La Pharmacie clinique au Canada… Quid pour la Belgique? S. Pirlot, A. Soyer

Introduction Pharmacie clinique = pharmacie au lit du patient Née aux USA vers 1960 Avant : pharmacie → médicament Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient But : utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques pour améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et clinique Ouvert en 2004 à l’UCL 4 rotations de 12 semaines : Cardiologie Gastroentérologie Soins intensifs Gériatrie Cours théoriques : épidémiologie, pharmacogénomique, essais cliniques, pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et clinique Stage de 4 semaines au CHUM en soins intensifs Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005 Buts : Aller voir un système mis en place Acquérir une méthodologie de travail Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM Centre hospitalier sur 3 sites : Hôtel-Dieu (Aurélie), Saint-Luc (Stéphanie) et Notre-Dame 1500 lits 75 pharmaciens et personnel de soutien (~100 personnes)

Les études de pharmacie au Canada 2 ans d’accès aux études de pharmacie (baccalauréat) 4 ans d’études de pharmacie : 3 cours de pharmacologie 4 cours de pharmacothérapie 2 cours de soins pharmaceutiques Un an et demi de spécialisation : → pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail des pharmaciens Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines d’activité Distribution (obligatoire) Choix de 1 ou 2 autres domaines Rotation : 2 semaines en distribution suivies de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation Chaque pharmacien a une ou deux spécialités (↔ rotation) Centre de dilution Centre de documentation Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences, grands brûlés, … Occupation académique : encadrement des stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins Soins ambulatoires urgence Gériatrie active Uro-néphrologie Diabète Médecine interne Psychiatrie Cardiologie Soins intensifs et coronariens

Les spécialités de pointe Hépatologie Chirurgie hépato-biliaire Gastroentérologie Oncologie Infectiologie - VIH Grands brûlés Transplantation

De la prescription à l’administration… La transmission L’encodage La distribution Pharmacie satellite

La prescription Manuscrite !!!! En 5 feuilles : première feuille + 4 carbones Tout s’inscrit sur la même feuille : Médicaments NPT Bandagisterie, implants,… Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance Chaque fois qu’un ordre est signé par un résident (ou titulaire) Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien clinicien (lorsqu’il est présent) Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1) +/- 10 personnes (500 lits) Apparaît sur l’écran : Age / taille / poids Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…) Résumé de l’histoire du patient : Antécédents Histoire médicamenteuse Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2) Spécialité pharmaceutique : Comprise dans le formulaire (pas d’exception!) Comprend dosage, voie, posologie,… Gardé en mémoire : Traitement précédent avec date de modification ou d’arrêt

Distribution Pour un jour ou deux Chaque produit est étiqueté au nom du patient Chaque produit destiné à l’injection est préparé à la pharmacie (de la perfusion de pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!) Traitement préparé par un assistant et validé par un pharmacien

Distribution (2) Toutes les parentérales sont préparées quotidiennement Adaptation en fonction : du poids des pathologies connues des valeurs de labo (ions et oligo-éléments) des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite Contient et gère le stock de l’unité Tenu par un pharmacien et un assistant Possède un flux horizontal Pharmacien : Responsable des soins pharmaceutiques Encode les changements de traitements (si possible sinon → pharmacie centrale) Supervise les préparations sous flux de l’assistant

Pharmacie satellite Avantages : Inconvénient : Rapidité de la distribution Permet une activité clinique Permet un contact direct avec le corps médical et infirmier Peut être employé comme bureau Inconvénient : Entrave l’activité clinique

Centre de documentation 2 pharmaciens à temps plein 1 centre pour les 3 sites Répondeur les week-end Livres de référence + abonnement aux revues (papier +/- internet) Toute question posée est répertoriée dans une base de données (recherche par mots clés)

Journée de stage 8h30 : transmission infirmière 9h-10h30 : prise de connaissance des nouveaux patients 10h30-12h30 : tour debout 13h30-17h : réponse aux questions posées pendant le tour et analyse des dossiers patients

Interventions du pharmacien clinicien Notées dans le dossier du patient au milieu des appréciations médicales : « note de la pharmacie » Problème Explication (aussi bien pour le personnel médical que pour le personnel infirmier) Proposition Référence(s) Sur la prescription : Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples… Évaluation de la dose de vancomycine en fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et post-doses Adaptation de la phénytoïne en fonction de l’albumine Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient est conscient Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire médicamenteuse Sera transmise à l’unité de soins si patient hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage… ! Choix de l’unité de soins… Soins intensifs : Pathologies trop aiguës Patient souvent inconscient => pas d’histoire médicamenteuse Pas de retour direct à domicile => pas de traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore longue… Tout n’est pas acquis ! Le pharmacien clinicien doit encore faire ses preuves Le pharmacien reste encore fort en arrière (lors des tours, etc.) Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique? Facteurs favorisants : Changement de politique de financement des hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de diminuer le coût des soins de santé Diminution du nombre de médecins dans un futur proche (Numerus clausus) Objectifs prioritaires des pouvoirs publics : mettre en place des systèmes visant à diminuer les EIM

Et en Belgique? Difficultés : Manque de temps et de moyens Problèmes d’acceptation de la part du corps médical Formation universitaire insuffisante /inappropriée

Pratiquement… Adaptation des études : la pharmacie clinique ne peut s’appuyer que sur des connaissances pharmacologiques solides Préparation de la pharmacie d’hôpital : optimiser le système de distribution des médicaments, la gestion et l’organisation pour libérer du temps pour les tâches cliniques

Pratiquement… Ne pas vouloir aller trop vite, commencer par la pharmacie clinique en distribution afin d’être crédible sur le terrain (idéal : pharmacie satellite à chaque étage) Sensibiliser le personnel médical et soignant aux risques d’une mauvaise utilisation des médicaments (grosse difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement… Commencer par un projet pilote dans une seule unité de soins avec un ou deux pharmaciens maximum Établir un 1er contact avec l’unité Définition claire du rôle du pharmacien clinicien qui doit se situer professionnellement entre le corps médical et infirmier en respectant le territoire de chacun… Attention aux dérives !

Conclusions Développer la pharmacie clinique est à la fois un défi et une évolution normale voire souhaitable de l’activité pharmaceutique en Belgique Pharmacien clinicien = partenaire indispensable du médecin non pas en terme de contrôle des prescriptions mais de valorisation d’une stratégie thérapeutique

Conclusions Nécessité de trouver la voie propre à notre pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le système américain Potentiel en Belgique mais il reste encore un long chemin à parcourir et de nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont permis de partir à la découverte d’une discipline qui a de l’avenir en Belgique et par la même occasion de découvrir un pays magnifique ! Stéphanie et Aurélie, pharmaciens cliniciens