Soins infirmiers en post opératoire immédiat IFSI CROIX-ROUGE Frédéric NAVAS IADE

Plan Généralités sur les Anesthésies et les produits utilisés. Les conséquences de leur utilisation et de la chirurgie/Complications possibles. Les soins infirmiers en post-opératoire immédiat : L’ide et le patient, Surveillance en général, Soins proprement dits

Généralités sur l’Anesthésie Plus de 8 millions d’actes anesthésiques par an en France. Population vieillissante, avec des pathologies plus lourdes donc des interventions plus délicates. Nécessité légale d’organiser la surveillance post opératoire,

Généralités sur l’Anesthésie Soit en salle de surveillance post-interventionnelle SSPI, au minimum. Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 qui rend obligatoire la mise en place de mesures destinées à garantir la sécurité anesthésique dans les établissements de santé (Consultation pré-anesthésique, Programmation des interventions, Surveillance continue post-interventionnelle). Soit en service de réanimation.

Généralités sur l’Anesthésie L’Anesthésie est définie comme l’ensemble des techniques qui permet la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical, endoscopique, radiologique… en l’absence de douleur, dans les meilleures conditions pour le praticien, et le mieux adapté au patient en fonction de ses antécédents.

Généralités sur l’Anesthésie Deux catégories : L’Anesthésie Générale (AG), L’Anesthésie Loco-Régionale (ALR).

Généralités sur l’Anesthésie L’Anesthésie Générale consiste en l’injection ou l’inhalation de produits anesthésiques afin de recréer un sommeil artificiel associé à une analgésie, et à une curarisation si besoin.

Généralités sur l’Anesthésie L’Anesthésie Générale est produite par l’administration sanguine ou pulmonaire de différentes drogues, on distingue 4 catégories d’agents : Les anesthésiques intraveineux, Les morphiniques, Les halogénés, Les curares.

Généralités sur l’Anesthésie L’Anesthésie Locorégionale est l’ensemble des techniques qui permet d’interrompre la transmission nerveuse dans une zone concernée. L’anesthésie est réalisée par l’injection d’anesthésiques locaux soit par : voie périphérique (infiltration, blocs plexiques, blocs intraveineux), voie centrale (caudale, péridurale, rachianesthésie).

Complications possibles… …en phase de réveil Les complications à redouter et rechercher concernent principalement et le plus souvent : La fonction respiratoire La fonction cardio-circulatoire La fonction neurologique Le thermorégulation La rétention d’urine Le risque hémorragique

Complications possibles… …en phase de réveil Complications respiratoires Le risque majeur en phase de réveil est l’Hypoxémie. Elle est la conséquence des effets de l’anesthésie générale sur la respiration par : Les morphiniques inhibent les centres de la respiration (bradypnée, apnée) ;

Complications possibles… …en phase de réveil Mais aussi par Les curares qui empêchent tous mouvements musculaires du diaphragme, des muscles intercostaux, des muscles laryngés, et provoquent un relâchement de la langue en arrière et potentiellement une obstruction des voies aériennes supérieures.

Complications possibles… …en phase de réveil Complications respiratoires L’obstruction des voies aériennes due aux sécrétions, atélectasie, bronchospasme, et pneumothorax…sont des complications pouvant survenir au réveil. Atélectasie lobe moyen Inhalation poumon droit

Complications possibles… …en phase de réveil Complications cardio-circulatoires Troubles du rythme : - tachycardie (douleur, hypovolémie), - bradycardie (imprégnation morphinique), - extrasystoles ventriculaires et arythmies (favorisées par l’hypokaliémie, l’hypoxie, les perturbations métaboliques, intoxication au AL), Ischémie myocardique chez le coronarien et/ou la personne qui frissonne,

Complications possibles… …en phase de réveil Complications cardio-circulatoires Défaillance cardiaque avec chute de la TA, pouls filant, pâleur, cyanose, oligurie, marbrures. Hypotension artérielle due : aux produits anesthésiques utilisés, à une hypovolémie non compensée, Hypertension artérielle (hypercapnie, douleur…)

Complications possibles… …en phase de réveil Complications neurologiques Retard de réveil dû à un surdosage en anesthésique, un problème métabolique, une insuffisance hépatique ou rénale, Agitation, crise convulsive (intoxication aux AL), AVC…

Complications possibles… …en phase de réveil Complications digestives Ce sont les nausées et vomissements parfois le hoquet qui sont le plus fréquemment rencontrés. Ils peuvent être provoqués par les agents anesthésiques, la chirurgie ou la douleur.

Complications possibles… …en phase de réveil Thermorégulation Une hypothermie peur survenir en cas de chirurgie longue, de réchauffement per-op. insuffisant, d’ouverture de la cavité abdominale ou thoracique, de transfusion massive ; elle peut entraîner un retard de réveil.

Complications possibles… …en phase de réveil Thermorégulation Une hyperthermie traduit un problème infectieux, un choc septique ou une hyperthermie maligne.

Complications possibles… …en phase de réveil La rétention urinaire Les anesthésies rachidiennes et péridurales peuvent entraîner une rétention urinaire, Il en est de même lors d’une anesthésie générales avec l’utilisation des morphinomimétiques. Il est important de : bien surveiller l’émission d’urines soit par la sonde soit dans les protections, de surveiller l’apparition d’un globe vésical.

Complications possibles… …en phase de réveil Le risque hémorragique Commun à tous les types de chirurgie, c’est le risque, le plus fréquent. Il convient de surveiller la cicatrice et les drains.

Complications possibles… …en phase de réveil Complications cutanés A type d’escarres au point d’appuis

L’IDE et le Patient… L’accueil du patient, au sortir de la salle d’intervention, ne peut se réaliser qu’après que l’IDE ait contrôlé le matériel de surveillance et de suppléance (respi.), L’IDE aura renseigné la check-list d’ouverture de Box. L’IDE accueille le patient escorté du médecin anesthésiste et/ou de l’IADE.

L’IDE et le Patient… L’IDE qui installe le patient prend connaissance des transmissions. Celles-ci concernent l’anesthésie, le déroulement de l’intervention ainsi que les prescriptions pour la surveillance et les soins à effectuer.

L’IDE et le Patient… Les transmissions sont donc écrites et orales et doivent comporter les éléments suivants : Identité du patient, âge, antécédents, traitements habituels, caractéristiques particulières (surdité, barrière linguistique…), Type d’anesthésie, produits et doses utilisées, difficultés éventuelles (intubation difficile, pb hémodynamiques…

L’IDE et le Patient… Cathéters : localisation, nombre et calibre, Type d’intervention, déroulement, Pertes sanguines éventuelles, remplissage et transfusion, Pansements, drainage (localisation et type), sonde urinaire, aspiration digestive, attelle… Mise en route de l’analgésie post-opératoire (médicaments et techniques…),

L’IDE et le Patient… Paramètres hémodynamiques et ventilatoires avant l’arrivée en Réanimation, Prescriptions médicamenteuses, Consignes concernant l’installation, la surveillance, les examens biologiques et radiologiques à réaliser.

L’IDE et le Patient… Les différents monitorages sont mis en place, les constantes vitales et les éléments de surveillance sont transcrits sur la feuille de surveillance. Ce document doit être le plus complet et le plus clair possible et rendre compte de la prise en soins du patient pendant tout son séjour en Réanimation.

L’IDE et le Patient… La surveillance continue en post-opératoire a pour objet : - de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination. - de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie.

L’IDE et le Patient… Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient (transport médicalisé). Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien : - de l'autonomie respiratoire du patient, - de son équilibre circulatoire, - et de sa récupération neurologique.

La surveillance du patient La période de réveil s’entend de la fin de l’intervention chirurgicale ou de l’acte technique jusqu’au moment où le patient récupère un état de conscience et des fonctions vitales compatibles avec une autonomie complète. C’est une période critique, propice aux complications et aux accidents ( 42% des accidents survenus lors d’une anesthésie se sont passés au réveil ).

La surveillance du patient La surveillance devra donc être méthodique, rigoureuse et suivie, pour éviter au patient tout incident délétère. Une bonne connaissance des risques liés aux drogues et aux interventions permet de déceler, et d’adapter une surveillance efficace afin de les prévenir.

La surveillance du patient Surveillance Clinique : constante et adaptée, personnalisée à chaque patient, elle porte sur : Ventilation spontanée ou assistée, amplitudes des mouvements thoraciques, coloration des téguments, Circulation : pâleur, peau sèche, marbrures, cyanose, Conscience et récupération après l’anesthésie,

La surveillance du patient Toujours dans la surveillance clinique; État cutané et la température Saignements : pansements et drainages ; Douleur : évaluation chiffrée ; Élimination : diurèse, aspiration digestive ; Glycémie.

La surveillance du patient Surveillance paraclinique avec : le contrôle continu du rythme cardiaque et l’affichage en continu du tracé ECG, le contrôle de la saturation pulsée en oxygène, la surveillance périodique de la pression artérielle, les moyens nécessaires à un retour à un équilibre thermique normal.

La surveillance du patient Les personnels doivent pouvoir sans délai avoir accès : Au matériel de suppléance ventilatoire et d’urgence.  Au matériel de défibrillation cardiaque, Moniteur de curarisation,

La surveillance du patient Le but du monitorage est d’assurer une sécurité dans la surveillance du patient en plus de la surveillance clinique, il n’est pas destiné à le remplacer !

Soins infirmiers Objectifs : L’idée principale est : D’aider le patient à retrouver l’équilibre de son organisme après l'intervention, D’aider au retour à la plus grande autonomie possible, De prévenir les complications dues à l'intervention,

Soins infirmiers Objectifs D’accueillir et installer le patient : En sécurité et confortablement, Selon les prescriptions médicales qui tiennent compte des consignes anesthésiques et chirurgicales,

Soins infirmiers Objectifs : Après avoir accueilli le patient, le monitorage standard est mis en place. Le patient bénéficiera d’une surveillance constante et spécifique, adaptée à sa pathologie.

Soins infirmiers Post-Op Elle concerne plus particulièrement : la surveillance clinique et para-clinique des constantes vitales (état de conscience, ventilation, circulation), les effets résiduels de l’anesthésie, la température, les nausées et vomissements, la surveillance locale de la zone opératoire (drains, redons, pansements…), l’accès vasculaire,

Soins infirmiers Post-Op Enfin, la mise en route des prescriptions médicales post-opératoires : Eventuelle antagonisation, Extubation, Cycle de Perfusion, Evaluation et traitement de la douleur, Antibiotiques, bilan sanguin et radiographie…

Soins infirmiers Post-Op Plus concrètement : S'il y a transfert du brancard au lit, il faut être plusieurs et bien organisé. Bien se coordonner. Manipuler le patient avec douceur : il est très algique. Quelqu'un doit s'occuper des drains : ne pas tirer dessus, ne pas les couder. Faire attention aux sondes et perfusions. Éviter que la tête bascule.

Soins infirmiers Post-Op Veiller à la position des membres. Placer le patient en décubitus dorsal, la tête sur le côté pour éviter l'inhalation. À plat, sauf indication particulière. Couvrir le patient. Mettre les barrières. Vérifier que tout est relié et fonctionne bien. Vérifier que la perfusion passe bien : faire un reflux. Veiller à ce que rien ne traîne par terre.

Soins infirmiers Post-Op Se renseigner sur l'emplacement exact des drainages, la zone de drainage. Savoir jusqu'où va une sonde. Connaître le mode d'aspiration. Tout doit être noté sur une feuille de surveillance. •Constantes •Drains •Signes

Soins infirmiers Post-Op Rassurer le patient. Lui rappeler où il est. Lui parler normalement : ne pas crier. S'il est algique, être attentif à sa plainte. S'il a soif, humecter les lèvres. On ne fait rentrer la famille qu'une fois que tout est en ordre. Faciliter une rencontre avec le chirurgien si elle le demande.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire (deux cas possibles) : Malade sous ventilation mécanique : Surveillance du respirateur Avec VERIFICATION : Mode ventilatoire. Alarmes adaptées. Spirométrie (VtxF). Des pressions intrathoraciques. Des paramètres prescrits par rapport à ceux obtenus. De l'absence de fuites du circuit patient. De la présence du matériel de ventilation manuelle dans le box.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire (deux cas possibles) : Malade sous ventilation mécanique : Surveillance du malade Fréquence respiratoire. Amplitude respiratoire avec auscultation des champs pulmonaires (bases et sommets). Coloration. Volume inspiratoire et expiratoire. Pression d'insufflation. Spo2. Fraction expirée du Co2. Position à 30° du patient si possible.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire (deux cas possibles) : Malade sous ventilation mécanique : Surveillance du malade Vérification de l'étanchéité du ballonnet basse pression et si nécessaire ajustement de la pression de gonflage. Vérification de la bonne position de la sonde en fonction du repérage centimétrique, afin d'éviter une extubation ou une intubation sélective. Etre encore plus vigilant si le malade est en cours de sevrage - Mode de ventilation. - Tolérance. - Durée.

Soins infirmiers Post-Op Critères d’extubation Un patient peut être extubé si : - il a récupéré un état de conscience normal ( réflexes) - il a récupéré un tonus musculaire satisfaisant - il a récupéré une ventilation spontanée efficace - il présente une hémodynamique stable - sa température corporelle est normale.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire (deux cas possibles) : Malade en ventilation spontanée : Surveillance respiratoire Contrôle du niveau d’O2 (celui affiché par rapport à celui prescrit). Fréquence respiratoire. Vérification de la liberté des voies aériennes supérieures. Caractéristiques de cette respiration: Battement ailes du nez. Amplitude respiratoire. Rythme ventilatoire. Tirage inspiratoire. Bruit inspiratoire ou expiratoire. Coloration des téguments. Spo2. Patient calme.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de la fonction Ventilatoire SURVEILLANCE PARACLINIQUE avec Fetco2, SpO2, Gaz du sang, Radio thoracique.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de la fonction HDM : Surveillance horaire ou selon la prescription de fréquence : - du pouls, - de la tension, - de la diurèse. Les noter sur la feuille de surveillance.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE Neurologique Appréciation de l’état de conscience, Appréciation du degré de réveil qui est fonction (élimination des drogues, type d’intervention et la durée, état général du patient et des tares pré-existantes), Vérifier que le patient comprend ce qu'on lui dit. Réponse à l’ordre simple, Récupération de ses réflexes

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de la Température : Et mettre les moyens pour obtenir une température normale.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE des Nausées et Vomissements Vérifier présence et apparition, Noter fréquence et quantité, Traitement adéquat.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE des Drainages et Sondes : a) Drains : Les numéroter Vérifier l'aspiration Noter les quantités

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE des Drainages et Sondes : b) Urines : Vérifier et noter les quantités d'urines Faire attention au globe vésical La vérification de l’émission d’urine est important.

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de l'Incision et des Pansements : Surveiller : L'état du pansement Coloration Tout saignement suspect Tout écoulement anormal

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE de la Peau Avec : Vérification l’état cutané, Apparition d’escarres et Trt si besoin

Soins infirmiers Post-Op SURVEILLANCE des Perfusions et Traitements : Veiller à la bonne administration des traitements. Seringues électriques. Perfusions.

Soins infirmiers Post-Op La Feuille de SURVEILLANCE : Tout doit y être inscrit. Bilan des entrées et des sorties : Urines Sudation Drains Vomissements Cycle de perf en cours Traitements administrés.

Soins infirmiers Post-Op Outre la surveillance clinique et paraclinique, les patients nécessitent des soins pendant leur séjour en réanimation. Certains soins relèvent de l’initiative propre de l’IDE, d’autres sont effectués sur prescription médicale.

Soins infirmiers Post-Op Soins d’hygiène et de confort, installation du patient, réchauffement, respect de la pudeur, surveillance des drains, des pansements… Assurer la sécurité des patients : surveillance attentive, barrière de sécurité…

Soins infirmiers Post-Op Prise en charge psychologique : informer, rassurer, situer le patient dans l’espace et dans le temps, Prévention des infections nosocomiales : mise en application des précautions standards ou spécifiques, respect des protocoles de soins et règles d’asepsie,

Soins infirmiers Post-Op Transmissions orales et écrites permettant une continuité des soins et une prise en charge de qualité, Mise en application des thérapeutiques et des examens prescrits, surveillance et oxygénation, Surveillance des patients sous respirateurs,

Soins infirmiers Post-Op Prise en charge de la douleur, son évaluation, Rôle administratif : enregistrement des patients, renseignements des divers supports : heures d’arrivée et de sortie etc… Travail en collaboration avec les autres membres de l’équipe.

Conclusion L’IDE durant cette période post-opératoire doit assurer une surveillance adaptée et continue, indispensable pour apporter au patient un maximum de sécurité et de qualité pendant cette phase délicate qu’est le réveil, et où peuvent survenir un nombre certains d’incidents liés à l’anesthésie et/ou la chirurgie.

Conclusion L’exercice infirmier en Réanimation est exigeant en ce qui concerne le niveau de compétence et de rigueur ; mais il permet surtout d’associer capacités techniques et aptitudes relationnelles dans un moment de l’existence où le patient est en état de dépendance totale vis-à-vis des professionnels qui l’entourent. Il nous appartient de faire en sorte que l’épreuve traversée soit empreinte du plus d’humanité possible, de qualité et de sécurité.