Le Trouble Obsessionnel Compulsif au jour le jour Prof Charles Kornreich Institut de Psychiatrie CHU Brugmann

Pourquoi un livre? 10° anniversaire de la ligue TOC Ligue TOC = structure mixte patients-professionnels A l’origine de la création et soutien de 3 groupes d’entraide (Bruxelles, Liège, Charleroi) Edition de brochures d’informations. La compilation de ces brochures est à l’origine du livre Le livre est disponible pour les groupes d’entraide grâce au soutien de Lundbeck. Produit de la vente principalement affecté à la ligue Editions « Sur la Colline » du laboratoire de psychologie médicale

1° partie: témoignages de patients Caroline 10 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents Antoine 15 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents et d’ Antoine lui-même Jean: éducation très religieuse. Rituels de lavage Christelle: perfectionniste avec lenteur d’exécution Marc: vérificateur Elisabeth: vérificatrice Michel: vérificateur Justine: compulsions mentales de vérification Fred: phobie d’impulsion Maëlle: accumulatrice Anne: vérificatrice et laveuse Psychothérapeute Médecin mutuelliste

2° partie: Compréhension Description Modèle cognitif Ruminations obsessionnelles Phobie d’impulsion Accumulation compulsive Répercussions familiales Modes de réaction des membres de la famille TOC chez les enfants Trichotillomanie

3° partie: Soins Introduction Traitements Questions fréquentes patient Questions fréquentes entourage Dépistage en 5 questions Traitements Pharmacologiques: antidépresseurs, potentialisateurs, traitements biologiques Pharmacologie enfants et adolescents Traitement comportemental et cognitif Traitement psychochirurgical

Trouble Obsessionnel Compulsif: notions de base Obsessions Compulsions Concerne 2% de la population. Femmes: plus d’obsessions contamination et compulsions de lavages; plus de pensées agressives. Hommes: plus de vérification avec symétrie et exactitude; plus d’obsessions sexuelles et plus de lenteur obsessionnelle. Pathologie chronique dont l’évolution est fluctuante

Le TOC: une maladie invalidante Difficultés à trouver du travail et à le conserver Difficultés conjugales Difficultés familiales Difficultés relationnelles et sociales

Facteurs génétiques 1 Etudes familiales montrent risque augmenté pour parents 1° degré (8% contre 2% dans population générale). Etudes de jumeaux montrent une concordance entre 45 et 65% pour monozygotes quand apparition OCD chez enfants entre 27 et 47% quand apparition OCD à l’âge adulte. Recherches ciblant neurotransmission sérotoninergique, dopaminergique, glutamatergique; développement cérébral: décevant Nombreuses allèles impliquées dans grosses études de linkage: 1q; 3q; 6p; 7p;9p;15q. Spécificité de certains sous-types comme les accumulateurs: lien avec chromosome 14 (OCD Collaborative Genetics Study). Obsessions somatiques et religieuses: lien avec polymorphisme pour un transporteur de la sérotonine

Facteurs génétiques 2 Avenir: utilisation d’une approche dimensionnelle plutôt qu’en sous-types: plus proche de réalité clinque; possibilité d’inclusion de membres de la famille qui n’ont pas un TOC selon DSM… Recherche endophénotypes: Difficulté d’inhibition ou de shift d’attention pour pensées intrusives Altération de « action monitoring » Hyperactivité région orbitofrontale. Traits de personnalité héritables comme perfectionnisme et obsessionnalité communs à anorexie nerveuse et à OCD (polymorphisme pour promoteur 5-HT2A) Polymorphisme pour promoteur transporteur sérotonine commun aux troubles anxieux Problème de l’interaction gènes-environnement

Facteurs environnementaux Traumas obstétricaux Exposition à streptocoques: PANDAS = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection. Mais famille montre aussi plus grande fréquence de TOC… Life events Maltraitance dans l’enfance Influence des modèles familiaux: difficile à évaluer Avenir : modèles d’interaction gènes-environnements; par exemple génétique des caractéristiques cognitives comme hypertrophie sentiment de responsabilité personnelle ou fusion action-pensée: cela aurait le mérite d’optimaliser des modèles d’interaction génétique-environnement

Imagerie cérébrale Ganglions de la base; thalamus; régions orbito-frontales et amygdaliennes. Comparaisons sur cerveau entier: permet d’identifier correctement TOC

Spécificité OCD whole brain

Transmission glutamatergique

Atlas-Based Targeting on Preoperative MRI and Localization of the Electrodes and Contacts on Postoperative MRI in Patient 1 Mallet L et al. N Engl J Med 2008;359:2121-2134

Hypothèses évolutionnistes Modèle de Rapoport: noyaux caudés = réceptacle de comportements automatiques ayant une valeur adaptative pour l’espèce: vérification du territoire, soins au corps…Inhibition insuffisante par les lobes frontaux. Obsessions feraient partie d’un système « off-line » de prévention du danger: Involontary Risk Scenario Generating System. Fonction du système off-line: préparer et apprendre des réponses à certains dangers sans avoir à les vivre= avantage adaptatif. Analogie avec systèmes immunitaire qui génère nombreux AC différents= nombreux scénarios pré-préparés mais activés seulement en cas de besoin. Risques sociaux d’une part et physiques et biologiques d’autre part? (rejoindrait l’idée de modules). Compulsions = routines comportementales d’évitement du danger Intrusions type obsessions chez plus de 90% de la population. Compulsions chez plus de 50% de la population Nombreuses activités humaines ont des caractéristiques toc-like: rituels chez l’enfant, amour passionnel, religion… Problème: où sont les lignes de programme???

Modèles animaux: comportements répétitifs

Les soins au corps

Modèles animaux

Modèles animaux: l’accumulation

Les grandes peurs de l’humanité Era Time-depth Fear circuits Inheritance type 1. Mesozoic Era mammalian-wide  evolved fear circuits (fear adaptations) 140,000,000 yrs Extreme fear of adult non-kin males in toddlers  Extreme fear of high elevations in adults  Separation anxiety "Normal fears", probably hard-wired by wild-type alleles nearing fixation in humans and most other mammals 

2. Cenozoic Era  simian-wide  evolved fear circuits 20,000,000 yrs Fear of snakes  Fear of reptiles Fear of confined spaces  Fear of darkness Fear of water immersion CO2-induced panic attack Lactate-induced panic attack Acute-fear-induced jaw-clenching Limbic circuits posited to be firm-wired. Simians may have a phylogenetically prepotentiated predisposition to acquire instantaneously fears of certain objects or situations that may have once have posed a life threat to early simian ancestors.  

3. Mid/Upper Paleolithic  H. Sapiens-wide  evolved fear circuits 200,000-70,000 yrs (mid) 70,000-12,000 yrs (upper) Compulsive lock checking Compulsive stove checking Compulsive washing and obsessive fear of contamination Compulsive hoarding (especially of tools, weapons and leather goods) Extreme fear of insects or mice Firm-wired in a small % of extant humans by common minor alleles that spread from single ancestral copies

Types de TOC TOC de lavage: crainte contamination ou malaise face au manque de propreté. Rituels de purification. Lésions dermatologiques fréquentes. TOC de vérification:peur des conséquences en cas de non-vérification ou soucis de l’ordre, de la symétrie. Association fréquente avec tics moteurs. TOC-pensée magique: superstitions, phobies d’impulsion par exemple chez les jeunes mères. TOC de collection: « Cela peut toujours servir », Peu de souffrance pour le patient. Peu de motivation au traitement. Plus résistant au traitement que les autres formes.

TOC de Lavage Crainte Contamination Malaise face au manque de propreté Rituels de purification Lésions dermatologiques fréquentes

TOC de Vérification Peur des conséquences en cas de non-vérification Souci de l’ordre, de la symétrie… Association fréquente avec tics moteurs.

TOC-Pensée magique Penser = Faire Superstitions Phobies d’impulsions

TOC de Collection « Cela peut toujours servir » Peu de souffrance pour le patient Peu de motivation au traitement Plus résistant au traitement que les autres formes.

Modèle comportemental La compulsion diminue l’anxiété associée à l’obsession. Mais, la compulsion empêche l’habituation au contenu anxiogène de l’obsession.

Modèle Cognitif Le contenu des obsessions représente des préoccupations courantes. L’importance exagérée accordée au contenu de la pensée donne lieu à la rumination obsessionnelle.

TOC-Pensée magique: distorsions cognitives Craintes maladie, mort, malheur Dépendance aux autres, (coping faible) Pensées agressives Croyance en l’impact de la pensée et des rituels dans la réalité (pensée magique) Surestimation responsabilité personnelle Surestimation pouvoir personnel Rituels d’annulation Preuve par défaut, Pensée circulaire

Traitement médicamenteux Clomipramine et SSRI. Association avec de faibles doses de neuroleptiques pour les cas réfractaires. Résultats favorables dans 2/3 des cas. Peu de rémissions totales. Rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement.

Doses habituelles Citalopram 20 40 60 Escitaloprama 10 Fluoxetine 80 20  40  60  Escitaloprama  10  Fluoxetine  80  Fluvoxamine  50  200  300  Paroxetine  Sertraline  100  Clomipramine  25  150  250  Venlafaxineb  75  225  375 

Stratégies d’addition Risperidone  McDougle and others (51)  1.0–6.0  2.7  6  +   Hollander and others (13)  0.5–3.0  2.1  8  Erzegovesi and others (53)  0.5  —  Li and others (54)  1.0   —  2  Olanzapine  Shapira and others (58)  5.0–10.0  6.1  = Bystritsky and others (57)  11.2  Quetiapine  Denys and others (55)  300.0      —  Fineberg and others (56)  50.0–400.0  215.0  16  Haloperidol  McDougle and others (124)  2.0–10.0  6.2  4  2.0 

Traitement cognitivo-comportemental Comportemental: Exposition avec prévention de la réponse. 2/3 d’amélioration pour les patients qui l’acceptent. Résultats semblent se maintenir à long terme. Cognitif: Restructuration cognitive centrée sur une estimation plus réaliste des risques encourus, de la responsabilité personnelle et sur une contestation de la pensée magique. Résultats semblent moins favorables que pour le traitement comportemental.

Thérapie cognitive: exemple Marche dans la rue sur saleté Saleté contaminante Contaminant reste actif sur chaussure Transmet contaminant au sol maison Touche sol maison, contaminant reste actif Père meurt Touche fauteuil père contaminant reste actif Père malade Père touche fauteuil contaminant reste actif Contaminant traverse muqueuse père Défense immunitaires père marchent pas Contaminant reste actif

Quelques TOC célèbres

Les suites pathologiques de cette conférence