Prise en charge de la douleur DU « Accompagnement et Soins Palliatifs » Thierry Kerguen

Prise en charge de la douleur Introduction Définition Rappels de physiopathologie Composantes Différents types de douleur Evaluation Traitements

La douleur est le 5ème critère cardinal Température Tension artérielle Fréquence cardiaque Poids Douleur

Douleur : Définition « La douleur est une perception sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en termes de telles lésions » I.A.S.P.Merskey 1979 4

Introduction On distingue : La nociception : Correspond au système de transmission de l’information nociceptive La douleur : dire / ressentir : Perception complexe, intégrée au niveau cérébral, accompagnée de réactions physiques et psychiques

Les théories de la douleur Comme les artères, les nerfs aussi sont de petits tuyaux dans lesquels passe un fil qui, tiré par les organes des sens, transmet la sensation au cerveau. 

Les théories de la douleur Von Frey, XIXe siècle : théorie de la spécificité des sensations   cette théorie ne laisse pas de place à des modulations d’origine psychologique comme l’attention ou l’expérience passée qui donnent un sens à une situation particulière

La théorie du portillon 1965 Au cours des années soixante, Melzack et Wall proposent la théorie du portillon (gate control) concernant le contrôle segmentaire exercé sur le message nociceptif. Selon cette théorie, la stimulation sélective des grosses fibres afférentes A-alpha (non douloureuses) bloque les petites fibres nociceptives A-delta et C au niveau de la substance gélatineuse de la moelle.

Les étapes physiologiques «Avant d’arriver au cerveau, le stimulus est de la nociception et au cerveau il est devenu de la douleur, une perception » Que s’est-il passé durant le trajet?

Les contrôles inhibiteurs permanents Contrôle descendant : La sérotonine et la noradrénaline activent le système inhibiteur

1990 la neuromatrice de la douleur En vain « un centre de la douleur » dans le cerveau Phénomène subjectif aux multiples dimensions Ainsi un stimulus nociceptif active de nombreuses structures cérébrales Elles interagissent pour aboutir à : Une sensation douloureuse particulière

1990 la neuromatrice de la douleur Cette neuromatrice de la douleur constitue donc l’ensemble des régions du cerveau Vaste espace neuronal ou assemblées de neurones Connexions différentes entre chaque individu Connexions synaptiques différentes dans le même cerveau avec le temps qui passe

La douleur Une sensation commune mais un phénomène neurobiologique complexe

Les récepteurs opioïdes 3 types de récepteurs : Récepteurs µ au moins 3types de récepteurs µ Récepteurs κ Récepteurs δ

Classification douleur Nociceptive Neuropathique Périphérique Compression Traumatique Chimiothérapie Radiothérapie Alcool, diabète Médicaments Infectieuses Centrale: post avc, tumeur, SEP, etc MIXTE: Cancéreuse Psychogène

CLINIQUE DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE Composante paroxystique: A type de «décharges électriques»: Modérée intensité Forte intensité Composante permanente: Superficielle a type de «brulure». Profonde a type «d’arrachement».

EXAMEN DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE RÉPONSES EXAGÉRÉES: Allodynie: douleur causée par un stimulus non nociceptif. Hyperalgésie: réponse exagérée a une stimulation nociceptive. SIGNES DÉFICITAIRES: Hypoesthesie Anesthésie

DOULEUR MIXTE: DOULEUR CANCEREUSE COMPOSANTE NEUROPATHIQUE COMPOSANTE NOCICEPTIVE

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ÉVALUER/TRAÇER TRAITER RÉÉVALUER/TRAÇER RÉAJUSTER LE TRAITEMENT SI NÉCESSAIRE Comprendre (étiologie, physiopathologie, etc.) Une Roue de Deming ou roue de la qualité

Prise en charge de la douleur Interrogatoire du patient douloureux Profil évolutif Topographie Type Intensité Facteurs de soulagement et d’aggravation Manifestations associées Impact sur la qualité de vie

Evaluation de la douleur C Cause L Localisation I  Intensité C  Caractéristiques H  Horaires E  Exacerbation S  Soulagement +  + = limitations imposées par la douleur et examen physique de la région douloureuse

ECHELLES Echelles quantitatives: auto-évaluation EVS EN EVA Echelles comportementales: hétéro-évaluation DOLOPLUS 2 ECPA 2 ALGOPLUS

Echelles quantitatives d’auto-évaluation EVS : Echelle Verbale Simple Douleur absente Douleur légère Douleur modérée Douleur forte Douleur très forte

Echelles quantitatives d’auto-évaluation EVA: Echelle Visuelle Analogique Réglette de 10 cm avec à chaque extrémité un discriminant (« aucune douleur » à gauche et « douleur extrême » à droite). Nécessite des capacités visuelles, visuo-spatiales, d'abstraction, et d'apprentissage.

E.V.A

Echelles quantitatives d’auto-évaluation EN : Echelle Numérique Donner une note de 0 à 10. Utile pour les patients n’ayant pas la capacité d’abstraction nécessaire à l’utilisation de l’outil EVA

DN4

HETERO-EVALUATION L’hétéro- évaluation sous estime toujours la douleur du patient Ne pas hésiter à évaluer à deux Personnes âgées ou handicapées non communicantes: DOLOPLUS 2 ECPA 2 ALGOPLUS

Doloplus 2 (10 items / 4 critères) Retentissement Somatique: plainte somatique, positions antalgiques de repos, protection de zones douloureuses, mimiques, sommeil, toilette et/ou habillage, mouvements Retentissement psychosocial: communication, vie sociale, troubles du comportement L’évaluation doit être faite en équipe Davantage adaptée au long séjour La douleur est clairement affirmée pour un score supérieur ou égal à 5 sur 30

ECPA (Echelle Comportementale Personnes Agées) Evaluation AVANT et PENDANT les soins Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention des médecins Possibilité d’évaluation par une seule personne Ne pas coter de mémoire la partie du test qui correspond AVANT les soins

ALGOPLUS Echelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale.

ALGOPLUS 1 – Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé OUI/NON 2 – Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés OUI/NON 3 – Plaintes : « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris OUI/NON 4 – Corps : Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées OUI/NON 5 – Comportements : Agitation ou agressivité, agrippement OUI/NON TOTAL OUI ……/5 (Un score supérieur ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d’une douleur )

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ÉVALUER/TRAÇER TRAITER RÉÉVALUER/TRAÇER RÉAJUSTER LE TRAITEMENT SI NÉCESSAIRE Comprendre (étiologie, physiopathologie, etc.) Une Roue de Deming ou roue de la qualité

Douleur cancéreuse traitement Le rôle de la clinique est fondamental. La composante neuropathique peut être cachée par la douleur nociceptive (intérêt des polymédications et réévaluations fréquentes). Les techniques non médicamenteuses ne doivent pas être oubliées.

DOULEUR CANCÉREUSE AUTRES TRAITEMENTS - Toujours associés aux traitements médicamenteux ! TENS (il faut que la destruction neuronale ne soit pas complète) Neurochirurgie/chirurgie Blocs périphériques KT d’analgésie péri-nerveux Chimio/radiothérapie a visée antalgique Acupuncture/Auriculothérapie Psychothérapie de soutien Méthodes physiques: Rééducation: massages, ergothérapie. Relaxation, hypnose, sophrologie.

3 2 1 Antiépileptiques, ADT CORTICOTHERAPIE Opioïdes forts Opioïdes Les paliers de l’OMS 1986 3 Morphine, Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl Opioïdes forts 2 Opioïdes Faibles Codeïne, Opium, Tramadol Publiées en 1986, les règles de l'O.M.S., sont la pierre angulaire des moyens à mettre en oeuvre pour lutter contre les douleurs cancéreuses. Ces recommandations sont simples et utilisables à l'échelon planétaire. Elles concernent la prise en charge médicamenteuse de la douleur. 5 principes fondamentaux sont à respecter: - Prescription par voie orale. - Prescription à horaires fixes. - Prescription 1 Non Opioïdes Paracétamol, Nefopam, AINS Antiépileptiques, ADT CORTICOTHERAPIE

Classification de l’IASP 2010 Classe les médicaments en fonction de leurs mécanismes d’action Obligation pour le clinicien de se poser la question du type de douleur Nociceptive mécanique Nociceptive inflammatoire Neuropathique Mixte

Classification de l’IASP 2010 Antalgiques anti-nociceptifs Non opioïdes Opioïdes Anti-hyperalgésiques Antagonistes NMDA Antiépileptiques Néfopam Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs Antidépresseurs tricycliques i.r. de la sérotonine et de la noradrénaline

Classification de l’IASP 2010 Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique Anesthésiques locaux Carbamazépine, oxcarbazépine, topiramate Mixtes : analgésiques anti-nociceptifs et modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants Tramadol

Douleur cancéreuse traitement pharmacologique (P. Poulain, IGR) Combinaison de médicaments en fonction de la clinique: - Traiter la composante nociceptive - Traiter la composante neuropathique - Traiter la composante sympathique (clonidine, catapressan®, 1-4 cp/j.) Commencer par traiter la composante principale. Choisir les médicaments les plus simples qui entrainent moins d’effets indésirables et qui ont le meilleur profil de sécurité. Débuter par les doses les plus basses et augmenter progressivement.

Accès douloureux Accès douloureux transitoires ADT Apparition lente > 30 mn, durée de plusieurs heures, facteurs déclenchant souvent authentifiés Accès douloureux paroxystiques ADP Apparition très brutale <3 mn, durée <30 mn

A.D.P. En moyenne 4 accès douloureux par jour Installation rapide (intensité maximale atteinte en 3-4 min.) Durée courte (30min en moyenne) Douleur paroxystique Douleur de fond RK Portenoy, Douleurs, 2010 43

LES CARACTÉRISTIQUES DES A.D.P. Durée des ADP Intensité de la douleur < 15 min 16,5% Faible 9,4 % 15 – 30 min 30,5% Modérée 36,6% 30 – 60 min 26 % Sévère 48,5% > 60 min 27% Intolérable 5,5% Information disponible pour 1247 épisodes Etude menée sur 203 patients pris en charge dans 17 centres différents: évaluation sur 183 patients. 23 des patients étaient traités en ambulatoire. 1405 épisodes d’ADP ont été rapportés.

ADP Traitement spécifique Une survenue rapide Délai d’action rapide Une durée variable Durée d’action adaptée à celle du pic algique Une intensité sévère Antalgique puissant à insoutenable D’après Portenoy et Pellat

Caractéristiques des accès douloureux paroxystiques Accès douloureux paroxystique typique: Survenue rapide Pic grave en intensité en 3 mn Durée moyenne 30 mn 90% de ces épisodes douloureux durent moins d’1 heure Survenue plusieurs fois dans la journée 80% des cancéreux aux stades avancés souffrent de douleur et 2/3 ont des accès douloureux paroxystiques

ACCÈS DOULOUREUX Morphine à libération normale PO Oxynorm PO/Parentéral/orodispersible PCA FENTANYL Transmuqueux : ADP

Accès douloureux Douleur de fin de traitement de fond: élévation (mais risque d’effets secondaires accrus) ou modulation de dose ou changement de fréquence (ex: Patch de Fentanyl changé tous les 2 j) 48

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Composante paroxystique: ANTICOMITIAUX Clonazepam (Rivotril®) hors AMM (« petites décharges») Carbamazepine (Tegretol®) AMM (Rull 1968, Wilton 1974) Oxcarbazepine (Trileptal®) Hors AMM (« grosses décharges »)

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Composante permanente à type dysesthésique(« brulure »)/paresthésique Amitriptyline (Laroxyl®) AMM douleur neuropathique périphérique de l’adulte (Watson 1982, Max 1987, Leijon 1989, Kalso 1995, Eija 1996, Verthem 1997) Clomipramine (Anafranil®) AMM douleur neuropathique de l’adulte) (Sindrup 1990, Panerai 1990) Versatis®, patch lidocaïne 5%, AMM douleur post zostérienne. Cymbalta® 30mg, 60mg, IRSA, AMM douleur neuropathique périphérique chez l’adulte chez le diabétique

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Composantes paroxystique et permanente: LES NOUVEAUX ANTICOMITIAUX - Gabapentine (Neurontin®) AMM douleurs neuropathiques peripheriques (Backonja 1998, Rowbotham 1998, Dubinsky 2004, Hempenstall 2005) - Pregabaline (Lyrica®) AMM douleur neuropathique périphérique et centrale chez l’adulte et anxiété généralisée (Lesser 2004, Guay 2005, Richter 2005, Freynhagen 2005, Siddall 2007) Sd lyell: dermatite aigue avec décollement importante de l’ epiderme

PCA (analgésie autocontrôlée par le patient) C’est l’auto-administration intraveineuse par le patient d’un opioïde par l’intermédiaire d’une pompe programmée par le médecin Permet d’obtenir rapidement la concentration plasmatique minimale efficace Efficacité analgésique rapidement obtenue Analgésie adaptée au besoin du patient Avec moins d’effet secondaire

PCA mode d’administration Débit continu Bolus Débit continu + bolus Douleur chronique : les 3 modes Douleur aiguë : mode bolus seul

Titration Permet de déterminer la plus petite concentration plasmatique des opioïdes nécessaire et suffisante Pour obtenir une analgésie efficace La plus rapidement possible Avec le minimum d’effet secondaire

FIN

Introduction 15% environ de la population générale souffrira dans sa vie d’une douleur chronique Environ 50% des motifs de consultation en médecine générale (céphalées, arthrose, douleurs rachidiennes…) On ne peut pas vivre sans système nociceptif Barrières au traitement de la douleur en cancérologie

Introduction Comment expliquer les douleurs qui ne cèdent pas après guérison? Pourquoi des lésions existent-elles sans être signalées par une douleur? Quelle utilité à la douleur chronique?

Fréquence de la douleur Environ 50% des motifs de consultation en médecine générale Céphalées Arthrose Douleurs du rachis

Transduction Transformer une énergie mécanique, thermique ou une agression chimique en un langage électrique. Donc une agression ou non (toucher léger) générera un courant électrique appelé influx nerveux

Transmission Il faut maintenant acheminer ce stimulus électrique en des endroits du système nerveux central où il pourra être modulé avant d’être décodé. Ce sont des fibres nerveuses différentes qui sont chargées de ce travail.

Le Cerveau Décode les stimulus Discrimine les douleurs Intègre les aspects affectifs et emotionnels Anticipe la douleur Peut créer de la douleur La douleur de l’autre Placebo

La douleur Convergence des informations : douleurs projetées Amplification de la douleur Wind-up :sensibilisation centrale Récepteurs NMDA

Les endo-opioïdes Les Endo-opioïdes fabriqués par le cerveau sont des neuro-peptides : Endorphines Enképhalines Dynorphines Endomorphine 1 et 2 (hypothalamus?) Nociceptine

La douleur « no brain, no pain » Etant une perception, la douleur est « ce que le patient nous dit qu’elle est » Avant le cerveau, c’est de la nociception, dans le cerveau, c’est devenu de la douleur La douleur est consciente, pas la nociception Les réponses émotionnelles sont négatives La nociception déclenche des processus limbiques

5 composantes fondamentales Composante sensorielle Composante affectivo-émotionnelle Composante cognitive Composante comportementale Composante socio-anthropologique

EVALUATION DOULEUR NEUROPATHIQUE: DN4

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ÉVALUER/TRAÇER TRAITER RÉÉVALUER/TRAÇER RÉAJUSTER LE TRAITEMENT SI NÉCESSAIRE Comprendre (étiologie, physiopathologie, etc.) Une Roue de Deming ou roue de la qualité

Les paliers de l’Oms Classification restrictive Ne permet pas de classer tous les nouveaux médicaments pour traiter les « douleurs des patients » Ne répondent pas aux mécanismes physiopathologiques variés

ROTATION D’OPIOÏDES DEFINITION: BUT: Possibilité de passer, au sein d’un même palier antalgique, d’un opioïde A à un autre opioïde B, à doses équianalgésiques. BUT: éviter la tolérance ou réduire la survenue d’effets indésirables.

ROTATION D’OPIOÏDES Si la voie d’administration utilisée n’est plus possible Si l’efficacité du produit utilisé nécessite progressivement une forte augmentation des doses Si les effets secondaires sont trop importants comme les troubles digestifs, la somnolence Si la douleur ne semble plus contrôlable avec le morphinique envoyé Suivre les équivalences analgésiques pour changer d’opioïdes

A.D.P. Les accès douloureux paroxystiques ne peuvent être mis en évidence que pour des malades déjà sous traitement de fond stabilisé.

A.D.P. Peu d’intérêt des morphiniques à LI, de délai d’action et de durée d’action trop long Intérêt limité des bâtonnets de Fentanyl Utilisation d’une pompe PCA de morphinique mais lourdeur et coûteux.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ÉVALUER/TRAÇER TRAITER RÉÉVALUER/TRAÇER RÉAJUSTER LE TRAITEMENT SI NÉCESSAIRE Comprendre (étiologie, physiopathologie, etc.) Une Roue de Deming ou roue de la qualité