La SHISHA (Pipe-à-eau) : plus sécuritaire que la cigarette ? Marwan Elfekhfakh Journée d’érudition – 27 mai 2016

Plan Introduction Objectif Méthodologie de recherche Articles retenus et leur analyse individuelle Synthèse et discussion conclusion

Introduction Stabilité / Déclin du tabagisme traditionnel (cigarette) vs prévalence croissante d’autres formes de tabagisme, dont la shisha Tendance à fumer la shisha chez les jeunes (vs population plus âgée pour la cigarette) Selon l’OMS (2005), le tabagisme à la shisha représente une crise globale de santé publique. Selon L’American Lung Assocation, on parle de « Emerging deadly trend ». Croyance chez la population jeune selon laquelle la shisha est moins nocive / crée moins de dépendance que la cigarette Plusieurs études ont montré l’impact de la shisha sur la fonction respiratoire (comparativement aux non fumeurs)

QU’est- ce que la shisha ? Combustion du tabac à moins de 200ºC (vs plusieurs centaines de degrés pour la cigarette) Mélange des substances inhalées avec vapeur d’eau et “filtration” Nature des substances inhalées / composition de la fumée similaire à celle de la cigarette Selon rapport OMS: fumée inhalée en 1 séance de shisha peut équivaloir celle de 100 cigarettes !! Taux de nicotine variable selon: Température de combustion Type de tabac Design de la shisha Pattern de tabagisme individuel / durée des séances de tabagisme Méta-analyse – 6 études (2007): Utilisation quotidienne de shisha : taux de nicotine et cotinine comparables à 10 cigarettes / jr 1 séance de tabagisme chez fumeurs non réguliers = 2 cigarettes

Objectif Comparer la prévalence de la mpoc et la performance aux tests de spirométrie entre les fumeurs de cigarette et les fumeurs de shisha P: Fumeurs de tous âges (hommes et femmes) I: Tabagisme C: Fumeurs de cigarette vs fumeurs de shisha O: Spirométrie + prévalence de MPOC

Méthodologie Recension des écrits Recherche avec mots-clés medline + embase Pipe-à-eau: Waterpipe / Water pipe / WP / Hubble bubble/ Shisha / Sheesha / Hookah / Arghile* / Narghile* / Goza + Fonction pulmonaire: Respiratory / pulmonary / Lung Critères d’inclusion Études cliniques Présence d’ un groupe de fumeurs exclusifs de cigarette ET un groupe de fumeurs exclusifs de shisha Outcome: Prévalence de MPOC et/ou résultats de spirométrie Critères d’exclusion Études fondamentales Groupe de fumeurs mixtes (shisha + cigarette) sans présence de groupes de fumeurs exclusifs Études sur fumeurs passifs Outcomes de fonction respiratoire autres que Mpoc / Spirométrie ou autres outcomes non respiratoires

Méthodologie 26 articles identifiés Grille avec score sur 6 (1 point par item): Étude jugée de meilleure méthodologie qu’une étude transversale (Ex: cas-témoins, essai clinique, revue systématique) 2011 et + Présence de 2 groupes de fumeurs exclusifs N supérieur à 100 (somme des 2 groupes de fumeurs) Données sur prévalence de mpoc + Spirométrie Données supplémentaires sur santé respiratoire (ex: Spirométrie pré-post BD, questionnaires de Sx respiratoires) 5 meilleurs articles retenus avec score de 4 et +

Les 5 articles retenus Raad, D., et al. (2011). "Effects of water-pipe smoking on lung function: a systematic review and meta-analysis." Chest 139(4): 764-774. Layoun, N., et al. (2014). "Waterpipe effects on pulmonary function and cardiovascular indices: a comparison to cigarette smoking in real life situation." Inhal Toxicol 26(10): 620-627. Waked, M., et al. (2011). "Chronic obstructive pulmonary disease prevalence in Lebanon: a cross-sectional descriptive study." Clin Epidemiol 3: 315-323. Mohammad, Y., et al. (2013). "Impact of active and passive smoking as risk factors for asthma and COPD in women presenting to primary care in Syria: first report by the WHO-GARD survey group." Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 8: 473-482. Ben Saad, H., et al. (2013). "Pulmonary functions of narghile smokers compared to cigarette smokers: a case- control study." Libyan J Med 8: 22650.

Revue systématique + méta-analyse (Cohcrane) – 6 Études incluses Article 1 Raad, D., et al. (2011). "Effects of water-pipe smoking on lung function: a systematic review and meta-analysis." Chest 139(4): 764-774 Revue systématique + méta-analyse (Cohcrane) – 6 Études incluses Étude des effets de la shisha sur la maladie pulmonaire et comparaison avec: Non-fumeurs Fumeurs de cigarette Inclusion: 1 groupe de fumeurs exclusifs de shisha + 1 Groupe de non fumeurs OU fumeurs exclusifs de cigarette Exclusion: Études sur fumeurs passifs Outcomes: VEMS, CVF, VEMS/CVF

VEMS (6 études): 0.20. IC 95: (-0.15 ; 0.55) CVF (4 études) 0.27. IC 95: (0.09 ; 0.44) VEMS / CVF (6 études) 0.22. IC 95: (-0.29 ; 0.73)

RÉSULTATS Même si résultats non-significatifs, tendance vers meilleurs résultats chez fumeurs de shisha visible. Comparaison Fumeurs de shisha vs Non-fumeurs: VEMS sign. Meilleur chez non fumeurs CVF, VEMS/CVF meilleurs chez non-fumeurs mais différence non significative Limites: Résultats probablement limités par puissance restreinte de l’étude. Études établissant une association mais pas de lien de causalité “shisha – fonction pulmonaire” Pas d’outil de mesure à l’exposition

Article 2 Layoun, N. , et al. (2014) Article 2 Layoun, N., et al. (2014). "Waterpipe effects on pulmonary function and cardiovascular indices: a comparison to cigarette smoking in real life situation." Inhal Toxicol 26(10): 620-627. Essai clinique (non-randomisé) Recrutement dans restaurants fumeurs à Beyrouth (Liban). Mai – juin 2013. 3 groupes: non-fumeurs, fumeurs de cigarette, fumeurs de shisha Inclusion: Libanais 18 ans et +, fumeurs réguliers Exclusion: fumeurs mixtes Administration d’un Questionnaire de l’American Thoracic Society (traduit en arabe) documentant les habitudes de tabagisme Outcomes: résultats de spirométrie avant et après avoir fumé 1 cigarette / 45 min de shisha (dont la mesure du rapport VEMS1 / VEMS6 – excellent prédicteur d’obstruction pulmonaire selon une étude en 2014) TA, FC en même temps que les 2 spirométries

RÉSULTATS Groupes non comparables a-n de l’education (plus élevé ds groupe shisha), du tabagisme intérieur (plus élevé cigarette), de l’âge (plus élevé cigarette) et de la proximité aux autoroutes (plus élevé).

2e spirométrie: mêmes constations, niveau de signification supérieur 1ere spirométrie: VEMS1 et vems6 / valeurs prédites comparables VEMS1 / VEMS6 plus élevé chez groupe shisha (non-significatif, mais limite) 2e spirométrie: mêmes constations, niveau de signification supérieur La différence de ces paramètres entre les 2 spirométries sont comparables entre les 2 groupes

Limites Pas d’outil de mesure quantitative de l’exposition à la fumée, malgré contexte rapproché de la vie quotidienne Non Comparabilité des groupes pour plusieurs variables (âge, proximité des autoroutes, tabagisme intérieur) Profil obstructif potentiellement dû à composante asthmatique plutôt que mpoc (surtout chez groupe shisha, âge moyen 29 ans) Biais des volontaires (taux de reponse: H – 66%; F 34%) « Recall bias »

Article 3 Waked, M., et al. (2011). "Chronic obstructive pulmonary disease prevalence in Lebanon: a cross-sectional descriptive study." Clin Epidemiol 3: 315-323. Étude trasnversale Objectif: documenter la prévalence de Mpoc au liban étudier les différents facteurs de risque prédictifs. Oct. 2009 – sept. 2010. Liban. Recrutement aléatoire dans 100 municipalités régionales. Inclusion: Libanais 40 ans et + Outcomes Spirométrie pré + post bronchodilatation Questionnaire de l’ATS + Questionnaire d’évaluation de la dyspnée. Documentation du statut MPOC et de l’histoire tabagique (type et durée du tabagisme)

Résultats N = 2201 Prévalence de MPOC supérieure chez fumeurs de cigarette vs shisha Prévalence de MPOC maximale chez fumeurs mixtes

Résultats Régression logistique (MPOC) OR cigarette = 4.88 (3.37-7.06) OR shisha = 2.53 (1.83 – 3.50) Régression linéaire (% Vems sup. À prédit) B cigarette = -0.91 (-1.64 ; -0.18) B shisha = -1.08 (-1.88 ; -0.28)

Limites Inégalités de taille des groupes (cigarette vs shisha) Âge des participants (lié à l’inégalité des groupes ?) Pas d’information sur la comparabilité des groupes pertinents à notre question Biais des volontaires (2201 répondants sur 3000 participants sélectionnés) Pas d’outil de mesure de l’exposition à la fumée

Article 4 Mohammad, Y. , et al. (2013) Article 4 Mohammad, Y., et al. (2013). "Impact of active and passive smoking as risk factors for asthma and COPD in women presenting to primary care in Syria: first report by the WHO-GARD survey group." Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 8: 473-482. Étude transversale Objectif: Évaluer l’impact de différents facteurs de risque (dont le tabagisme) sur la prévalence des maladies respiratoires chroniques (Asthme, MPOC) Recrutement: Femmes / filles de 6 ans et + dans 22 centres de santé en syrie Questionnaire GARD survey modifié (inlcuant 2 questions sur exposition à la shisha) Outcomes: Spirométrie pré + post bronchodilatation Symptomes respiratoires (via questionnaire)

Résultats

Résultats MPOC: 16% chez fumeurs de cigarette vs 5% chez fumeurs de shisha Asthme et spirométrie plutôt comparable entre les groupes Pas de données sur niveau de signification entre les 2 groupes de fumeurs

RÉSULTATS Régression logistique MPOC: OR cigarette = 2.9* vs OR shisha = 2.6 Toux: OR cigarette = 1.9* vs OR shisha = 0.9 Expectorations: OR cigarette = 1.9* vs OR shisha = 2.3 Wheezing: OR shisha = 3.4* vs OR cigarette = 1.6

LIMITES Femmes seulement Inégalité des âges entre les groupes Âge très jeune des patients, possibilité de sous-Dx une obstruction respiratoire Confusion possible entre Dx d’asthme et MPOC (malgré questionnaire + spirométrie pré-post bd) « Recall bias » Mesure de l’exposition

Étude transversale comparative avec appariement Article 5 Ben Saad, H., et al. (2013). "Pulmonary functions of narghile smokers compared to cigarette smokers: a case-control study." Libyan J Med 8: 22650. Étude transversale comparative avec appariement Objectif: Comparer les résultats de spirométrie entre des fumeurs de cigarette et des fumeurs de shisha appariés pour l’âge et la taille. Fév. 2010 – jan. 2011. Farhat Hached Hospital, Sousse, Tunisie Inclusion: Hommes de 35-60 ans, sans atcd d’asthme, avec Hx de min. 10 paquets- années (cigarettes) ou 10 shisha-années. Appariement 1 fumeur shisha : 3 fumeurs cigarette Taille échantillonale calculée pour alpha = 0.05 et B = 0.80 avec R 1:3 = 142 Outcome: spirométrie

RÉSULTATS Différences significatives (pires chez groupe cigarette): Âge pulmonaire estimé VEMS CVF VEMS / CVF Pas de diff. sign. : Volume résiduel Capacité pulm. totale Plus de surpoids et d’obésité chez groupe shisha

RÉSULTATS Résultats exprimés en % inf. / sup. à LLN: VEMS, CVF et VEMS / CVF pire chez groupe cigarette VR meilleur chez groupe shisha Autres variables comparables

LIMITES Hommes seulement Mesure de l’exposition Biais des volontaires

SYNTHÈSE ÉTUDE SPIROMÉTRIE MPOC AUTRE VEMS CVF VEMS / CVF 1 S S* - 2 S* (VEMS1 / VEMS6) 3 C (rég. lin.) S (rég. log.) 4 S (toux, expectos) C (wheezing) 5 Plupart des résultats sont en faveur de la shisha mais sont non significatifs Quelques résultats significatifs en faveur de la shisha Aucun résultat significatif en faveur de la cigarette

CONCLUSION La plupart des résultats comparatifs indiquent que la shisha affecte la performance aux tests de spirométrie / prévalence de MPOC de façon moins importante que la cigarette Les résultats sont plus souvent non significatifs Aucun résultat significatif en faveur de la cigarette Hypothèses quant à la fumée moins nocive de la shisha: Tabagisme plus intermittent permettant aux voies aériennes de “guérir” entre les séances de tabagisme Habitudes de tabagisme plus variables qu’avec la cigarette (durée, fréquence des inhalations, partage avec d’autres) Pas de filtration des substances nocives par la vapeur d’eau !

Conclusion D’autres études prospectives permettraient de répondre plus précisément en adressant les limites méthodologiques suivantes: Mesure quantitative fiable de l’exposition à la fumée Exclusivité “pure” des groupes Puissance des études Confusion asthme / mpoc Les résultats présents sont tout de même suffisants à nous inciter à adresser les formes de tabagisme alternatif chez nos patients: Surtout la population jeune avec fausses croyances Shisha représente une porte d’entrée / transition vers la cigarette

Merci ! Questions ?