L ’insuffisance cardiaque en 2008 Réadaptation et éducation B PIERRE Bureau national du groupe G.E.R.S. de la S.F.C. Centre de réadaptation I.R.I.S et 29 place Bellecour 35 ème FORUM MEDICAL LYONNAIS. 29/11/08

L’INACTIVITE PHYSIQUE Mortalité totale Mortalité CV Obésité, SM, diabète 2 HTA Cancers IRCO Dépression Ostéoporose, pathologies rhumatismales

Aristote (IVe siècle avant JC) « LA VIE EST MOUVEMENT » Aristote (IVe siècle avant JC)

PRESCRIRE L ’EXERCICE PHYSIQUE Ne va pas de soi Difficulté à modifier des habitudes de vie « incrustées depuis des lustres » (sédentarité) « Y a qu ’à », « faut que », « tout de suite et toujours plus » Le risque???

PARADOXE Pheilippides à Athènes DC subit: 1/45000 sportifs 1/7 millions heures de sport Marron B.J.JAMA 2006 Risque d ’IDM lors d ’effort intense occasionnel: 2.4 à 107 selon niveau d ’entraînement BEH No 33 du 2/09/08: 1.5%-900 000 accidents/an

ACCIDENTS EN READAPTATION

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE - Problème majeur de santé publique dans les pays développés - 5 millions aux U.S.A. (38 milliards de dollars - 23 pour l ’hospitalisation) - 500 000 en France (peut-être 1 million ?) - 120 000 nouveaux cas/an. 33000 DC/an. 50000 hospitalisations évitables/an - 2/3 des patients ont plus de 70 ans - Mortalité globale à 5 ans d’environ 50 %

Même s’il existe un impact significatif en terme de morbimortalité des traitements médicaux (IEC à dose maximale tolérable, béta bloquant à dose maximale tolérable, diurétique à dose minimale +/- spironolactone +/- AA II +/- antithrombotique) et électrique, la réadaptation est un complément largement sous utilisée Elle devrait faire partie du traitement de base améliorant autant les symptômes que les marqueurs pronostiques

La réadaptation n ’est pas que de la « VELOTHERAPIE » Les services de réadaptation ne sont pas des « CLUBS DE GYM »

LES INDICATIONS - Tous les insuffisants cardiaques en situation clinique stable, quels que soient l’étiologie et les traitements en cours, aux stades II et III NYHA. 10 < pic VO2 < 20 ml/min/kg - Avant et après transplantation (assistance circulatoire,stimulateur multisites -DAI) - Efficacité d’autant plus intéressante que le patient est plus sévère avec un long passé d’IC, des périodes d’alitement ou sédentarité prolongées source d’un déconditionnement périphérique patent, et que le réentrainement est plus prolongé

LES CONTRE INDICATIONS IC décompensée Angor instable Arythmies ventriculaires sévères HTAP > 60 mmHg Epanchement péricardique Myocardites Thrombophlébites ou embolie pulmonaire récente Handicaps locomoteurs Affections inflammatoires ou infections évolutives

LES OBJECTIFS *Amélioration de la QDV et du PRONOSTIC* 1 - Dépister et traiter complications et autres pathologies 2 - Evaluation fonctionnelle et du risque 3 - Ajuster la thérapeutique. Eduquer 4 - Optimiser la prophylaxie secondaire :B.A.S.I.C.(O.) 5 - Rendre possible la reprise du travail : l ’autonomie, le RAD pour les PA 6 - Ecouter, informer, dédramatiser (patients et conjoints), apprendre l’auto observation 7 - Réduire les coûts 8 - Transmettre un « état des lieux » aux correspondants *Amélioration de la QDV et du PRONOSTIC* - Si possible en ambulatoire : 2 à 5/semaine - ~ 20 jours - En hospitalisation complète (opérés récents, complications ou pathologies associées, personnes âgées, conditions socio-psychologiques défavorables, haut risque, IC sévère)

LES MOYENS Prise en charge GLOBALE, POSITIVE et PLURIDISCIPLINAIRE  Médicale (présence cardiologique obligatoire)  Paramédicale . Ergothérapie . Kinésithérapie . Entraînement en endurance sur cyclo ergomètre ou tapis roulant . Parcours de marche . Balnéothérapie, hydrothérapie . Relaxation, psychothérapie de soutien, aide à la gestion du stress . Lutte antitabac . Diététique. . Aide à la réinsertion professionnelle

EVALUATION INITIALE STRATIFICATION DU RISQUE ET DES CAPACITES Examen clinique - ECG - biologie - RP - échographie - Holter Histoire du patient, de la maladie Facteurs pronostics (FEVG - ischémie - T du R) Comorbidités associées (pneumo - ortho - neuro) Motivation initiale Retentissement psychologique Traitement à adapter Poste de travail EFX(i) - TM6 Pour définir le programme de rééducation

STRATIFICATION DU RISQUE Monpère et ad. Arch Mal Cœur Vass 2002 FAIBLE Evolution clinique hospitalière non compliquée Bonnes capacités (>6 M.E.T. à distance) FEVG normale Pas d’ischémie résiduelle (repos ou effort) Pas d’arythmie sévère (repos ou effort INTERMEDIAIRE Capacités moyennes (5 - 6 M.E.T.), seuil ischémique élevé FEVG modérément abaissée Ischémie résiduelle modérée Arythmie ventriculaire peu sévère (Lown I ou II) ELEVE Evolution clinique hospitalière compliquée Capacités basses (< 5 M.E.T.) FEVG < 30 % Ischémie résiduelle sévère Arythmie ventriculaire complexe (Lown III, IV, V) Les bénéfices de la réadaptation s’effacent avec l’arrêt de l’entraînement Importance Suivi et encouragement médical Suivi téléphonique Télé médecine Quelques séances par an en centre de réadaptation Club « Cœur et Santé » de la FFC

LES MOYENS - TRAVAIL MUSCULAIRE SEGMENTAIRE (filière métabolique de la phosphocréatine) * Banc de Koch * Electro stimulation musculaire - ENDURANCE / RESISTANCE - EDUCATION: patient acteur compétent, central de sa prise en charge. Connaissance de IC et surveillance, diététique, activités physiques et de loisir, traitements. Métaanalyse McAlister. - AJUSTEMENT DU TRAITEMENT aux données de la Littérature

EN PRATIQUE PROGRAMME INDIVIDUALISE ET PROGRESSIF Pour l’entraînement en endurance rectangulaire (1/2 h à 1 h) cycloergomètre, TR, marche « rapide » accompagnée Charge ou FC à SV1 si EFX (i) FC max - 10 ou Karvonen modifié : FCe = FCr +0,5 à 0,8 (FC max - FCr) Fonction des sensations (BORG 14) + simple - anxiogène + efficace Endurance : interval training (1 min 90 % FC max, 4 min FC SV1, 15 min) Entraînement combiné, diversifié Entraînement en résistance dynamique (haltères, banc de Koch) Gymnastique Balnéothérapie Electromyostimulation PROGRAMME INDIVIDUALISE ET PROGRESSIF

PATIENTS EXTERNES GROUPE ROSE GROUPE BLEU

PATIENTS INTERNES GROUPE JAUNE GROUPE VERT GROUPE VIOLET

LES RESULTATS Les mécanismes d’action du réentraînement physique sont multiples et intriqués, avant tout périphériques : 1 - EFFETS SUR LE MUSCLE 2 - EFFETS SUR LES VAISSEAUX 3 - EFFETS SUR LE CŒUR 4 - EFFETS SUR LE SYSTEME NERVEUX VEGETATIF 5 - EFFETS VENTILATOIRES 6 - EFFETS PYSCHOLOGIQUES

Quel primum movens à cet effet ubiquitaire? L ’hypothèse du « shear stress » Les forces de cisaillement induites par l ’augmentation du flux vasculaire lors de l ’exercice physique vont agir comme un mécano transducteur au niveau de la paroi endothéliale et engendrer par différentes voies l ’augmentation du largage du monoxyde d ’azote (NO)

GLOBALEMENT - Réduction de la symptomatologie, rétrogradation dans la classe NYHA - Amélioration de la durée et de la puissance de l’effort évaluée par : * Amélioration de la distance de marche parcourue au test de marche de 6 min (+ 17 %) * Amélioration du pic de VO2 de 2 ml/min/kg (+ 17 % ; p<0.01). De COATS en 1992 à GIANNUZZI en 2005: 12 à 33%. - Amélioration de la qualité de vie. Réduction du nombre des hospitalisations (80 % des coûts de l’ICC sévère) - Amélioration du pronostic professionnel - Amélioration de puissants marqueurs du pronostic de l’IC : * Pic VO2 * Variabilité sinusale * Balance sympathico-vagale * Dynamique de l’intervalle QT

ETUDE DE MYERS Exercise capacity is a more powerful predictor of mortality among men than other established risk factors for cardiovascular disease. Exercise capacity is a more powerful predictor of mortality among men than other established risk factors for cardiovascular disease. 6213 mannen die verwezen werden voor een inspanningstest en werden 6-10 jaar vervolgd. Na correctie voor leeftijd was prestatievermogen uitgedrukt in metabole equivalenten de krachtigste voorspeller van mortaliteit. Elke 1 MET betekende 12% verbetering in overleving. Andere studie laten nog sterkere effecten zien waarbij een toename van de maximale zuurstofopname met 3,5 ml/kg/min (6 naar 7 MET) gepaard gaat met een afname van het mortaliteitsrisico van 50%; Myers Jet al.Exercise capacity and mortality amàng men referred for exercise testing.N Engl J Med 2002; 346 (11): 793-801

Jusqu ’à HF ACTION Extra Match Collaborative Study Piepoli BMJ 2004 800 patients - 2 ans - FEVG=28%  mortalité totale = 35 %  mortalité CV ou réhospitalisation = 38 % EBM 2004 Traiter 11 patients = éviter un décès ou réhospitalisation Coût/bénéfice très favorable Exercice training in chronic heart failure subjects. Perk Jetal Cardiovasc Prev and rehabil - 2007 14 études randomisées (1990 à 2005)  VO2: 12 à 21 % sans complications

HF ACTION Objectif: « L ’exercice physique permet-il d ’améliorer le pronostic des IC? » Essai prospectif randomisé 2331 IC stade 2 à 4 NYHA. FEVG=25% > 90% béta-bloquant et IEC TT pharmacologique optimal +/- réadaptation puis exercice régulier à domicile 2.5 ans Déception?

Pas de bénéfice significatif sur le critère primaire (DC toutes causes + hospitalisations) Après ajustement à certains facteurs pronostiques,l ’effet de l ’exercice physique est significatif pour le critère primaire (p<0.03) et pour le critère secondaire: mortalité CV et hospitalisations pou IC (p<O.O3) Pas d ’effet néfaste de l ’exercice (40% DAI) Mais seuls 1/3 des patients ont pratiqué l ’exercice à la durée exigée à domicile. Globalement les patients du groupe « actif » ont été très sous entraînés ( gain de VO2 = 0.6 ml = 4%), ceux du groupe « témoin » guère moins

- Très larges, en cours de réécriture (groupe GERS - SFC) RECOMMANDATIONS DE LA SFC Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux - octobre 2002 - Très larges, en cours de réécriture (groupe GERS - SFC) - Maladie coronaire Post SCA (IA) Coronarien chronique après revascularisation Prévention secondaire « aléatoire » - Maladie valvulaire (IC) Post chirurgicale - Insuffisance cardiaque (IB) Après décompensation Primo diagnostic (éducation > rééducation) Transplantation ou assistance ? Après traitement électrique (MIRACLE CD - Rethin Q et Conraads Belardenelli Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006) Après transplantation ou assistance

INTENSITE D’ENTRAINEMENT IDEALE ? Recommandations floues des sociétés savantes AHA/ACC Guidelines 40 à 85 % pic de VO2 50 à 70 % FC max 12 - 14 échelle de Borg Recommandations françaises : FC d’entrainement FC à SV1 si EFX (i) Karvonen Ni trop Epuisement rapide Risque ischémique, rythmique et thrombotique Ni trop peu Gain moindre en VO2 et qualité de vie Compliance moins bonne

APRES LA READAPTATION L’évaluation finale pour conseiller les activités physiques possibles La phase 3+++ Les bénéfices de la réadaptation s’effacent avec l’arrêt de l’entraînement Importance Suivi et encouragement médical Suivi téléphonique Télé médecine ou Télémonitoring Quelques séances par an en centre de réadaptation Club « Cœur et Santé » de la FFC

1 - EFFETS SUR LE MUSCLE - Augmentation de la force et de la capacité oxydative -Diminution du passage des fibres lentes type I vers les fibres de type II - Augmentation de la densité mitochondriale (20 % en 6 mois) - Réduction de l’acidose - Augmentation du « stock » de phosphocréatine

(libération accrue d’oxyde nitrique : NO) 2 - EFFETS SUR LES VAISSEAUX - Restauration de la vasodilatation flux dépendante par amélioration de la fonction endothéliale (libération accrue d’oxyde nitrique : NO) - Diminution des résistances périphériques - Néogénèse capillaire au sein des muscles sollicités

3 - EFFETS SUR LE CŒUR - Amélioration de la perfusion myocardique - Réduction de la FC de repos et pour les efforts sous maximaux - Amélioration de la perfusion myocardique (vasolidatation, développement de la collatéralité) - Discrète augmentation FEVG (ELVD-CHF study) et amélioration fonction diastolique (Belardinelli, Circulation 1995 et Dubach, AHA 2001) - Réduction du travail cardiaque par réduction de la post charge double produit (FC x TA) pour une charge donnée - Pas de remodelage VG délétère

4 - EFFETS SUR LE SYSTEME NERVEUX VEGETATIF - Réduction de l ’inhomogénéïté de la repolarisation ventriculaire avec durée de repolarisation diminuée pour une fréquence cardiaque donnée - Restauration de la balance sympathico-vagale - Amélioration de la variabilité sinusale - Amélioration du recaptage de la noradrénaline au niveau du myocarde et diminution du taux de noradrénaline circulant au repos et pour les efforts sous maximaux

5 - EFFETS VENTILATOIRES - Amélioration du rendement ventilatoire - Recul du seuil d’adaptation ventilatoire (SV1) - Réduction de la FR et augmentation du VT - Diminution de la pente de VE/VCO2 - Augmentation de la VMM  augmentation de la RV

6 - EFFETS PYSCHOLOGIQUES - Réduction de l’anxiété et amélioration de la thymie - Restauration de la confiance en soi - Auto observation et apprentissage de ses limites - Apprentissage de la maladie et de la conduite des traitements - Changement de mode de vie

L ’ EDUCATION THERAPEUTIQUE Mode, tarte à la crème? A l ’instar de Monsieur JOURDAIN faisant de la prose sans le savoir, tout bon clinicien a toujours fait de l ’éducation thérapeutique en plaçant le patient au centre du programme de soins

DEFINITION OMS 1998 « L ’éducation thérapeutique devrait permettre aux patients d ’acquérir et de conserver les capacités et les compétences qui les aident à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s ’agit par conséquent d ’un processus permanent intégré dans les soins et centré sur le patient »

EN PRATIQUE Rendre le patient acteur vis à vis de sa santé Lui expliquer sa maladie, les signes évocateurs d ’une décompensation et ses traitements (pharmacologique, diététique; le bénéfice de l ’activité physique), l ’importance du suivi clinique (dyspnée, OMI, courbe de P+++) et biologique Déterminer sa situation vis à vis de la maladie (refus, acceptation, révolte, névrose obsessionnelle…). Analyser le dossier (nomadisme, défaut de compliance…) Négocier des objectifs de progression précis, clairs, simples, atteignables (restriction hydro-sodée, P, alcool, maniement des diurétiques…), les évaluer.Remise éventuelle de documents S ’adapter au patient et non pas à nos désirs. Former si possible les proches, calmer leur inquiétude Travailler au besoin en réseau (MG, cardio, infirmière, pharmacien, infirmière…)

READAPTATION THERAPEUTIQUE FANTASTIQUE? « An agent with lipid-lowering, antihypertensive,positive inotropic,negative chrontropic, vasodilatating, diuretic, anorexigenic, weight reducing, hypoglycemic, tranquilizing, hypnotic and antidepressive. » Williams C. Roberts, editor-in-chief Am J Cardiol 1884; 53:251.

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