Politiques dexemption des soins en santé maternelle: quelques enjeux en matière déconomie de la santé Atelier technique sur le paquet de soins des politiques dexemption pour les services de santé maternelle - Bamako Novembre 2011 Bruno Meessen & Matthieu Antony

Objectifs La gratuité a plusieurs mérites, mais elle a aussi un coût. Identifier les enjeux en matière déconomie de la santé et donner des pistes de réflexion sur les politiques dexemption.

33 Méthodologie (Rappel) Questionnaire élaboré par léquipe FEM Health avec validation par le comité organisateur de latelier (2 volets: contenu du paquet et financement) Pré-test au Burkina Faso Envoyés à tous les pays participants de latelier par à un informateur clé au niveau central Suivi par téléphone et Aller-retour si fiche incomplète Analyse comparative des 11 fiches (excel)

Comment décider lallocation des ressources?

Les déterminants du poids budgétaire des politiques de gratuité La population cible et le rôle crucial du taux de fécondité Léventail des services inclus dans la politique Les frais couverts

Différents critères, différents gains Critère: support par les citoyens (bénéfices, justice) Critère: coût-efficacité Critère: protection contre les dépenses catastro- phiques Question-clé: quel est le cube optimal en termes de gains pour la population (avec éventuellement des poids différents), compte tenu des ressources limitées et des enjeux systémiques et dynamiques ?

Année 2010 MarocGhanaBurundiBurkina-FasoKenyaNigériaSierra LeoneSénégalMaliNigerBénin Montant consacré au financement des soins de santé maternelle (en $ PPA) (2009) (2009) Montant consacré au financement des soins de santé maternelle et néonatale (en $ PPA) Montant consacré au financement des soins de santé maternelle et des enfants de moins de 5 ans (en $ PPA) (nov juin 2010) (2009) - Soins prénataux Accouchements Episiotomie Complication pendant la grossesse CD Complication pendant le travail Césarienne Autres chirurgies Hystèr. Hyst+GEU Soins postnataux Complications postnatales Planning familiale postnatal Soins post-avortement simples Soins post-avortement comliqués Soins au nouveau-né CD = complications obstétricales directes Hystér = hystérectomie couvert par une autre politique d'exemption ou de subvention

Exemple : estimation du coût de la césarienne

Marge budgétaire disponible, engagement politique

Sources : Calculs des auteurs

Mobilisation des ressources Budget de lEtat uniquement – Bénin – Burkina Faso – Ghana – Maroc – Nigéria – Sénégal Budget de lEtat et aide extérieure – Burundi – Kenya – Niger – Sierra Leone

Part de laide extérieure dans le financement des politiques dexemption

Les caractéristiques de laide extérieure Laide est essentiellement monétaire mais pas seulement… – Niger : aide monétaire et non monétaire (médicaments, contraceptifs, transport en cas de référence) Multiplicité des bailleurs – Sierra Leone : DfiD, Banque Mondiale, BAD, UNFPA Engagement des bailleurs? – Burundi et Kenya: engagement financier des bailleurs jusquen 2014 – Niger et Sierra Leone : engagement des bailleurs sans précision sur la durée – Burkina Faso : pas dengagement => Question de la soutenabilité du financement des politiques?

Prévisions versus décaissements en 2010 * Soins de santé maternelle uniquement

Comment compenser les prestataires de soins pour les services gratuits? Lenjeu des incitants

Problématique Le paiement par les usagers est un mécanisme de rationnement des ressources rares de lEtat (et de ses partenaires) et sinscrit dans un jeu dincitants. Le retirer, cest (1) mettre en place un autre système dincitants; (2) sexposer à un autre mode de rationnement (rupture de stock; file; burn-out…).

Les incitants / les effets Sur les usagers: – Recours – Distorsion et déplacement de la demande (cf. Bénin). Sur les prestataires: – Effort en termes de quantités produites – Effort en termes de qualité des services aux usagers – Effort en termes de gestions des ressources de la formation sanitaire ou du système de santé – Effort en termes de rapportage Sur les bailleurs de fonds: – Effort en termes de mobilisation des ressources – Effort en termes de décaissement

Mécanismes de financement impact sur lapprovisionnement en médicaments: « push » ou « pull »? Système parallèle?

Différentes approches du forfait Forfait unique quel que soit le niveau de soin (Bénin, Mali, Maroc, Nigéria) Forfait en fonction du niveau de soin (Niger, Ghana) * Au Ghana, cela dépend du niveau de soins mais également du statut de létablissement de santé. Kenya : le forfait dépend du statut de létablissements de santé (public, confessionnel / ONG, privé) Burundi : forfait unique mais « système de bonus déquité » Burkina-Faso : remboursement des établissements en fonction du coût réel des soins. Question-clé: le forfait permet–il de financer le coût marginal? Y compris la motivation du personnel? A bon escient, distorsions?

Financement Basé sur la Performance: piste intéressante? Combinaison entre gratuité sélective et Financement Basé sur la Performance (Burundi). Principes: – Une agence dachat compense chaque patiente acceptée gratuitement selon un forfait qui est suffisamment élevé pour intégrer un montant incitatif pour le personnel. – La rémunération peut poser des critères en termes de qualité des soins. – La formation sanitaire dispose de suffisamment dautonomie pour décider de lusage des ressources (cf. Burkina Faso). – Une agence de vérification vérifie la réalité physique des prestations rapportées. Difficulté: mesurer la qualité des soins en santé maternelle (cf. césarienne).

Périodicité des remboursements/prépaiements Mali (remboursements) Nigéria Existe t – il des retards dans le remboursement des structures de santé qui compromettent leurs positions financières (accumulation de dettes)?

Conclusion La gratuité à un coût non négligeable pour les Etats. Enjeu crucial! Nous sommes à la recherche du système optimal. Il serait bon dexpliciter les critères décisionnels. Certaines options soulèvent questions. Il nexiste pas une stratégie unique de financement des politiques dexemption Ne pas négliger les mesures daccompagnement et le rôle clé des incitations => Importance des phases de formulation (design!) et dimplémentation. Nécessité davoir un bon système dinformation pour corriger les effets pervers.