Infections à répétition et « immunodéficiences »

Infections à répétition Plaintes fréquentes en consultation Infections ORL à répétition Infections bronchopulmonaires à répétition Abcès à répétition Herpès récidivant Cellulites et érysipèles des membres inférieurs Cystites Fatigue chronique et fausses infections à répétition (mauvaises interprétations sérologiques)

Infections à répétition Immunodéficiences vraies sont rares Le plus souvent facteurs anatomiques ou environnementaux favorisants Anomalies de l’immunité loco-régionale (difficile à explorer et à traiter)

Infections à répétition Plaintes fréquentes en consultation Infections ORL et bronchopneumonies à répétition Tabac, allergie, anatomie sinusale, exposition à de jeunes enfants…; bronchectasies, BPCO Abcès à répétition Portage de Staph. Aureus au niveau des fosses nasales Herpès récidivant stress Cellulites et érysipèles des membres inférieurs Altération irréversible du réseau lymphatique Cystites Activité sexuelle Fatigue chronique et fausses infections à répétition (mauvaises interprétations sérologiques)

Infections à répétition La « rentabilité » des bilans immunologiques est souvent faible

Tableaux cliniques en fonction du compartiment immunitaire déficient

Déficits de l’immunité humorale Surtout infections bactériennes (notamment ORL et bronchopulmonaires) Germes encapsulés Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Streptococoques du groupe B Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus Bacilles entériques gram-

Déficits de l’immunité humorale Infections virales Souvent primo-infections normales en fréquence et en sévérité Déficit de la mémoire à long terme Rougeoles et varicelles à répétition Infections sévères à entérovirus (atteintes neurologiques) Infections parasitaires : giardiases

Immunité à médiation cellulaire Germes intracellulaires parce que seul le système d’échantillonnage des protéines de l’intérieur de la cellule (présentation par des molécules de classe I ou II) permet au système immunitaire de percevoir ces agents qui se cachent dans les cellules (les anticorps ne peuvent les atteindre) les systèmes de microbicidie oxydative des macrophages ont absolument besoin des cytokines de type Th1 (IFN-g, IL-12) pour être activés

Immunité à médiation cellulaire infections mycotiques (candidose mucocutanée,…) infections virales (svt virus latents de la famille herpès) pneumocystoses bactéries intracellulaires (mycobactéries) svt déficits qualitatifs de l’immunité humorale taux d’anticorps normal mais anticorps de mauvaise qualité (rôle des lymphocytes T dans l’immunopoïèse B) Infections qui peuvent toucher le nouveau-né (pas de transfert des lymphocytes T maternels)

Déficits du complément

Donc deux activités antimicrobiennes du complément : founir des opsonines (C3b et iC3b) lyser directement les bactéries (Gram-)

Donc déficit en C1, C2, C4 : peu d’infections C3 : infections à germes encapsulés (défaut d’opsonisation) C5 à C9 : infections à Neisseria Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis

Cas clinique Mme LRG 38 ans ATCD RAA Méningites à répétition 2 épisodes l’année dernière Nature méningococcique démontrée sur les deux dernières poussées Evolution bénigne dans les quatre cas, aucune séquelle

Cas clinique Bilan CHR Exploration complémentaire labo Erasme CH50 effondré, C3 et C4 normal Exploration complémentaire labo Erasme C6 indosable MBL effondrée Déficit double MBL et C6

Déficit des phagocytes Germes : E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enterobacter, serratia, Staph. Epidermidis, Candida, Aspergillus Déficits quantitatifs Neutropénies et agranulocytoses Voir cours d’immunologie Déficits qualitatifs Maladies granulomateuses chroniques

Maladies granulomateuses chroniques Déficit de différentes enzymes impliquées dans la genèse des espèces réactives de l’oxygène Sous-unité b du cytochrome b558 (gp91) lié à l’X Test au nitrobleu

Quelques déficits immunitaires à composant génétique prédominante

Hypogammaglobulinémies d’étiologie inconnue avec prédisposition génétique Déficit en IgA Hypogammaglobulinémie commune variable ou immunodéficience commune variable Déficit en sous-classes

Hypogammaglobulinémies d’étiologie inconnue avec prédisposition génétique Moins sévères que les hypogammaglobulinémies monogéniques Plus fréquentes Diagnostic occasionnel tard dans la vie Association à des phénomènes dysimmunitaires

Hypogammaglobulinémie commune variable (CVH ou CVI ou CVID) le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs après le déficit isolé en IgA syndrome probablement hétérogène caractérisé par une hypogamma-globulinémie malgré un nombre normal (ou presque) de lymphocytes B hypogammaglobulinémie variable selon les individus et les antigènes considérés (vs Bruton) Fréquemment associé à l’haplotype A1B8DR3

CVI Présentation Tout âge (svt jeunes enfants ou jeunes adultes) Infections bactériennes récurrentes Germes encapsulés, moraxella Giardiases Hyperactivation du système immunitaire Splénomégalie, syndromes hémophagocytiques, hyperplasie nodulaire de l’intestin, granulomes pulmonaires ou hépatiques Autoimmunité (thyroïde, diabète, vitiligo, pelade)

CVI Complications tardives Infections : bronchectasies, cholangites à Campylobacter, arthrites à Ureaplasma urealyticum Malabsorption (entéropathie de type maladie coeliaque) Splénomégalie, hypersplénisme Lymphomes B Autoimmunité Thymome (myasthénie grave, anémie aplastique, PTI)

Déficit sélectif en IgA Fréquent : 1/400 à 1/800, surtout chez les sujets atopiques Déficit au niveau du sérum et des sécrétions Etiologie hétérogène Contexte HLA-A1B8DR3 Une variante du CVI? Facteurs exogènes : chimiothérapie, phénytoïne

Déficit en IgA Présentation Décours souvent bénin (sauf si déficit associé IgG2) Infections ORL fréquentes, plus rarement bronchectasies, diarrhée chronique (giardiases) Phénomènes allergiques (IgE accrues) et autoimmunitaires (LED, PR, JCA, Biermer, maladie coeliaque) Réactions transfusionnelles

Déficit en IgA Diagnostic IgA sériques indétectables (<0.05g/l) Pas d’IgA salivaire, présence d’IgG et d’IgM IgG totales et IgM normales, IgG2 et IgG4 svt abaissées IgE svt accrues Autoanticorps fréquents dont anti-IgA Fonction T normale

Déficit sélectif en sous-classes d’IgG Tout âge IgG2 et/ou IgG4 : la plupart des anticorps anti-polysaccharidiques sont des IgG2 donc déficit associé à infections récurrentes (pneumocoque, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa), bronchectasies; svt associé à déficit en IgA Importance clinique encore controversée

Traitement des hypogammaglobulinémies Immunoglobulines par voie intraveineuse (0.4 à 0.5 g/kg) Toutes les 3 à 4 semaines Viser une concentration résiduelle d’IgG supérieure à 5g/l

Prise en charge générale des patients présentant des déficits immunitaires mesures générales d’hygiène éliminer allergènes si atopie kiné respiratoire éviter vaccins vivants (polio, fièvre jaune)

Prise en charge générale des patients présentant des déficits immunitaires vaccin antigrippal et antipneumococcique antibiothérapies précoces traitements spécifiques immunoglobulines IV pour les déficits en IgG avec répercussion clinique Intérêt des lysats bactériens oraux (bronchovaxom) dans la BPCO?