Physiopathologie et rééducation des ADD VESTIBULAIRES en plongée sportive Cochin dec. 2011 Dr Philippe CALIOT ORL à BORDEAUX Médecin FFESSM Pt Com. Médicale et Prévention ALPC de de l’Inter Région ALPC de la FFESSM

ADD vestibulaire (Accident De Désaturation vestibulaire) 2 mécanismes physiopathologiques évoqués Diagnostic + Le bilan Diagnostic différentiel Le traitement La rééducation

Le responsable c’est l’azote: N2 N2 « le mal aimé » du plongeur responsable de l’ADD (= accident de désaturation) (et de la narcose à l’azote) L’air: 78,08% de N2 21% O2 1% autres gazs (0,035% de Co2, vapeur d’eau, argon…)

Plusieurs mécanismes physio pathol. évoqués Souffrance des Nx vestib Centraux ? c’est un diagnostic différenciel. ADD sur le versant v. de la circulation laby? Non Microbulles dans la circ. de type terminal de l’OI ? Mais versant v.? a.? Microbulles ou bulles dans les tissus et liquides laby? Aéro-embolisme a. (ADD type 2)

2mécanismes physiopatho évoqués: Embol artériel de bulles de N2 ADD de type 2 Mécanisme communément admis: Embol a. -> Ischémie tissus neuro sensoriel -> puis lésion qui s’étend et devient définitive. Donc atteinte totale ou partielle , provisoire ou définitive, en fonction de la localisation de l’embol et de la rapidité de mise en œuvre du traitement Dégazage intra labyrinthique Hypothèse très sérieuse de formation de micro-bulles directement dans le labyrinthe membraneux reposant sur l’expérimentation animale plus que sur des observations formellement documentées chez l’homme. Donc dans ce cas, compression puis destruction du tissu neuro-sensoriel

ADD vestibulaire par Embol artériel La vascularisation de l’oreille interne et fragile et ténue Dans ce cas «  l’Accident De Désaturation vestibulaire est lié à une lésion totale ou partielle d’un vestibule consécutive à un phénomène d’aéroembolisme à au niveau du système artériolaire de l’oreille interne. » On considère qu’une bulle de N2 se coince dans l’artère > blocage circulatoire > ischémie d’aval > lésion du tissu sensoriel. et  « m. de décompression » in situ. En fait les choses sont sûrement un peu plus complexes.

ADD type 2 embol artériel Remontée: dégazage avec formation de bulles dans le versant v. des capillaires: N2 tissulaire => gaz nuclei, microbulles puis bulles dans le sang veineux => ouverture d’un shunt D>G (FOP ou shunt pulmonaire) => les bulles passent dans le torrent a. Les cibles: cerveau, œil, Labyrinthe P cœur G > P cœur Dt. Donc pour que les bulles passent à D il faut inverser ce gradient pressionnel : effort, Valsalva … et la plongée augmente la P dans les cavités Dtes.

ADD type 2: Shunt D > G L’ADD vestibulaire suppose le passage de bulles dans le circuit artériel de la Gde circ. Le shunt D>G est - Cardiaque: le FOP ( trou de Botal) - ou extracardiaque au niveau circ. Pulm. Chez le plongeur, il permet le passage de bulles N2 après effort , Valsalva… Mise en évidence du FOP: . écho transoeso.(ETO) . écho-doppler transcrânien (EDTC)ou carotidien (EDC) . échocardio transthoracique (ETT) avec imagerie de 2ème harmonique Présent chez 25% (?)environ de la population Faut-il le dépister? après ADD type 2 : oui Faut-il le fermer ? non, mais …

L’ADD vestibulaire Il faut : Le diagnostiquer Le traiter (c’est une urgence) Le rééduquer Il représenterait 25 à 30% des ADD en plongée scaphandre loisir, 40% chez les séniors ( Fred Di Méglio) . En nette augmentation ces dernières années.

S. Cliniques de l’ADD vestibulaire L’ADD labyrinthique est à expression essentiellement vestibulaire Vertige intense, tr. de l’équilibre ++ d’apparition rapide après la remontée, intervalle libre variable , en principe court (<1h) Nausées, vomissements, sensation de malaise, angoisse S. cochléaires parfois: Sté. de Perception , acouphènes Déni de l’ADD Attention aux formes associées

Les signes cliniques seront fonction du niveau de l’embol a. x

Pourquoi l’ADD de l’oreille interne est-il surtout à expression vestibulaire? Parce qu'il concerne la vascularisation du laby. post Raison anatomique liée à la vascularisation a. ? au système artériolaire de type terminal au niveau du vestibule ? Plus grande fragilité des macules et des crêtes semi-circulaires? Fragilité du g. de Scarpa? Pas mal de suppositions et bien peu de certitudes documentées

Le Diagnostic différenciel Le mal de mer Le barotraumatisme OI et fistule périlymphatique Le vertige alternobarique Souffrance des Nx vestib. L’ADD cérébelleux les autres vertiges sans rapport avec la plongée

Le Bilan: À l’arrivé: examen ORL , tympans, vestib., examen neuro. On ne perd pas de temps à courir après l’ORL… Le bilan « complet » doit intervenir au plus tôt, mais après le traitement d’urgence (OHB). Parfois jamais fait… Il comprend au minimum: Un examen clinique ORL: tympans , examen vestibulaire, examen neuro rapide Audio-tympanogramme avec réflexes stapédiens Une VNG (VNS) Une recherche de shunt D>G (FOP) Autres examens à la demande: IRM systémat. pour certains, autres … Il établit un bilan lésionnel de départ et apprécie l’importance du déficit Ses résultats sont transmis au rééducateur vestibulaire

LE TRAITEMENT: - sur le bateau: O2, hydrater, calmer, 0 LE TRAITEMENT: - sur le bateau: O2, hydrater, calmer, 0.5g d’aspirine… - donner l’alerte (VHF, SAMU) - évacuation médicalisée - TT à l’hôpital: OHB ++ et TT médicamenteux (corticoïdes, vestibuloplégiques, vasoactifs…) - rééducation vestibulaire

Les effets du caisson hyperbare C’est le traitement essentiel - il utilise des tables de recompression Il combine les effets: - De l’inhalation de O2 pur sous pression (OHB) => augmentation de l’O2 dans les tissus ischémiés pour les« réanimer » - De la P. qui « écrase » les bulles génératrices de l’ADD, redissout N2 dans les tissus et permet ensuite une désaturation lente et contrôlée

REEDUCATION DES ADD VESTIBULAIRES Pourquoi ? Ressusciter le laby. lésé ou compenser le déficit définitif Supprimer les symptômes (vertiges, nausées oscillopsies…) et améliorer le confort de l’accidenté Rétablir un contrôle postural correct et permettre une reprise des activités (professionnelles) Qui ? Rééducateur vestibulaire ( site de la SIRV: www.vestib.org) Quand ? Dès que possible Comment ? Le médecin fait une ordonnance « bilan d’équilibration et rééducation vestibulaire» et le rééducateur se débrouille. On lui transmet le bilan.

PRINCIPE DE LA REEDUCATION VESTIBULAIRE: c’est « favoriser la compensation vestibulaire » On entend par compensation vestibulaire « tous les processus neurobiologiques mis en jeu lors d’un déficit vestib. et qui vont permettre au sujet atteint de retrouver une fonction d’équilibre malgré la persistance du déficit des récepteurs vestibulaires » Cela grâce à la formidable plasticité adaptative du système nerveux central

Les mécanismes de la compensation vestibulaire: L’adaptation L’habituation La substitution: - fonctionnelle et sensorielle - comportementale La sensibilisation

DIVERSES SITUATIONS après ADD vestib.: 2 types d’atteinte labyrinthique: Destruction complète => aréflexie du côté lésé Lésion partielle => hyporéflexie du côté lésé 2 phases: Phase 1: post accidentelle immédiate (durée variable): Les Nx vestib. homolat. sont désaférentés => aggravation de la prévalence controlat. Phase 2: compensation centrale (1 mois ou plus, voire bien plus): - Soit lésion partielle du labyrinthe qui récupère (totalement ou partiellement) et le cerveau va réguler les 2 systèmes - Soit destruction totale et le cerveau va apprendre à n’utiliser qu’un seul labyrinthe et compenser le déficit

Comment se fait la compensation. La physio Comment se fait la compensation ? La physio. explique la compensation du déficit et la Posturographie permet de l’apprécier

TECHNIQUES de rééducation Il n’y a pas de technique propre à la rééducation des ADD de plongée; ce sont les techniques classiques de rééducation vestib. adaptées à la demande par le rééducateur. Chaque rééducateur a ses habitudes, mais il existe des schémas relativement consensuels. Le matériel: classique, fauteuil rot., optocinétiques, barre diode, posturo…

Phase 1: rééducation par habituation Il faut réduire la prépondérance directionnelle par symétrisation des réponses vestibulaires. Les moyens: - Fauteuil rotatoire essentiellement - Barre diode si présence d’oscillopsies

Phase 2: favoriser la compensation centrale On est en phase 2 dès la disparition du Nus spontané et symétrisation des réponses vestibulaires (au fauteuil par ex.) Les moyens: - Générateur optocinétique, - Rééducation multi sensorielle: plateforme de posturo., plans instables (trampoline, matelas mousse, planche en équilibre sur un rondin… On arrête quand il n’y a plus de signe fonctionnel

La plateforme de posturographie est aussi un outil majeur pour la rééducation multi sensorielle Organisation sensorielle Rééducation avec biofeedback

Possibilité de rééducation tardive Possibilité de rééduquer tardivement les ADD vestibulaire qui ne l’ont jamais été , qui n’ont jamais compensé et qui perturbent le sujet Les sports aquatiques tels la plongée et le surf ont-ils une place dans le cadre de la rééducation des accidents vestibulaires et de la rééducation de l’équilibration en général?

Reprise des activité fédérales après ADD vestibulaire Plongée scaphandre: - Non si le laby est complètement détruit (annexe 3-2 du RM) - Oui si déficit <50% ( annexe 3-2-1a), mais certificat médical délivré par médecin fédéral ou « spécialisé » (art. 9-2-g du RM) Les compét. et autres activités fédérales: - NAP (annexe 3-1), pas de CI - Apnées et disciplines associées (annexe 3-3): « S. vertigineux = CI temporaire » - Hockey (annexe 3-4) idem

ADD VESTIBULAIRE en plongée sportive Pronostic variable, fonction du terrain, de la de la précocité de l’OHB et de la qualité rééducation vestibulaire Merci de votre attention Me