Conduite a tenir devant une douleur thoracique encadreur : Pr A Conduite a tenir devant une douleur thoracique encadreur : Pr A.garrouch réalisé par : abdelbari marwa

Une douleur thoracique peut avoir plusieurs origines : Origine cardiaque généralement médiane Origine pulmonaire généralement latérothoracique Origine neurogène ou costale

Devant une douleur thoracique il est fondamental de rechercher en premier lieu une détresse vitale. Quatre diagnostics doivent être évoqués en priorité (PIED) : - Péricardite, - Infarctus du myocarde, - Embolie pulmonaire, - Dissection aortique. Pneumothorax Pleurésie L’orientation diagnostique est fondée sur l’interrogatoire, l’examen physique, l’ECG qui doit TOUJOURS être réalisé, et la radiographie thoracique

Cas clinique Patient B J A , âgé de 75 ans , originaire de Sousse admis pour douleur thoracique dte

interrogatoire

Antécédents Habitudes de vie Caractéristique de la douleur Signes associés Pas de HTA Tabagique : 40 PA Siège : thoracique droite Dyspnée d’effort Pas de diabète Profession : agriculteur Durée : depuis 20 jours Toux productive Mode d’installation : progressive Amaigrissement non chiffré Intensité: forte Pas d’hémoptysie ni sueurs nocturnes Type: point de coté Facteurs aggravants: inspiration profonde et toux

Examen clinique Examen général Examen tête et cou Examen cardiovasculaire Examen des membres inférieurs Conscient Conjonctives normo colorées TA: 11/6 Pas d’œdème Bien orienté Loge thyroïdienne libre FC: 81 b/min PS: 1 Pas d’ ADPC Auscultation cardiaque ; normale apyrétique Mauvaise hygiène bucco_dentaire Pas de souffle ni bruit surajouté

Examen pleuro pulmonaire inspection palpation percussion Auscultation Polypnéique à 27c/min Abolition des vv du coté droit Matité du coté droit Diminution du murmure vésiculaire du coté droit Pas de signe de lutte Râles sibilants diffus dans les 2 champs pulmonaires surtout a G

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Quel est d’après vous le premier examen complémentaire à faire ?

LA RX THORAX

RX THORAX

interprétation Opacité homogène de tonalité hydrique occupant le 1/3 inferieur du champs pulmonaire droit, à limite supérieure concave comblant et effaçant la coupole diaphragmatique Emoussement du cul de sac gauche Epaississement pariétal apical gauche rétractile

AUTRES EXAMENS ECG: rythme régulier sinusal 112 b/min pas de trouble de conduction ni de repolarisation

Gaz du sang artériel paramètre valeur interprétation pH 7.46 normale Pco2 38.3 Légèrement diminué PO2 96.1 Hco3 27.6 SaO2 97.6

Devant la symptomatologie et la radiographie de thorax , quel diagnostic évoquez vous?

1_ un épanchement pleural liquidien ++ 2_ une tumeur pulmonaire+ 3_ tuberculose +/- L’examen clé est: la ponction pleurale

Ponction pleurale La ponction pleurale a ramené 1400cc de liquide jaunâtre légèrement hématique avec Prot: 39g/l Rivalta positif 100% lymphocytaire de quel type de liquide s’agit' il ? il s’agit d’un exsudat: prot > 30

l’épanchement pleural Le terme épanchement pleural désigne la présence d'un liquide dans la cavité pleurale (plèvre), entre les deux feuillets de la plèvre: le feuillet viscéral adhérent au poumon et le feuillet pariétal adhérent à la cage thoracique qui délimitent normalement un espace virtuel. une ponction évacuatrice est nécessaire pour soulager le patient

étiologique , quel est l’ examen a réaliser en premier lieu? étiologie Dans le cadre de bilan étiologique , quel est l’ examen a réaliser en premier lieu?

étiologie biopsie pleurale

Origine néoplasique +++ biopsie pleurale/ Fibroscopie bronchique +++ Tuberculose biopsie pleurale et/ou recherche de BK: Liq pl Crachat, aspiration br Maladie de système bilan immunologique

Compte rendu cytologie : pas de cellules néoplasique ( +40%) Recherche de BK : NEG La fibroscopie bronchique a montre une infiltration bourgeonnante de la lobaire supérieur droite suspecte de malignité La biopsie bronchique : carcinome epidermoide moyennement différencié de la LSD

scintigraphie osseuse Une tumeur bilan d’extension TDM THORACIQUE scintigraphie osseuse

Epanchement Tumeur

TDM: volumineux processus gangliotumoral péri hilaire droit avec très probable localisation secondaire parenchymateuse pulmonaire homolatérale et pleurale et atteinte ganglionnaire Métastase osseuse costale droite Probable envahissement vasculaire: VCS et AP droite

Pleurésie métastatique Carcinome épidermoide p dt Métastase osseuse Diagnostic: Pleurésie métastatique Carcinome épidermoide p dt Métastase osseuse Stade IV

merci