HOPITAL EN TENSION COLRU 2017 Dr Serge BRELIT Centre Hospitalier de Narbonne

HOPITAL EN TENSION Définition : Le rôle d’un responsable de service : FEDORU Guide de l’établissement de santé en tension Le rôle d’un responsable de service : Détecter la situation d’engorgement des Urgences. Alerter. La cellule de crise. Les mesures immédiates Les mutations La déprogrammation Mener une réflexion d’établissement. Les Perspectives.

HOPITAL EN TENSION Définition : Le rôle d’un responsable de service : FEDORU Guide de l’établissement de santé en tension Le rôle d’un responsable de service : Détecter la situation d’engorgement des Urgences. Alerter. La cellule de crise. Les mesures immédiates Les mutations La déprogrammation Mener une réflexion d’établissement. Les Perspectives.

Détecter l’engorgement

Détecter l’engorgement(1) Indicateurs au sein des Urgences : Nombre de passages / 24h la veille. Nombre de patients présents au sein des Urgences à un instant t, notamment les patients >75 ans. Nombre de patients à cet instant t susceptibles d’être hospitalisés. Nombre de patients mutés la veille, faute de place. …/… Indicateurs en UHCD : Nombre de patients hospitalisés Nombre de patients en attente d’une mutation vers un service. Depuis quand ? Situation du service destinataire.

Détecter l’engorgement(2) Indicateurs de l’aval : Nombre de places disponibles en médecine et Chirurgie. Nombre de patients hébergés la veille. Nombre de places réservées pour des programmations. …/…

Les « petits » moyens déjà mis en œuvre : Hébergements de Médecine en Chirurgie. Hébergements des femmes en Gynéco-Obstétrique Les hébergements entrainent une majoration de la durée de séjour de 48 heures ! Solution Tampon de l’UHCD « en attente de la place disponible demain ! » Mutation vers l’Hôpital de Lézignan La non hospitalisation ???

Alerter ( tôt !) Directeur + PCME Dispositif HET

La Cellule de Crise

« …C’est donc un problème de l’établissement de santé. » « La saturation des Urgences est avant tout la conséquence d’une saturation de tout l’Hôpital » « …C’est donc un problème de l’établissement de santé. » « Le dispositif qui doit être mis en place ne dépend donc pas de l’organisation du Service des Urgences mais de l’ensemble de la communauté médicale sous la direction du Directeur d’établissement et du Président de CME. » Pr Pierre Carli. Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgences. Septembre 2013

La Cellule de Crise HET

Les mesures immédiates Doubler certaines chambres de chirurgie, de médecine. Occuper les lits d’enregistrement du sommeil. Ré-ouvrir les chambres fermées lors des périodes de vacances scolaires Informer le SAMU afin que certaines urgences régulées soient orientées vers d’autres établissements lorsque la localisation géographique du patient le permet Accélérer les transferts vers les EHPAD et SSR Alerter l’ARS de la mise en place du dispositif : ars31-alerte@ars.sante.fr

Les mutations Le Cas Lézignan : Autres : Hospitalisations quotidiennes vers le Centre Hospitalier de Lézignan. Intégré dans le tour des lits Service de médecine "narbonnais  à part entière". Autres : Clinique locale : la Polyclinique (cardio-pneumo) Béziers Carcassonne Perpignan

La déprogrammation. Malheureusement c’est bien souvent le seul moyen d’obtenir des lits… Mal vécu, à juste titre donc à éviter au maximum D’où la nécessité d’un plan HET bien connu et d’une vigilance accrue face à l’engorgement. Sur le Centre Hospitalier de Narbonne : La programmation en Médecine se situe autour de 12 % donc peu importante. Un moindre mal ?? C’est déjà le symptôme d’un Hôpital qui a du mal à développer l’hospitalisation programmée car l’Hospitalisation non programmée en Médecine à partir des Urgences est très prépondérante

Dispositif HET, et Après ? Aggravation de la situation PLAN BLANC Retour à une situation normale Levée du dispositif HET

HOPITAL EN TENSION Définition : Le rôle d’un responsable de service : FEDORU Guide de l’établissement de santé en tension Le rôle d’un responsable de service : Détecter la situation d’engorgement des Urgences. Alerter. La cellule de crise. Les mesures immédiates Les mutations La déprogrammation Mener une réflexion d’établissement. Les Perspectives.

Au delà : Mener une réflexion d’établissement: Un Bed Manager ? Anticipation des infections saisonnières. Programme national de Gestion des Lits

8 Heures de temps médical par garde. Un Bed Manager ? Evaluation du temps médical passé à chercher des lits : 8 Heures de temps médical par garde. Bed Manager : Pourquoi pas ,mais qui ? "Un Bed Manager c’est bien, un Bed Management c’est mieux" Donc un investissement de l’établissement et non du seul service des Urgences.

Anticipation des épidémies hivernales

SYNTHESE DU DIAGNOSTIC SYNTHESE : PRINCIPAUX CONSTATS Un taux d’occupation de départ (février 14) de 89,6% : Des taux d’occupation moyens en chirurgie (ortho 83%, viscérale 78%, gastro.-entéro. 73%) Des taux d’occupation élevés en médecine (diabéto-endocrino. 95%, médecine poly. 103%, court séjour gériatrique 107%, pneumologie 99%, cardio. HC 94% et cardio. SiC 75%) Volume de flux d'activités programmée et non programmée : 62% d’entrées par les urgences (71% sur la médecine pouvant atteindre 88% (pédiatrie) Chaque jour, les admissions par les urgences utilisent 12% des lits de MCO (contre 4,67% sur les 9 CH disposant d’un SAU ) faible marge laissée aux programmations DMS à 1,27j et taux d’occupation à 122% en UHCD Taux de déprogrammation non significatif du fait du faible taux de programmation (<12% d’entrées directes) ETAT DES LIEUX SYNTHESE DU DIAGNOSTIC

Médecine Polyvalente HC (1,10) Pneumologie (1,12) Les services de médecine suivants présentent des IPDMS largement supérieurs à la cible Cardiologie HC (1,08) Médecine Polyvalente HC (1,10) Pneumologie (1,12) Les taux d’occupation de ces unités sont élevés Les effectifs d’activité sur ces spécialités sont suffisamment importants pour envisager qu’un travail de réduction de la DMS soit efficace IP DMS cible* médecine : 0,947 Les services de chirurgie présentent des IPDMS différentes suivants les spécialités Orthopédie à 0,92 Viscéral à 1,02 à surveiller atypie / gastro-entéro. ADDICTO : 1,81 (relevant plutôt de médecine) IP DMS cible* chirurgie : 0,949 IPDMS élevée en gynécologie : 1,10 IP DMS cible* gynéco.-obst. : 0,924 * cibles IPDMS = 2ème décile « catégorie » Hospidiag 2012

Action 1 : Améliorer la gestion des séjours en Cardiologie (Service Pilote) Anticipation des sorties le matin. Taux de départ 10 %, objectif = 30 %. Création d’un coordinateur de soins chargé d’optimiser les hospitalisations programmées et non programmées selon des chemins cliniques élaborés au préalable. Optimiser des plages de Radiologie spécifique (élément retardant les sorties selon le service) De ces pistes menées sur ce service Pilote, aucune n’a vraisemblablement pu optimiser la prise en charge des patients. Le choix du service Pilote et l’engagement des praticiens semble d’avantage en cause pour expliquer cet échec.

Action 2 : Améliorer les interfaces et le flux aux Urgences : Disposer de la disponibilité des lits en temps réel. Ce n’est toujours pas le cas mais l’outil s’est amélioré avec une participation plus active des cadres de tous les services qui alimentent un tableau Excel en ligne ( et non plus la cadre des urgences qui fait un " tour téléphonique"  de l’ensemble des services. Affiner et formaliser les règles d’hébergements existantes. Améliorer la fonctionnalité des locaux aux Urgences. Définir des zones intermédiaires d’attente : Travaux en cours.

Restructuration des Urgences : L’aveu d’impuissance

Action 3 : Amélioration de la gestion institutionnelle des lits dans le cadre d’un plan d’adéquation des capacités en lits au regard de l’activité : Création d’une cellule des séjours longs : Un médecin référent d’un service de Médecine, un membre de la direction (Directeur des soins) l’ensemble des cadres, Assistante sociale. Réunion une fois par semaine. Tous les séjours de plus de 10 journées sont évalués. Une diminution du nombre de séjours longs de 39% Une diminution des journées perdues de 71% (736 en mai 2014, 221 en janvier2015) Création d’une unité des maladies de l’appareil digestif par la fusion de la Gastro-entérologie et de la chirurgie Viscérale. Optimisation de la capacité des lits de médecine Mise en œuvre il y a quelques mois. Evaluation en attente.

En 2016 : IP-DMS Médecine : 1,01 IP-DMS Chirurgie : 0,94

HOPITAL EN TENSION Définition Le rôle d’un responsable de service : FEDORU Guide de l’établissement de santé en tension. Le rôle d’un responsable de service : Détecter la situation d’engorgement des Urgences. Alerter. La cellule de crise. Les mesures immédiates Les mutations La déprogrammation Mener une réflexion d’établissement . Les Perspectives

Les perspectives : L’aval : L’aval de l’aval… Création d’unités de Médecine Polyvalente entièrement dédiée à l’aval des SU. Dis-moi comment est ton aval et je te dirai comment marche ton accueil. D.Pateron. Ann.Fr.Med.Urgence(2016) L’aval de l’aval… Création d’un SSR Public (30 lits) et privé (50 lits) fin 2013 sur Narbonne. Une bouffée d’oxygène brève, ressentie en 2014 mais plus aujourd’hui. L’aval de l’aval se peut être le développement de l’activité ambulatoire, le recours à l’HAD…

Les perspectives : Les Groupements Hospitaliers de Territoire GHT Développement de Filières de soins Optimisation de la permanence de soins In fine des établissements qui se connaissent mieux MAIS avec les mêmes capacités en lits…

Les Perspectives : La démographie : Languedoc-Roussillon la 1ère région de France en termes de croissance démographique. La population est plus vieillissante par rapport à la moyenne nationale. Les âges extrêmes de la vie sont surreprésentés aux urgences. Un enfant sur deux entre 0-4 ans passe aux urgences. A partir de 85 ans, la moitié des hommes et plus d’un tiers des femmes passent aux urgences. Le taux de pauvreté est le plus élevé de France métropolitaine, après la Corse (20 % vs 14 %). Le niveau de vie médian est le plus bas de France métropolitaine juste avant la Corse. La pauvreté touche davantage l’Aude et les Pyrénées-Orientales. Le Languedoc-Roussillon est la 4ème région touristique de France avec l’un des plus importants flux de populations estivales vers son littoral. Ce flux est estimé à 15 millions de touristes annuels

Une note d’espoir…

Et le soignant dans tout ça ? Hôpital en Tension,… …Soignants en dépression

HOPITAL EN TENSION « C’est l’histoire d’un mec, il cherche une place à l’Hôpital !!! »