Clinique et traitement de l’alcoolisme Prof. I. Pelc Ho Chi Minh Ville, novembre 2004

Manque - Traitement Vitamines hydrosolubles et en particulier thiamine (vitamines B) Apport de liquides, de sucres et d’ions Médicaments présentant une tolérance et une dépendance croisée avec l’alcool (benzodiazépines comme premier choix) Antiépileptiques chez certains ?

Schéma de désintoxication Diazepam (doses dégressives) Vitamines hydrosolubles Jus de fruit (1 l 500 / jour) Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Biologie Biologie

Traitement du patient alcoolique Entrée en traitement Interruption du comportement de boisson Prévention, minimalisation et gestion des rechutes Réadaptation à une vie normale

Entrée en traitement Information et soutien de la famille Faire une évaluation de la situation Attendre le moment propice au changement Entretien motivant avec le patient

La cure de désintoxication Interrompre la pharmacodépendance Evaluation médico-psycho-sociale Informer Reintroduire un facteur “temps” Préparer l’avenir à court terme Organiser le suivi Restaurer le réseau de communication du patient avec ceux qui l’entourent

Manque - Traitement Vitamines hydrosolubles et en particulier thiamine (vitamines B) Apport de liquides, de sucres et d’ions Médicaments présentant une tolérance et une dépendance croisée avec l’alcool (benzodiazépines comme premier choix) Antiépileptiques chez certains ?

Après la désintoxication : abstinence ou reconsommation?

Maintien de l’abstinence Pharmacothérapie Tiapride (Tiapridal®) Disulfiram (Antabuse®) Acamprosate (Campral®) Antagonistes des opioïdes

Tiapride ! Aucune place dans la désintoxication ! 1 seule étude contrôlée ayant pour conclusions aucune influence sur le comportement de boisson impression subjective de meilleur état clinique

Disulfiram Mode d’action : inhibition de l’acétaldéhyde déshydrogénase 3 études contrôlées effet “placebo” très important effet adjuvant de la supervision de l’administration A court terme, peut être utilisé comme contrôle externe A moyen terme, peut devenir un facteur de contrôle interne

Acamprosate Réduction du nombre de rechutes Diminue le nombre total de jours de boisson Augmente la compliance du patient au programme thérapeutique

Psychothérapie de l’alcoolisme Modèle psychodynamique : non spécifique et souvent mal adapté Modèle systémique : utile si orienté vers le concept de “co-alcoolisme” Modèle cognitivo-comportemental : indispensable et spécifique si clairement orienté vers la gestion d’un problème de santé chronique

Evolution cognitive après désintoxication (I) Les premières semaines: “Je ne peux plus boire” Après 2 à 3 mois: “Je peux ne plus boire” Après 1 à 2 ans: “Je n’ai plus besoin de boire”

Evolution cognitive après désintoxication (II) Passage progressif d’un contrôle externe à un contrôle interne Augmentation progressive du sentiment “d’auto-efficacité”

Approche cognitivo-comportementale de la prévention des rechutes Principes de base Eduquer et informer Renforcer et clarifier le réseau de prise en charge Prévoir et réduire les conséquences d’une reprise de boisson Faire évoluer l’échelle de temps Renforcer l’auto-contrôle du comportement Donner un feed-back de l’évolution

Antagonistes des opioïdes Etudes animales Morphine augmente la consommation d’éthanol Antagonistes diminuent la consommation Mode d’action présumé: diminution de l’effet renforçant de l’éthanol au niveau limbique Etudes humaines principalement avec la naltrexone

Acamprosate Acétylhomotaurinate de calcium Agoniste GABA /antagoniste AAE Mode d’action inconnu, mais indications d’un effet sur le syndrome de post-sevrage Environ 2000 patients exposés à la molécule dans 14 essais contrôlés

Pharmacothérapie de l’alcoolisme Troubles associés

Pharmacothérapie de l’alcoolisme Troubles associés Syndromes dépressifs Syndromes anxieux Troubles du sommeil Etc...

Etude du sommeil chez le malade alcoolique désintoxiqué Désintoxication Follow up Diazepam Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 8 HAMD HAMA HAMD HAMA Polygraphie du sommeil (patients abstinents)

Alcoolisme et dépression Valeurs mesurées sur 30 patients consécutifs

Alcoolisme et anxiété Mesures effectuées sur 30 patients consécutifs

Sommeil chez le patient alcoolique désintoxiqué % des valeurs des témoins

Index d’apnées / hypopnées chez le malade alcoolique désintoxiqué Témoins Alcooliques

Regional cerebral blood flows (%of mean cerebral activity per pixel ± SEM)

Suvi du patient alcoolique Principes de base Etablir un plan de suivi clair Identifier des personnes ressources Etablir une cohésion entre elles Moduler l’aide dans le temps (approche multi-axiale) Maintenir le contact avec la famille (“bilans” réguliers) Tenir compte de l’état du patient (syndrome “de post-sevrage”)

Suivi du patient alcoolique Intervention sociale Travail social proprement dit Développement d’activités gratifiantes en alternance avec les obligations Fréquentation de groupements de buveurs abstinents Rôle important dans l’amélioration de la compliance au traitement

Modèle cognitif des processus de changement (Di Clemente et Prochaska, 1982) Précontemplation Rechute Contemplation Maintenance Préparation Action Décision

L'alcoolisme : définition et clinique Multiplicité des définitions Ne pas se limiter aux complications physiques ou psychiques Dépendance psychologique envie de boire Dépendance physique syndrome de sevrage Tolérance accrue Perte de contrôle

L'alcoolisme : psychopathologie le nombre d'alcooliques est lié à l'importance de la consommation alcoolique dans une région donnée modalités d'alcoolisation 1. contact social 2. goût ou habitude 3. difficultés psychologiques 4. stimulant 5. pharmaco-dépendance

Facteurs d'alcoolisation (n = 86) Prof. I. Pelc - U.L.B. - 1978

L'alcoolisme : traitement tenir compte des pathologies diverses prise en charge multidisciplinaire hospitalisation 1. sevrage sous contrôle 2. malade hors cadre habituel de vie 3. amorce de relation de confiance hospitalisation psychiatrique ou en hôpital général tolérer les rechutes !!!