Cancer de l’estomac

Généralités: Cancer fréquent : 9.000 nouveaux cas par an en France (5ème rang des cancers). Prévalence diminue (modifications environnementales, évolution des habitudes de vie (réfrigérateur, vitamines, traitement de l’eau), sauf pour les cancers de la jonction oeso-gastrique (augmentation, RGO?). Age moyen de survenue: 70 ans Prépondérance masculine. Beaucoup plus fréquent en Asie du sud-est (Japon) Survie à 5 ans = 10%.

FACTEURS DE RISQUES EXOGENES Bas niveau socio-économique Alimentation : pommes de terre, féculents, SEL, ALIMENTS FUMES Nitrates et nitrites Tabac Exposition à des produits industriels (caoutchouc, cuir, amiante, hydrocarbures polycycliques)

FACTEURS DE RISQUES ENDOGENES Gastrite chronique atrophique : Hélicobacter pylori (souche CagA+) Augmentation de la prolifération épithéliale Réduction de l’apoptose ?

FACTEURS DE RISQUES ENDOGENES Polypes adénomateux gastriques Moignon de gastrectomie Maladie de Biermer Maladie de Ménétrier Ulcère chronique de l’estomac Groupe sanguin A Formes familiales : E Cadhérine

ROLE PROTECTEUR Fruits et légumes riches en vitamine C Vitamine E, Sélénium ?

Facteurs de risque: HP (multiplie par 6 le risque de cancer). gastrite superficielle gastrite atrophique cancers (dans 11% des cas). carcinogène pour le lymphome de Malte. (guérison du lymphome par éradication de HP) Aliments riches en sel, apprêtés en saumure, fumés, riches en graisses. Nitrates (eau)=> Nitrites => Nitrosamines. Hérédité Reflux biliaire gastrique (gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale ++). alcool et tabac non prouvés. Facteurs protecteurs : Vitamines C et E.

Conditions précancéreuses Gastrite atrophique (maladie de Biermer …) Maladie de Ménétrier (très faible prévalence). Polypes adénomateux de l'estomac (très faible prévalence). Ulcère gastrique. Gastrectomie partielle (après 15 ans d'évolution). Métaplasies intestinales

ANATOMO-PATHOLOGIE LESIONS PRE-CANCEREUSES = DYSPLASIE Légère Modérée Sévère

SIGNES CLINIQUES Douleur +++ le plus souvent récente A type de pesanteur, gêne, pseudo-ulcéreuse, rarement intense Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre Hémorragie le plus souvent microscopique : anémie Signes de sténose orificielle : dysphagie (cardia), vomissements (pylore) Perforation exceptionnelle

SIGNES CLINIQUES Thrombophlébite migratrice et récidivante Neuropathie périphérique inexpliquée Acanthosis nigricans

EXAMEN CLINIQUE Masse épigastrique Hépatomégalie Ganglion de Troisier Ascite

= GASTROSCOPIE + BIOPSIES MESURE DES DISTANCES/ARCADES DENTAIRES DIAGNOSTIC = GASTROSCOPIE + BIOPSIES MESURE DES DISTANCES/ARCADES DENTAIRES

DEFINITIONS Tumeur dont le centre est à moins de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique = CARDIA Tumeurs dont le centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique = ESTOMAC

Symptômes Diagnostic précoce difficile car rarement symptomatique au début. Syndrome ulcéreux, dyspepsie Signes d'alarme (anorexie, amaigrissement, fatigue, anémie). Plus rarement : amaigrissement, fièvre, anémie ferriprive, adénopathies, hépatomégalie nodulaire, phlébite, acanthosis negricans. Stade avancé: dysphagie (cancer de la portion supérieure de l’estomac), vomissements répétés (portion inférieure), hémorragie

ANATOMO-PATHOLOGIE MACROSCOPIE = TROIS TYPES Bourgeonnant Ulcéré Infiltrant

ANATOMO-PATHOLOGIE FORMES HISTOLOGIQUES : 1. Classification OMS : ADK papillaire, tubulé, mucineux, à cellules indépendantes 2. Classification de Lauren : - Forme intestinale - Forme diffuse

ANATOMO-PATHOLOGIE FORMES ANATOMO-CLINIQUES : 1. Cancer superficiel : Limité à la muqueuse, fréquent au Japon 2. Linite plastique : - Paroi gastrique épaissie, rigide (TOGD) - ADK à cellules indépendantes - Pronostic grave

ANATOMO-PATHOLOGIE MODE D’EXTENSION : 1. Extension par contiguïté : organes de voisinage 2. Extension par voie lymphatique 3. Extension par voie sanguine : foie, poumons, os… 4. Extension par voie péritonéale : Krukenberg

SYNDROMES FAMILIAUX HNPCC / PAF /Peutz-Jeghers / Polypose juvénile Mutation anti-oncogène CDH1 (E cadhérine)

Bilan Examen clinique (ganglion de Troisier), Gastroscopie et examen histologique Scanner Echo-endoscopie haute (staging) TEP scan ? Bilan d’opérabilité (si bilan d’extension négatif ou chirurgie de propreté envisagée)

BILAN D’EXTENSION Scanner Thoraco-Abdomino-Pelvien TOGD (centrage pour RT, linite) Echo-endoscopie -Cancer superficiel -Suspicion de linite -Traitement néo-adjuvant Coelioscopie exploratrice si doute

BILAN D’OPERABILITE Nutritionnel Cardiaque Rénal bilirubine

Principes du traitement Traitement à visée curative: Petit cancer : exérèse chirurgicale Cancer évolué localement (T2 ou plus, adénopathies périphériques …) : chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie puis chimiothérapie adjuvante (Epirubicine-cisplatine-5Fluoro-uracile) ou chirurgie puis chimiothérapie (5FU-cisplatine) et RTH concomitante Chirurgie: Gastrectomie partielle et curage ganglionnaire pour les cancers distaux. Gastrectomie totale et curage ganglionnaire pour les cancers de la partie supérieure de l’estomac, du cardia. 

ESTOMAC TRAITEMENT = CHIRURGICAL Au moins 15 GG Au moins un curage D1

Les 3 types de gastrectomie Section gastrique A : gastrectomie polaire inférieure des 4/5èmes Section gastrique B : gastrectomie totale Section gastrique entre A et B : gastrectomie polaire supérieure

CLASSIFICATION TNM T0 : pas de tumeur Tis : cancer in situ T1: envahit la muqueuse ou la sous-muqueuse T2 : envahit la musculeuse ou la sous-séreuse T3 : envahit la séreuse T4 : envahit organes adjacents T-Tumeur primitive Nx : < 15 GG examinés N0 : pas d’atteinte GG N1: 1 à 6 GG N2: 7 à 15 GG N3: > 15 GG M1 = GG des sites 12 à 16 ADP régionales

CLASSIFICATION JAPONAISE 16 groupes GG  3 types de curages * D1 = groupes 1 à 6 * D2 = groupes 7 à 11 * D3 = groupes 12 à 16 Variations selon la localisation du cancer

GROUPE GANGLIONNAIRE N1 (Curage D1) 1. Para-cardiaque droit 2. Para-cardiaque gauche 3. Petite courbure 4. Grande courbure 5. Supra-pylorique 6. Sous-pylorique

GROUPE GANGLIONNAIRE N2 (Curage D2 = N1 + N2) 7. Artère coronaire stomachique 8. Artère hépatique commune 9. Tronc coeliaque 10. Hile splénique 5. Artère splénique

GROUPE GANGLIONNAIRE N3 (Curage D3 = N1+N2+N3) 12. Pédicule hépatique 13. Pré et rétro-pancréatique 14. Artère mésentérique supérieure 15. Artère colique moyenne 16. Latéro-aortiques droit et gauche

SIEGE DE LA TUMEUR CARDIA TUBEROSITAIRE ANTRO-PYLORIQUE CORPOREALE

VARIATIONS SELON LA LOCALISATION DU CANCER Gastrectomie Groupes ganglionnaires à réséquer D1 D2 D3 TOTALE DISTALE PROXIMALE 1 à 6 3 à 6 1 à 4 1 à 11 1, 3 à 9 1 à 16

ENVAHISSEMENT GG DANS LES CANCERS PROXIMAUX 54% 56% 80% 64% 12% 40%

ENVAHISSEMENT GG DANS LES CANCERS DISTAUX 17% 58% 0% 0% 42% 42%

GROUPES GANGLIONNAIRES 2 12 1 7 8 9 10 3 11 5 13 Groupe 1= 1-2-3-4-5-6 Groupe 2=7-8-9-10-11 Groupe 3=12-13 6 4

GASTRECTOMIE SUBTOTALE PROXIMALE D Anastomose oeso-gastrique avec pyloroplastie

GASTRECTOMIE SUBTOTALE DISTALE J Anastomose gastro-jéjunale Opération de Finsterer

GASTRECTOMIE PARTIELLE INFERIEURE 4/5 CURAGE D1 EXERESE= 1-3-4-5-6-7 2 12 1 7 8 9 10 3 11 5 13 6 4

Anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y GASTRECTOMIE TOTALE O J D Anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y

GASTRECTOMIE TOTALE SIMPLE CURAGE D1 EXERESE= 1-2 -3-4-5-6-7 2 12 1 7 8 9 10 3 11 5 13 6 4

GASTRECTOMIE TOTALE ELARGIE CURAGE D2 EXERESE= 1-2 -3-4-5-6-7-10-11 2 12 1 7 8 9 10 3 11 5 13 6 SPLENECTOMIE (PANCREATECTOMIE G) 4

TRAITEMENT = CHIRURGICAL Antre : Gastrectomie distale avec anastomose GJ Corps ou Grosse tubérosité : Gastrectomie totale avec anastomose OJ Grande Courbure T3/T4 : discuter splénectomie Structures de voisinage : exérèse monobloc

T1 T2 N0 M0 CHIRURGIE SEULE

T3 ET/OU N+ RT/CT Mc Donald ADJUVANT OU ECF  3 PRE ET POST OPERATOIRE

METASTATIQUES POLYCHIMIOTHERAPIE - Cisplatine - 5 FU - Irinotécan - Docétaxel

Principes du traitement Le traitement palliatif: Gastrectomie de propreté si possible, dans le but d’éviter les complications (obstruction, hémorragie); Prothèse Chimiothérapie palliative (amélioration obtenue sur la survie et sur la qualité de vie par rapport à un simple traitement symptomatique).

Conséquences de la chirurgie Nécessité d’un régime alimentaire : fractionnement des repas, risque de dumping syndrome (hypoglycémie réactionnelle à la charge alimentaire) Injection de vitamine B12 en intramusculaire tous les trois mois.

Linite plastique Définition : adénocarcinome peu différencié constitué le plus souvent de cellules en bague à chaton envahissant les différentes couches de la paroi sans les détruire, associées à un stroma fibreux épais.

Bilan Echoendoscopie gastrique : infiltration plus ou moins massive de la paroi touchant dans un premier temps la troisième couche hypoéchogène (sous-muqueuse) et pouvant intéresser l’ensemble de la paroi gastrique. Transit œsogastroduodénal : aspect figé et rétréci de l’estomac. Traitement : exérèse chirurgicale rarement curative et le pronostic est généralement mauvais.

Tumeurs stromales Tumeurs conjonctives Mutations du gène c-kit et l’expression de la protéine c-kit par les cellules tumorales Les symptômes digestifs sont peu spécifiques: douleurs abdominales, hémorragie digestive. Siègent le plus souvent dans l’estomac (deux tiers des cas) mais sont également rencontrées tout le long du tractus digestif, dans le mésentère et le rétropéritoine.

Traitement Exérèse chirurgicale si possible Traitement néo-adjuvant Formes métastatiques: Thérapie ciblée : Glivec (inhibiteur des tyrosine kinases) Sutent en 2ème ligne

Lymphome gastrique Le LG du MALT à petites cellules : développement lié à l’inflammation induite par HP bas grade de malignité. éradication de l’infection à HP peut faire régresser le processus tumoral. Le LG à grandes cellules : tumeur généralement volumineuse. éradication de l’infection à HP ne suffit pas à faire régresser les lésions. haut grade de malignité. traitement : chimiothérapie, parfois associée à une radiothérapie et/ou une intervention chirurgicale.