Dépôt dans le DMP de (certains) comptes rendus d’analyses médicales Qui dépose le compte rendu ? Quels comptes rendus ? Sous quelle forme ? Quels outils choisir ? François Macary : GWI Medica France Chair HL7 France Cochair du comité international IHE Laboratoire

Qui dépose le compte rendu d’analyses ?

Evolutions législatives permettant le DMP Valeur légale de la signature électronique basée sur le certificat du professionnel de santé (dans CPS ou poste de travail) Numéro identifiant de santé national Le NIS calculé par un tiers de confiance à partir du NIR  inscrit dans Vitale 2 Le médecin traitant : Point d’entrée du parcours de soins (sauf urgences) Le DM Personnel. C’est le patient qui décide : Quoi déposer Qui peut déposer Qui peut consulter tout ou partie du dossier Qui héberge le dossier

Le DMP reçoit des documents “Un DMP regroupe des documents. Chaque document décrit un acte daté et signé par un professionnel de santé. (…) Le contenu d’un document doit être (…) visualisable (…) au travers d’un simple navigateur web (…).” (Annexe 3 du cdc hébergeurs) Qu’appelle-t-on un document ? Lisible par un être humain (avant la machine) …simple navigateur… Authentifiable ...daté et signé… Considéré comme un tout indissociable Persistant (durée de vie pour assurer la continuité des soins) Gérable (Il faut pouvoir gérer les mises à jour du document)

Il faut pouvoir retrouver facilement les documents « Adoption indispensable d’un format normalisé d’étiquetage, qui assure le repérage et la possibilité de gérer les habilitations. Ce format décrit, dans des champs normalisés, les attributs du document. (…) La référence est le profil XDS de IHE » (Annexe 3) Document Etiquettes (= méta données) En-tête Corps plus ou moins structuré Section Partie narrative  humain Entrée codée  machine Id patient : AQS Auteur : institution, service, personne (rôle, spé.) Signataire légal Identifiant unique du document URI du document (adresse chez l’hébergeur) Genre du document (compte rendu bio, lettre…) Validité du document (valide ou obsolète) Version et date du document Document dont celui-ci est la mise à jour Niveau de confidentialité (Normal, Restreint, …) Acte documenté (quoi, qui, quand)

Le compte rendu d’analyses de biologie médicale Qui le produit ? Le biologiste Le biologiste Le biologiste Le biologiste Qui le signe ? Qui gère les mises à jour ? Qui en est responsable ? Qui décide de le déposer dans le DMP ? Le médecin avec le patient Le médecin En présence du patient avec sa carte Vitale 2, ou muni d’un mandat du patient Qui le dépose dans le DMP ?

Scénario probable : DMP Patient Médecin prescripteur Laboratoire consulte prescrit des analyses Apporte la prescription et vient se faire prélever Envoie le compte rendu d’analyses signé Diagnostic, décision de traitement Dépôt du compte rendu Avec le consentement du patient

Qui dépose les mises à jour du compte rendu dans le DMP ? « Toute opération réalisée sur un document (mise à jour, correspondant à une addition d’un nouveau document, remplacement, obsolescence) ne peut être réalisée que par l’auteur du document original ou par une personne déléguée reconnue » (Annexe 4-1 du cdc hébergeurs) Deux possibilités pour gérer les mises à jour dans le DMP : Ayant déposé l’original, le médecin se charge par délégation, de répercuter dans le DMP toutes les mises à jour ultérieures du compte rendu. Ou bien c’est le laboratoire qui prend en charge le dépôt du compte rendu et qui effectue directement les mises à jour ultérieures

Scénario probable (1) complété : Le médecin dépose les comptes rendus et les mises à jour DMP Patient Médecin prescripteur Laboratoire consulte prescrit des analyses Apporte la prescription et vient se faire prélever Envoie le compte rendu d’analyses signé Consulte Diagnostic, décision de traitement Dépôt du compte rendu Avec le consentement du patient Corrige le compte rendu et renvoie une nouvelle version Répercute immédiatement la mise à jour du compte rendu

Scénario improbable (2) : Le labo dépose DMP Patient Médecin prescripteur Laboratoire consulte prescrit des analyses Apporte la prescription et vient se faire prélever Envoie le compte rendu d’analyses signé Dépôt du compte rendu Avec le mandat du patient Diagnostic, décision de traitement Corrige le compte rendu Mise à jour du compte rendu dans le DMP

Qui fournit les étiquettes dans le scénario 1 ? (dépôt par le médecin) Etiquettes (= méta données) fournies par : Le biologiste fournit toutes les étiquettes liées à la production du document Auteur : institution, service, personne (rôle, spé.) Signataire légal Identifiant unique du document Genre et type du document (compte rendu bio, lettre…) Validité du document (valide ou obsolète) Version et date du document Document dont celui-ci est la mise à jour Niveau de confidentialité (Normal, Restreint, …) Acte documenté (quoi, qui, quand)

Qui fournit les étiquettes dans le scénario 1 ? (dépôt par le médecin) Etiquettes (= méta donnée) fournies par : Id patient : AQS Le médecin fournit l’Adresse Qualité Santé et les traits d’identité du patient, pour contrôle de sécurité par l’hébergeur Traits d’identification du patient URI du document (adresse chez l’hébergeur) L‘hébergeur calcule l’adresse du document lors de la transaction de dépôt

Quels comptes rendus d’analyses ? Faut-il déposer systématiquement tous les comptes rendus d’analyses dans le DMP ? « les établissements de santé devront reporter sur ce dossier les éléments les plus significatifs relatifs au séjour. » (Extrait de l’étude du GMSIH sur l’alimentation et la consultation du DMP par les établissements de santé) Il faut en principe le consentement du patient pour déposer un document. Le patient peut donc écarter certains comptes rendus. Le médecin traitant opère une sélection des comptes rendus les plus appropriés pour assurer la continuité des soins Le DMP n’est pas un entrepôt dans lequel s’accumulent tous les événements de soins. C’est un outil de partage de l’information entre les soignants  Il doit recevoir les informations les plus pertinentes pour le passage du relais (immédiat ou futur) La réponse est donc : Non Ce qui renforce la probabilité du scénario 1 : Ce n’est pas le laboratoire (hospitalier ou privé) qui dépose.

Sous quelle forme ? “Un DMP regroupe des documents. Chaque document décrit un acte daté et signé par un professionnel de santé. (…) Le contenu d’un document doit être (…) visualisable (…) au travers d’un simple navigateur web (…).” (Annexe 3 du cdc hébergeurs) Un document destiné aux médecins et au patient La qualité de la présentation ne doit pas être négligée : Elle favorise la lisibilité et la compréhension Il n’y a pas de raison pour que cette qualité de présentation soit inférieure à celle du compte rendu imprimé par le laboratoire.  Le format H’ Médecins, de qualité très médiocre, semble inapproprié.  Un format PDF paraît plus adéquat.

Sous quelle forme ? « Accès à la dernière valeur biologique connue : Affiche toutes les données répertoriées avec la valeur de référence, valeur normale en vert, valeur anormale en rouge. Accès pour les données sélectionnées : Cet accès affiche un tableau récapitulatif (…) sous forme tableau ou graphique » (Annexe 5-1 « Fiches vues » du cdc hébergeurs) L’hébergeur doit être capable d’extraire les résultats des documents, avec toutes leurs caractéristiques : technique, valeurs de référence, unité, horodatage biologique (de l’échantillon) Le document doit donc comporter une partie structurée  Le PDF ne suffit pas  Il faut un document mixte : Présentation de qualité + structure

Quels outils choisir ? « Un document comporte une entête, un corps et une signature (…) CDA release 2 ou EHRCOM » (Annexe 3 « Format des documents et de leurs étiquettes ») Ne pas confondre : La signature apposée sur un email (H’ Net, H’ Image), qui authentifie l’émetteur et protège globalement le message contre toute altération pendant le transport, jusqu’à ouverture par le destinataire. La signature apposée sur le document (compte rendu) par son producteur (le labo), protège ce document contre toute altération ultérieure, pendant toute sa durée de vie.  H’ Image semble inadéquat : Ce n’est pas un document mais un email signé contenant deux pièces jointes : Un message H’ Santé (que le logiciel du médecin ne sait pas décoder) + un compte rendu PDF.

Autant choisir d’emblée le seul outil disponible et approprié : CDA Quels outils ? De toutes façons il y a des évolutions à apporter aux systèmes de laboratoires. Autant choisir d’emblée le seul outil disponible et approprié : CDA

Outils pour le scénario 1 DMP Médecin prescripteur Laboratoire Email signé Dépôt du compte rendu sélectionné (avec le consentement du patient) Pièce jointe CDA signée entête entête Corps Corps narratif narratif codé codé

Proposition : Pour 2007 : Préparer la seule bonne solution, basée sur CDA Définition du format type d’un compte rendu d’analyses médicales en CDA Sur le plan international : Comité IHE Laboratoire  juin 2006 Travail de la SFIL sur la codification commune des analyses à l’aide de la nomenclature LOINC Adaptations nationales : Comité Technique HL7 France / groupe CDA Francisation de la nomenclature : SFIL + HL7 France

Questions ? Liens HL7 France: www.hl7francehprim.org IHE information from GMSIH: www.gmsih.fr/ihe DMP: www.d-m-p.fr Questions ? François Macary : GWI Medica, chair HL7 France mailto: francois.macary@gwi-medica.fr