Réhabilitation respiratoire chez les patients atteints de BPCO

Présentation au sujet: "Réhabilitation respiratoire chez les patients atteints de BPCO"— Transcription de la présentation:

1 Réhabilitation respiratoire chez les patients atteints de BPCO
Pour l’obtention du DIPLOME DE DOCTORAT Par Mr Barakat SHAHIN Directeur de thèse : Pr. Guy ANNAT Codirecteur de thèse : Dr. Michèle GERMAIN PASTENE Présentée et soutenue publiquement le 17/03/2008

2 BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive »
Physio-pathologie : maladie chronique des bronches  limitation du flux d’air réponse inflammatoire anormale  lentement progressive obstruction bronchique « non complètement réversible ».

3 BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive »
Epidémiologie : En France : 2.5 millions de patients atteints « SPLF 2003 » décès par an % de la population de plus de 45 ans Au niveau mondial : En 2020 , nombre de décès va doubler par rapport à 1990 3ème cause de mortalité

4 BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive »
Epidémiologie : FACTEURS DE RISQUE CONNUS : Polluants domestiques Polluants professionnels Pollution atmosphérique Tabagisme actif et passif +++

5 BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive »
Effets systémiques de la BPCO : Sur les muscles squelettiques Sur les muscles ventilatoires Sur la tolérance à l’exercice

6 Donc, acidose lactique précoce et arrêt de l’exercice
La fonction des muscles squelettiques peut être affectée par plusieurs mécanismes au cours de BPCO : Atteinte directe des protéines musculaires : les médiateurs inflammatoires. le stress oxydatif. Perte de poids : par diminution de l’apport calorique. effet de l’état inflammatoire chronique. Hypoxie avec diminution de l’apport en O2 aux muscles squelettiques . Altération du transport d’O2 avec mobilisation précoce du métabolisme anaérobie et fatigue musculaire. Donc, acidose lactique précoce et arrêt de l’exercice

7 Muscles ventilatoires : Affaiblissement fonctionnel du diaphragme
Les muscles ventilatoires sont chroniquement surchargés Les sarcomères diaphragmatiques deviennent plus courts Adaptation des muscles ventilatoires avec augmentation du débit sanguin Développement des sarcomères de type I plus oxydatifs Augmentation de la densité capillaire

8 Les effets sur la tolérance à l’exercice
Muscles squelettiques: acidose lactique précoce qui entraîne un arrêt de l’exercice. Muscles ventilatoires: limitation directe de la capacité de ventilation.

9 Le cercle vicieux du déconditionnement physique
au cours de la BPCO

10 Diagnostic : Rapport VEMS/CVF < 70% Sévérité en fonction de VEMS:
-Stade I : « peu sévère » VEMS > 80% -Stade II : « moyennement sévère » IIA: 80%>VEMS>50%. IIB: 50%>VEMS>30%. -Stade III : « sévère » VEMS<30%

11 Prise en charge de la BPCO:
Traitements symptomatiques (broncho-dilatateurs) Corticostéroïdes inhalés « stade III avec des exacerbations répétées » Sevrage tabagisme Vaccination Oxygénothérapie Chirurgie de réduction de volume pulmonaire (LVRS) La réhabilitation respiratoire

12 La réhabilitation respiratoire
Les bénéfices: une autre perspective thérapeutique un travail en groupe la possibilité d’en mesurer les effets Organisation par une équipe multidisciplinaire: la kinésithérapie ventilatoire associée au réentraînement musculaire conseils diététiques si IMC pathologique soutien psychologique Le mécanisme physiopathologique: régénérer la voie aérobie. éviter la fatigue ventilatoire. Les objectifs: diminuer la dyspnée. améliorer la tolérance à l’effort. améliorer la qualité de vie.

13 Stratégies de prise en charge :
La réhabilitation respiratoire Indications : Patients BPCO présentant : une dyspnée une intolérance à l’exercice une diminution des activités quotidiennes Patients en état stable Stratégies de prise en charge : La réhabilitation respiratoire en hospitalisation complète. La réhabilitation en ambulatoire en centre. La réhabilitation à domicile

14 Travail Personnel Les Patients Les Méthodes Les Résultats
Les Conclusions

15 Deux groupes de patients selon la gravité:
1) Les Patients Deux groupes de patients selon la gravité: Patients présentant une BPCO de gravité modérée (VEMS % de la valeur prédite)   80 patients « programme d’entraînement en ambulatoire » sont divisés en deux sous groupes (40 patients groupe expérimental, 40patients groupe témoin). 59 patients « programme de réhabilitation à domicile » (groupe expérimental). Patients atteints de BPCO sévère avec un VEMS % de la valeur prédite . 12 patients suivi le programme d’entraînement en application la VNI. 27 patients ont bénéficié d’un programme ESMI.

16 Deux groupes de patients selon la gravité:
1) Les Patients Deux groupes de patients selon la gravité: Tous les patients inclus proviennent de la consultation externe ou du service de Pneumologie de l’Hôpital de la Croix Rousse Seuls 26 patients du programme de réhabilitation à domicile ont été suivis par le Centre Médical de Bayère Tous les patients sont en état stable et ne présentent pas de contre-indication pour l’activité physique

17 Bilan initial: 2)Les Méthodes. EFR: - Spirométrie
avant de commencer et à la fin de chaque programme permet de classer la BPCO en stade de gravité - Gazométrie artérielle - Pression Inspiratoire Maximale permet d’évaluer l’atteinte des muscles inspiratoires

18 VO2 max: Pour évaluer la tolérance à l’exercice Protocole
Exercice d’intensité progressivement croissante. Jusqu’à l’épuisement du sujet. Protocole sur cycloergomètre augmentation progressive de la puissance par paliers de 1 min et de 5 à10 watts Pendant tout le temps du test, on mesure cycle à cycle VE et VO2 et on enregistre FC La valeur maximale correspondant à VO2 max caractérise l’aptitude physique de sujet testé L’évaluation du seuil ventilatoire et de la fréquence cardiaque au seuil permet d’évaluer la puissance du réentraînement

19 Saint George Respiratory Questionary :
Test de Marche : Évalue la capacité fonctionnelle à l’exercice. Tous les patients. Avant de commencer et à la fin de chaque programme. Marcher le plus rapidement possible pendant 6 min. Variation de +54 m = changement significatif. Saint George Respiratory Questionary : Questionnaire spécifique de qualité de vie 50 questions. 3 dimensions: Symptômes, Activité, Impact et une dimension Totale. Variation de – 4 pour chaque dimension= changement significatif.

20 Index de BODE: B= IMC. O= Obstructive « VEMS ». atteinte pulmonaire. D= Dyspnée « MMRC ». perception des patients. E= Exercice « TDM ». Calculé au début et à la fin du programme de réhabilitation en centre et à domicile BODE TDM IMC VEMS DYSPNEE

21 Méthodes complémentaires
VNI. BPCO sévère. Dyspnée au moindre effort. VNI avec ventilateur Vs ultra en utilisant le mode AI. ESMI BPCO sévère + dimin. objective de la force des muscles ventilatoires. Le mode d’entraînement « Threshold inspiratoire » La pression d’ouverture selon les résultats des tests sur les patients : 30-60% de la PI max.

22 3) Les Résultats I- Réhabilitation pulmonaire des patients présentant une BPCO de gravité moyenne : Réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» . Réhabilitation pulmonaire à domicile. II. Réhabilitation pulmonaire des patients présentant une BPCO plus sévère : Application de ventilation non invasive . Réentraînement des muscles inspiratoires.

23 Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» ou en «externe» (out patient setting). I. Patients et protocole : Caractéristiques Groupe expérimental Groupe témoin Nombre (M/F) 40 (34/6) 40 (33/7) Age, ans 63.7 +/- (11.9) 65.9 +/- (10.3) IMC, kg/m2 24.2 +/- (6.4) 25.6 +/- (4.3) VEMS, % val.pred 41.9 +/- (2.6) 43.33+ /- (3.6) CVF, % val.pred 86.1 +/- (17.8) 78.7 +/- (3.5)

24 Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» ou en «externe» (out patient setting). I. Patients et protocole : Sujets du Groupe expérimental : 40 séances de réhabilitation à raison 3 fois par semaine, chaque séance consistant en 25 min d’entrainement sur cycloergomètre et 30 min d’exercices ventilatoires - critères pour débuter chaque séance: SaO2 > 92%. Fc < 100b bpm/min. Sujets du Groupe témoin : continuent leurs activités quotidiennes habituelles

25 II. Effets sur la distance parcourue lors de TDM
Groupe Début de l’étude Fin de l’étude Différence Témoin 273 +/-(19) m 281 +/-(22) m + 8 +/-(8.6) Expérimental 284 +/-(18) m 330 +/-(19) m + 46 +/-(9.2) *

26 III. Effets sur l’index de BODE
Groupe Témoin Groupe Expér. 6 6 BODE BODE 6 4

27 IV. Effets sur la qualité de vie « SGRQ »
Groupe Témoin Groupe Expérimental

28 Programme de réhabilitation pulmonaire à domicile. I
Programme de réhabilitation pulmonaire à domicile. I. Patients et protocole: Caractéristiques Groupe de réhabilitation à domicile Nombre (M/F) 59 (44/15) Age, ans 57 +/- (11.94) VEMS, % val.pred 43.2 +/- (5.3)

29 Programme de réhabilitation pulmonaire à domicile. I
Programme de réhabilitation pulmonaire à domicile. I. Patients et protocole: Protocole: programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 40 séances évaluation dans le service : EFR, TDM, SGRQ, N° d’hospitalisation Puis programme de réhabilitation à domicile à raison de trois fois par semaine

30 II. Effets sur TDM, Dyspnée, N° hospitalisation et index de BODE
339 à 387 m Diff. à 58 M TDM 3.1 à 1.3 « Borg » DYSPNEE 6 3 BODE BODE 2.0 à 1.1 /an N° D’HOSP.

31 III. Effets sur la qualité de vie « SGRQ »

32 Programme de réhabilitation pulmonaire en appliquant la ventilation non invasive «VNI». I. Patients et protocole: Caractéristiques Groupe de réhabilitation avec VNI Nombre (M/F) 12 (10/2) Age, ans 63.3+/- (8.2) VEMS, % val.pred 34 +/- (2.4)

33 Programme de réhabilitation pulmonaire en appliquant la ventilation non invasive «VNI». I. Patients et protocole: Protocole: Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 8 semaines, 20 séances à raison 3 par semaine: 10 séances sans VNI 10 séances avec VNI

34 II. Effets sur la qualité de vie « SGRQ ».
Séances sans VNI Séances avec VNI

35 TDM DYSPNEE CHARGE MAX DUREE
III. Effets sur TDM, Dyspnée, Durée de séance, Charge maximale « séances sans VNI et avec VNI ». 231 à 245 m ( + 14 m) TDM +VNI: 245 à 282 m (+ 37 m) 6 à 4.7 « Borg » DYSPNEE +VNI: 4.7 à 1.3 « Borg » 20 à 27 watts CHARGE MAX +VNI: 27 à 50 watts 9 à 19.4 min. DUREE +VNI: 19.4 à 33.8 min.

36 Programme de réhabilitation pulmonaire avec entraînement des muscles inspiratoires «ESMI» I. Patients et protocole: Caractéristiques Groupe avec entraînement muscles inspiratoires Nombre (M/F) 27 (21/6) Age, ans 61 +/- (8.8) VEMS, % val.pred 33.6 +/- (8.0) PI max mmHg, % val pred 59 +/- (19.1)

37 Programme de réhabilitation pulmonaire avec entraînement des muscles inspiratoires «ESMI» I. Patients et protocole : Protocole : Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 40 séances. ESMI: 2 séances par jour , durée de 30 min par jour, 7 jours par semaine. une pression de 15% de PI max . une augmentation de 10 % chaque séance. jusqu’à une pression de 60% de PI max.

38 II. Effets sur TDM, Dyspnée et pression inspiratoire maximale
245.9 à m ( + 57 m) DYSPNEE 5.8 à 1.9 « Borg » PIM 59 à 79 mm Hg % val préd.

39 4) Conclusion Confirme les effets bénéfiques du réentrainement :
Amélioration de  la capacité d’exercice Réduction de l’intensité de la dyspnée Amélioration de la qualité de vie Réduction du nombre d’hospitalisations Réduction du risque de mortalité

40 4) conclusion Par rapport à d’autres études, notre étude se caractérise par : Période plus longue Programme plus formel Recueil d’index subjectifs et objectifs Recrutement de patients atteints de BPCO de gravité plus sévère

41 Stratégie proposée de la réhabilitation respiratoire
-État stable. -Traitement médical bien dosé. -Pas de contre-indications pour l’activité physique. ESMI Dyspnée sévère VNI