexuelle Conseils sur la nutrition Encourager l’activité physique Limiter le temps devant la télévision et éviter le contenu violent Stimulation en milieu de garde si milieu défavorisé 94

Sièges d’auto pour enfant

Le siège d’enfant (Étape 2) Orientation vers l’avant Ses muscles du cou et du dos sont suffisamment forts pour faire face à un accident Référé les parents à l’autocollant apposé à la paroi latérale du siège: Poids: 22 à 65 lbs (10 à 30 kg) Taille: 74 à 132 cm (29 à 52 po) La ceinture de sécurité pas avant que l’enfant pèse 80lbs et mesure 145cm Tous les enfants de moins de 13ans devrait s’asseoir sur la banquette arrière Références: SAAQ-Siège d'auto Transport Canada: Étape 2

Le siège d’enfant : (Étape 2) Recommandations sur l’age pas de siege et à l’avant

La santé buccale de votre enfant

Conseils pour une bonne santé buccale Essuyer les gencives avec une débarbouillette propre et humide deux fois par jour Éviter de laisser votre bébé au lit avec un biberon de lait ou de jus Ne jamais mettre de produit sucré sur la sucette

Conseils pour une bonne santé buccale Dès l’éruption dentaire, utiliser une brosse à dents à poils souples BID, avec un soupçon de dentifrice fluoré Consulter votre dentiste vers l’âge de 12 mois Vers 4 ans, brossage de dents sous la supervision d’un parent après chaque repas si possible et au coucher Des dents saines pour votre enfant (candadian paediatric society)

Posologie de suppléments de fluor Âge de l’enfant Concentration en fluor de la principale source d’eau potable ≤0,3 ppm ≥0,3ppm 0 à 6 mois Aucun 6 mois à 3 ans 0,25mg/jour 3 à 6 ans 0,5mg/ jour 6 ans et + 1,0mg/jour Dentifrice fluoré (0,5mg/g) Quantité Dose de Fluor Pois 0,75g 0,4mg Portion couvrant toutes les soies 2,25g 1,0mg Référence: Dentiste santé publique: 1-800-265-6213

Quantité de dentifrice Moins de 3 ans 3 à 6 ans Cliquer sur l’image pour avoir accès au texte de l’association canadienne des dentistes

La vitamine D

La vitamine D Apport recommandé: Groupe d’âge Apport recommandé/ jour Référence: Santé Canada, La vitamine D et le calcium,: Révision des apports nutritionnels de référence Groupe d’âge Apport recommandé/ jour Apport maximal/ jour 0-6 mois 400 UI 1000 UI 7-12 mois 400UI 1500UI 1-3 ans 600UI 2500UI 4-8 ans 3000UI Enfants et adultes 9-70 ans 4000UI Adulte 70 ans et + 800UI Grossesse et lactation

La vitamine D et le soleil Pour tirer profit de la production en vitamine D par la peau tout en réduisant au minimum le risque de dommages cutanés, il ne faut exposer les nourrissons et les enfants au soleil que pendant de courtes périodes (15min/jour) (Recommandation B)

La vitamine D et l’alimentation Aliments UI Jaune d’oeufs 25 UI Lait de vache enrichi (250ml) 88UI Préparation pour nourrisson, 250ml 100UI Margarine enrichie (1c à thé) 25UI Saumon cuit (1oz) 103UI Boisson végétale (250ml) 80UI Il n’est pas recommandé de donner le lait de vache aux nourrissons avant l’âge de 9 à 12 mois.

Conclusion...

Retour au sommaire Références L’ABCdaire du suivi périodique de l’enfant de 0 à 5 ans, 2012, Société canadienne de pédiatrie (S.C.P.) Mieux vivre avec votre enfant de la grossesse à 2 ans. Le guide peut être consulté ou téléchargé gratuitement en français et en anglais sur le site Web de l’Institut national de santé publique du Québec à l’adresse : www.inspq.qc.ca/mieuxvivre Dictionnaire de thérapie pédiatrique, Michel L. Weber Hémoglobinopathies, Dre Marie Gingras, CSSS Richelieu-Yamaska, Octobre 2012 Plagiocéphalie, Dysplasie de la hanche, Examen oculaire, Gain de poids, Sièges d’auto Les préparations commerciales pour nourrissons (PCN), Mme Sara Clair, diététiste, CSSS Richelieu-Yamaska, 1er mai 2012 sur le site Le Sommet à votre portée Protocole d’immunisation du Québec (PIC)

Références (suite) Neveu et al., Diagnostic audiologique en pédiatrie, CHU Ste-Justine Pediatrics, Eye Examination and Vision Screening in Infants, Children, and Young Adults, Pediatrics 1996;98; 153 Pediatrics, Red refleflexes in neonates, infants and children, Pediatrics 2008;vol122; no6 Filion, L., Surdité du nouveau-né et du jeune enfant:prévention et évaluation, médecin du Québec, aout 1991, pp27-31 Patel et al., Le dépistage universel des troubles de l’audition chez les nouveau-nés, Pediatric Child Health, vol 16, No5, May 2011, pp306-310 Rousseau et al., Approche de l'obésité des jeunes au bureau , CHU Ste-Justine Marchand V., Les courbes de croissances de l’OMS, CHU Ste-Justine, octobre 2010 Paediatric child health, vol 7, #5, may/june 2002, pp1 à 7 UptoDate, Management of paediatric dyslipidemia, pp1 à 16 Chiolero et al., Screening for elevated blood pressure in children and adolescents, jama pediatrics, jan 2013, ppE1-E8.