OSTEONECROSE DE LA MACHOIRE ET MYELOME : A PROPOS DE 3 CAS S. BEJAR, A. RAMZU, J. MORMECHE, O. ZRAYER, E. MENIF Service d’imagerie médicale La Rabta

Introduction Les bisphosphonates sont des médicaments utilisés depuis les années 1960 pour leur action antirésorptive sur l’os Ils ont de multiples indications en thérapeutique avec des millions patients traités En 2003, l’association bisphosphonates-ostéonécrose de la mâchoire (ONM) a été décrite par Marx

Introduction Les bisphosphonates ( BPP) ou diphosphonates sont utilisés depuis de nombreuses années dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, l’ostéoporose chez l’homme, dans des formes évolutives de Paget et dans le traitement de cancers avec une atteinte osseuse Néanmoins, si de nombreuses études ont démontré l’intérêt des BPP dans la prévention des fractures et la stabilisation de la perte osseuse, leur utilisation entraîne des effets indésirables souvent transitoires et des complications surtout lors d’utilisation à long terme de BPP injectables en IV

Introduction Plusieurs centaines de cas d’ostéonécrose des maxillaires (ONM) chez les patients traités par bisphosphonates. De nombreuses zones d’ombres persistent quant à la physiopathologie, la fréquence et le rôle des BP dans la genèse de cette complication aux multiples visages.

Répartition des ostéonécroses de la mâchoire selon les différentes pathologies traitées

Bisphosphonates? Les bisphosphonates sont des analogues structuraux des pyrophosphates inorganiques qui ont un tropisme pour le phosphate de calcium solide. Résistants à la dégradation enzymatique, ils s'accumulent dans le tissu osseux à de fortes concentrations pendant de très longues périodes. Leur mécanisme d’action : Inhibition du remodelage osseux Action antiangiogénique par inhibition du VEGF

Définition Définition non consensuelle Les ostéonécroses de la mâchoire sous bisphosphonates se définissent comme une mise à nu osseuse de couleur blanc-jaunatre, spontanée ou suite à un geste dentaire, qui ne cicatrise pas dans un délai de 3 à 6 semaines chez un patient traité par bisphosphonates La dénudation alvéolaire n'est pas retrouvée dans les autres types d'ostéite de type inflammatoire, infectieuse, ou dans les ostéoradionécroses

Critères diagnostiques selon l’AFSSAPS 4 conditions sont nécessaires pour affirmer le diagnostic : Traitement par bisphosphonates antérieur ou en cours Absence de radiothérapie sur la zone Existence de toute métastase locale écartée Lésion de la muqueuse dans la région maxillo-faciale mettant à nu l’os nécrosé et persistant après 6 à 8 semaines de prise en charge adaptée

Physiopathologie Pas totalement élucidée L'accumulation des biphosphonates pertubation du remodelage osseux, + action antiangiogéniqued'une ischémie chronique. L'os ainsi fragilisé, présenterait des microaltérations de ses propriétés biomécaniques. Pourquoi la mâchoire?: Remodelage osseux important et rapide en raison des contraintes physiques Souvent exposition osseuse après chirurgie ou atteinte muqueuse (dentier) Environnement propice à la croissance bactérienne avec survenue ostéomyélite

Facteurs de risque La majorité des cas est survenue après une intervention chirurgicale maxillo-faciale ou après extraction dentaire Si l'atteinte spontanée peut survenir, un facteur déclenchant de type extraction ou chirurgie dentaire est retrouvé dans 61,5 % des cas Les facteurs de risque incluent la radiothérapie maxillo-faciale, les affections parodontales et les traumatismes faciaux, la chimiothérapie, l’hormonothérapie ou la corticothérapie, l’âge, la corticothérapie, les immunosuppresseurs, la malnutrition, les ostéopathies, l’anémie, les coagulopathies et les infections des maxillaires > et <. L’alcoolisme, le tabagisme, le diabète et une mauvaise hygiène sont également des facteurs importants. Les risques d’ostéonécrose maxillaire augmentent en fonction de la durée de prise de BPP. Significativement plus élevés après 3 ans sans tenir compte des facteurs de comorbidité.

Localisation des ostéonécroses La localisation des ostéonécroses dans la littérature se répartit entre la mandibule (59 % des cas), le maxillaire (27 %) ou les deux localisations (8 %)

Clinique Cette pathologie se présente cliniquement comme un défaut de cicatrisation de l'alvéole, exposant un os plus ou moins friable. Le saignement et la douleur sont inconstants. L’examen clinique fait, le plus souvent, le diagnostic d’ostéonécrose. 1/3 des cas est indolore Les autres cas sont douloureux et/ou associés à une tuméfaction et/ou à une mobilité dentaire anormale. L'enjeu clinique est réel car si le lien au traitement par les biphosphonates peut être établi de façon précoce, la prise en charge odontologique des patients peut être mieux adaptée.

Clinique Signes fonctionnels: L’examen clinique: Douleurs d’intensité variable, lancinantes, non systématiques. Paresthésie ou une anesthésie du territoire concerné (région labio-mentonnière lorsque l’ONM se situe sur le trajet du nerf alvéolaire inférieur) Halitose, Cacosmie en cas de localisation maxillaire avec répercussion sinusienne L’examen clinique: Brèche muqueuse mettant à nu un os avasculaire et atone, souvent en rapport avec une ou plusieurs alvéoles dentaires déshabitées Séquestre osseux en formation, plus ou moins mobile, est souvent responsable de douleurs Inflammation des tissus mous périphériques inflammatoires. Suppuration ,Fistule muqueuses et/ou cutanées si surinfection

Imagerie? L'imagerie a été intégrée de façon récente à la classification des ostéonécroses par un groupe d'experts français en 2008 Leur classification non graduelle est utilisée pour le suivi des patients, afin de rechercher des éléments cliniques et/ou scanographiques pronostiques. Elle a été établie selon l'état des connaissances actuelles et sera donc amenée à évoluer. En effet, la condensation osseuse retrouvée de façon quasi constante est de signification encore indéterminée : s'agit-il d'un signe d'imprégnation des maxillaires en bisphosphonate ou réellement d'un signe évocateur d'ostéonécrose des maxillaires ?

Classification scannographique pronostique non graduelle Atteinte clinique Signes scanographiques A: absence de dénudation osseuse A bis : fistulisation avec ou sans suppuration 0 : absence d’ostéocondensation B : dénudation osseuse 1 : Ostéocondensation C : dénudation osseuse + suppuration D : C + fistulisation cutanée 2 : Ostéocondensation et double contour S : douleur, lourdeur, dysesthésie Ns : absence de symptôme 3 : Ostéocondensation + séquestre sans double contour 4 : Ostéocondensation + double contour + séquestre L : atteinte localisée E : atteinte étendue Facon T, Bensadoun RJ, Blanc JL, Confavreux C, Gourmet R, Maes JM, Penel G, Vieillard MH, Woeller A. Ostéonécrose des maxillaires et biphosphonates en cancérologie. Bull Cancer 2008 ; 95 (4) : 413-8.

Coupes axiales montrant une ostéonécrose grade 4 E avec des lésions ostéolytiques et ostéocondensante étendues à l’ensemble des branches horizontales de la mandibule associées a une réaction périostée à prédominance linguale réalisant un aspect en double contour

Coupe axiale montrant une ostéocondensation hémimandibulaire gauche sur le versant buccal cernée d’un liseré clair radio-clair, situé en regard de l’émergence foraminale du nerf alvéolaire inférieur correspondant à un séquestre

Reconstructions 3D en mode VR montrant des lésions mandibulaires étendues à l ’ensemble des branches horizontales et respectant les branches verticales de la mandibule

Imagerie?avant le traitement par bisphosphonates ? L'orthopantomogramme, réalisé avant la mise en place du traitement par BP, permet de détecter les foyers infectieux dentaires, kystes et granulomes apicaux. Il permet la détection précoce de foyers asymptomatiques correspondant à des zones d'ostéonécrose non exposés dans la cavité buccale.

Imagerie? Lors du diagnostic un orthopantomogramme, au mieux complété par un scanner maxillaire et mandibulaire Précise l’atteinte osseuse, à type d’ostéosclérose seule ou associée à une ostéolyse Complications telles que des fractures, séquestres osseux, fistules buccosinusiennes ou sinusites associés peut être détectée et guider la prise en charge En cours de traitement : OPT évalue l’évolution et la consolidation osseuse

Diagnostic différentiel des ostéonécroses Difficile voire impossible par l’imagerie uniquement, vu l’aspect variable des lésions d’ostéonécrose maxillaire. L’examen et le contexte clinique orienteront le diagnostic. L’imagerie permet de visualiser l’étendue des lésions. Concernant les diagnostics différentiels, l'ostéoradionécrose survient après radiothérapie locale ou curiethérapie. Les métastases osseuses surviennent dans les tumeurs les plus ostéophiles, s'accompagnent souvent d'une masse expansive des parties molles autour de la zone de lyse corticale. Elles peuvent être contemporaines de douleurs neurogènes liées à des disséminations périneurales.

Suivi L'orthopantomogramme (au mieux le scanner) permet de suivre l'évolution après traitement, et de mesurer en particulier la consolidation osseuse après traitement chirurgical conservateur. Malheureusement, les anomalies radiologiques étant peu spécifiques, c'est leur association à un contexte clinique évocateur qui permet d'établir le diagnostic : la biopsie n'est pas recommandée chez ces patients qui présentent des retards de cicatrisation et pour qui les gestes invasifs doivent être évités

Évolution Si l'amélioration clinique fait souvent suite au traitement médical, on retrouve fréquemment des zones de nécrose persistante. L'arrêt des BP ne semble pas influencer l'évolution Le meilleur traitement est certainement préventif, à type de remise en état buccodentaire et ce, dans la limite du possible, avant de mettre en place le traitement par BP.

Sémiologie Rx, TDM, IRM, Scinti Modalités d’imagerie Résultats Radiographie conventionnelle et scanner Ostéolyse, lésions sclérosantes, réaction périostée, rétrécissement de l’os spongieux, atteinte du canal alvéolaire inférieur, fractures IRM T1 HypoT1 T2 Variable : signal intermédiaire ou légèrement élevé au début de la maladie. Hyper ou hyposignal aux stades plus tardifs T1 FAT SAT Gado Variable: peut être corrélé au degré d’intensité du signal sur les séquences T1 Scintigraphie Tc99 Hypofixation au début de la maladie. Plus tard, hyperfixation avec parfois hypofixation centrale

Conclusion Si les BPP ont prouvé leur efficacité dans la prévention des fractures tant dans l’ostéoporose que dans différentes pathologies cancéreuses en particulier le myélome, leurs effets secondaires ne sont pas négligeables surtout à long terme Surviennent préférentiellement chez les patients traités par voie injectable au cours du myélome Diagnostic clinico-radiologique Imagerie : diagnostic positif et suivi La prise en charge est surtout préventive