L ’état de santé et l ’accès aux soins bucco-dentaires des personnes résidant en EHPAD en Poitou-Charentes EA 3847 Université d’Auvergne Direction régionale du service médical Limousin Poitou-Charentes Novembre 2004

Plan de la présentation 1-Argumentaire Définition du patient gériatrique Effets du vieillissement sur les structures orales. Cofacteurs aggravant la santé bucco dentaire au cours du vieillissement. 2-Etude descriptive de la situation en Poitou-Charentes Objectifs Méthode Résultats Propositions d’actions

Vieillissement = Maladie et/ou Dépendance Le patient gériatrique en dentisterie est un adulte présentant une ou plusieurs maladies handicapantes au plan physique ou mental (Ness 2000, Ettinger et Beck 1984). …de plus de 65 ans et ayant auparavant travaillé ou vécu dans un milieu non protégé. Comment évoluent les besoins en santé orale au cours du vieillissement ? Quelles sont les conséquences de la dépendance ?

Effet du vieillissement sur les structures orales Musculature Etat osseux Production salivaire Muqueuses Apétence Etat dentaire Veyrune JL, Lassauzay C, Peyron MA, Hennequin M. Effets du vieillissement sur les structures et les fonctions orales. La revue de Gériatrie, 2004 ; 29 :51-60.

Comment évoluent les besoins en santé orale au cours du vieillissement? Musculature Les muscles masticateurs gardent leurs performances plus longtemps que les muscles des membres. Diminution du volume des muscles masticateurs chez les édentés. Diminution de la force produite, à partir de 25 ans chez la femme, et de 45 ans chez l’homme. Langue étalée=diminution du tonus.

Comment évoluent les besoins en santé orale au cours du vieillissement? Etat osseux La perte osseuse est d ’environ 3% par décade après 40 ans mais atteint 9% chez la femme ménopausée. Au niveau buccal, ce phénomène est accentué par la perte de l ’os alvéolaire liée à l ’édentation. (Roberts et Gonsalves, 1984)

Production salivaire Indépendante de l’âge Comment évoluent les besoins en santé orale au cours du vieillissement? Production salivaire Indépendante de l’âge Hypofonction salivaire due à: Maladies systémiques (diabète, démence, Parkinson) Désordres immunologiques: Goujerot-Sjögren Médicaments (400 ont pour effets secondaires la diminution de production salivaire) CPAM Essonne: 96% prennent plus de 5 médicaments. Ventilation buccale Sécheresse déclarée quand le débit diminue de 50%.

Muqueuses Fragilité augmente, amincissement perte de résistance Comment évoluent les besoins en santé orale au cours du vieillissement? Muqueuses Fragilité augmente, amincissement perte de résistance 75% à 80 % de personnes de + de 70 ans ont une muqueuse altérée (Suède). Co-facteurs aggravant l’état des muqueuses: Etat général Médicaments Situation socio-économique Tabac Hormones (stomatodynies)

Comment évoluent les besoins en santé orale au cours du vieillissement? Apétence Baisse des seuils de reconnaissance sucré, salé. Excès de sels ou de sucres ajoutés

EFFETS DE L ’AGE SUR LE TISSU SENSORIEL STEREOGNOSIE (perception des formes et de la texture) Altération de la stéréognosie avec l ’âge, qui n ’est toutefois pas influencée par le port d ’une prothèse, ni par l ’ancienneté de l ’édentation. (Mantecchini et al., 1998) GOUT Les altérations sont observées après 50 ans, les seuils de reconnaissance des 4 saveurs de base augmentent (X 2,7 pour le sucré, X 11,7 pour le salé) (Schiffman, 1993) ainsi que la capacité à percevoir les variations de concentration. (Weiffenbach, 1986). ODORAT Comme pour le goût, les seuils augmentent, certaines odeurs sont moins bien perçues par les plus de 80 ans. (Wysocki, 1989)

Augmentation des édentements Comment évoluent les besoins en santé orale au cours du vieillissement? Etat dentaire Maladie parodontale Maladie Carieuse Plus longue action de la maladie Liée à l’absence d’hygiène si apparition progressive Liée aux désordres immunologiques si apparition brutale Baisse de l’immunité Baisse des mouvements d’auto-nettoyage Baisse de l’efficacité de l’hygiène personnelle Augmentation des édentements

Comment évoluent les besoins en santé orale au cours du vieillissement? Etiologies des édentements totaux chez les personnes âgées 67% des extractions sont dues à des caries ou à des parodontopathies (Allemagne) Sexe : Après 75 ans , 1 femme /2 est édentée Choix thérapeutiques : Attitudes du dentiste, Système de santé Dépendance Troubles du comportement Maladies : cardio vasculaires (40% *) immunodéficiences, Cancers (10%*) , Démences (20%*) troubles neurologiques. *: parmi les hospitalisés en unité gériatrique

Épidémiologie du patient édenté total % d’édentés totaux aux Etats Unis pour la tranche d’âge 65-74 ans A âge constant, la prévalence à l’édentement diminue, mais la durée de vie augmentant, la prévalence globale ne diminuera pas.

environ 2 millions de personnes édentées En France Région Parisienne : 142 personnes de 60 à 100 ans vivant dans une institution (moyenne d’âge : 84 ans) 39% sont totalement édentés (Mersel 1989) Essonne : 308 pensionnaires d’institutions pour personnes âgées dépendantes (âge moyen 86 ans) indique un pourcentage de 34,4% d’édentés totaux (CPAM 2001) Rhône Alpes et intéressant 603 personnes âgées non institutionnalisées dont l’âge est compris entre 65 et 74 ans indique un pourcentage de 16% d’édentés totaux (Bourgeois 1999) DRASS indique qu’il y a en France 6,5 millions de personnes de 70 ans et plus (2000). environ 2 millions de personnes édentées

Incidence de l’édentement sur la qualité de vie du patient âgé Mc Grath et Bedi, 1999 72% des personnes de plus de 65 ans déclarent que leur état de santé buccale affecte d’une façon ou d’une autre leur qualité de vie (GB). La mastication (29%) et le confort (14%) sont particulièrement concernés.

Incidence de l’édentement sur la qualité de vie du patient âgé Atchison et Dolan 1990 % Personnes âgées vivant à domicile (n= 1577,âge moyen 74 ans, édentés : 10%) Personnes âgées vivant en institution (n= 87, âge moyen 74 ans, édentés : 30%)

Co-facteurs aggravant Maladies Traitements Dépendance Dénutrition

Douloureuses Troubles cognitifs, troubles de l’expression Quelles sont les conséquences de la dépendance en santé bucco-dentaire? Douloureuses Troubles cognitifs, troubles de l’expression Absence de recherche diagnostique Absence de Traitement Consommation d’antalgiques diminue chez les personnes âgées démentes (à âge égal) Evolution des troubles

Mastication et nutrition Veyrune JL, 2000 VIEILLISSEMENT Dépression du Goût et de l’Odorat Perte des capacités d’adaptation Baisse du niveau social Pathologies démentielles Perte des dents Sélection des aliments de texture tendre (parmi les aliments habituels) Sélection des aliments sur un critère économique (parmi les aliments habituels) Maintien de l’alimentation habituelle Perte de l’appétence Dépendance DENUTRITION DEFICIT IMMUNITAIRE VIEILLISSEMENT

Les déterminants de la santé bucco dentaire Offre de soins Système de santé Risque infectieux et risque douloureux Pathologies fonctionnelles Conséquences sociales bien-être Dépendance

Santé bucco-dentaire des personnes âgées résidant en EHPAD La situation en Poitou Charentes

Objectifs Décrire l ’état de santé bucco-dentaire de la population en EHPAD Évaluer ses besoins en soins dentaires Analyser l ’accès aux soins bucco-dentaires Proposer des mesures contribuant à améliorer la santé bucco-dentaire des personnes âgées en EHPAD

Méthode Volet directeur Volet bénéficiaire Volet personnel Entretien avec les directeurs ou un membre de l ’équipe dirigeante de chaque EHPAD conventionné au 15/04/03 Volet bénéficiaire Examen clinique des résidents et recueil de données épidémiologiques et dentaires par les chirurgiens-dentistes conseils. En Limousin, les EHPAD étudiés appartenaient majoritairement au secteur public soit 82,7 %. Par contre en Poitou-Charentes, les EHPAD se répartissaient de manière équivalente entre le public et le privé. Cette différence entre les 2 régions a pu influencer certaines réponses des directeurs. Volet personnel Entretien avec le personnel soignant des EHPAD : propositions pour renforcer la santé bucco-dentaire des résidents.

Résultats Volet Directeurs Nombre d’établissements Statuts En Limousin, les EHPAD étudiés appartenaient majoritairement au secteur public soit 82,7 %. Par contre en Poitou-Charentes, les EHPAD se répartissaient de manière équivalente entre le public et le privé. Cette différence entre les 2 régions a pu influencer certaines réponses des directeurs.

Prise en charge de l ’hygiène bucco-dentaire Volet Directeurs Prise en charge de l ’hygiène bucco-dentaire satisfaisante pour 35 % des directeurs Globalement, le pourcentage de directeurs satisfait du niveau d’hygiène bucco-dentaire prodigué dans leur établissement était peu élevé, avec toutefois pour le Poitou-Charentes un degré de satisfaction légèrement supérieur au Limousin, ce qui peut être éventuellement corrélé au nombre plus important d’établissements privés en Poitou-Charentes. Concernant l’existence d ’un protocole écrit d’hygiène bucco-dentaire dans les EHPAD, une faible minorité déclarait en posséder un. Leur contenu fera l’objet d’une analyse détaillée si l’instauration de protocole est prônée par les instances décisionnelles. existence d ’un protocole dans 13 % des EHPAD

Formation du personnel Volet Directeurs Formation du personnel niveau de formation satisfaisant pour 23 % des directeurs possibilité d ’accéder à une formation dans 40,3 % des EHPAD Très majoritairement dans ces deux régions, les directeurs estimaient que leur personnel soignant était insuffisamment formé à l’hygiène bucco-dentaire. Parmi les directeurs non satisfaits du niveau de formation de leur personnel, près des 2/3 d’entre eux déclaraient être dans l’impossibilité de l’orienter vers l’organisme formateur. La principale raison qu’ils ont invoquée était l’absence de structure connue de formation. obstacle à la formation : absence de structure connue (pour les 60% restant)

Volet Directeurs Modalités d’accès aux soins dentaires Dans les 2 régions, seuls 11 % des EHPAD proposaient des vacations de chirurgiens-dentistes au sein de leur établissement. Un peu plus de la moitié avait instauré un protocole d’orientation extérieure vers des praticiens libéraux ou hospitaliers. Pour la grande majorité des EHPAD, l’accompagnement des résidents vers les structures de soins bucco-dentaires reposait sur les familles et les ambulanciers.

Résultats Volet Bénéficiaires La population examinée sexe : 75 % de femmes âge moyen : 86 ans (38 % de 90 ans et plus) années de présence dans l ’établissement : 73 % des résidents séjournent depuis 5 ans ou moins.

Résultats 80% Possible : Difficile et/ou incomplet : 12% Impossible : Les conditions d ’examen Possible : Le résident accepte plus ou moins facilement, il peut être inquiet, mais il est capable de coopérer, toutes les évaluations sont possibles . 80% Difficile et/ou incomplet : Le résident est réticent mais il accepte le réconfort du référent. Il a de légers mouvements d’évitement. Mains crispées, regard parfois fuyant. Hésite à utiliser les mains pour essayer de bloquer les gestes du dentiste. Gigote un peu. Proteste. L’examen se déroule avec difficultés, les données issues de l’examen clinique sont partiellement recueillies. 12% Impossible : Le résident rejette le contact corporel. Serre les lèvres et les dents. Agite violemment la tête. Pleure, dit des injures, se débat, est agressif ; inaccessible à la communication verbale. Tente activement de s'échapper. Poursuivre l’examen nécessiterait une contention indispensable . 8%

Résultats La population étudiée GIR=1 Faible autonomie Mesure de l’autonomie GIR 1 - 2 ……………42 % des résidents GIR 3 - 4…………….28 % des résidents GIR 5 - 6…………….29 % des résidents GIR inconnu pour ……1 % des résidents GIR=6 Grande autonomie

Résultats La population étudiée Le mode d ’alimentation : résidents nourris par alimentation mixée ou moulinée 35 % Nombre d ’UF (unité fonctionnelle) : (nombre de couples (M-PM) présentant un contact lors de la sollicitation en intercuspidation de confort) résidents ne possédant aucune UF dentaire 32 %

Volet Bénéficiaires Hygiène bucco-dentaire Hebdomadaire Fréquence brossage Poitou- Charentes Quotidien 68,2 % Absence 20 % Hebdomadaire 11,8% Dans les deux régions, pour environ un résident sur 5, aucun brossage n’était déclaré. Les chirurgiens-dentistes conseils enquêteurs ont constaté la présence de plaque et de tartre chez la moitié des résidents. Le niveau de ces indicateurs confirme le faible degré d’hygiène bucco-dentaire prodigué dans les EHPAD.

Résultats 46 % La population étudiée Résidents présentant un ou plusieurs foyers infectieux d’origine dentaire. 46 %

Résultats 36 % La population étudiée Résidents présentant une ou plusieurs dents porteuses de lésions carieuses avec exposition dentinaire 36 %

Résultats La population étudiée 40 % 50 % Maxillaire 40 % 50 % Mandibule Résidents présentant un ou plusieurs édentements distaux non remplacés, et /ou un édentement encastré correspondant à l’absence d’au moins 3 dents. Pour les résidents sans troubles neurologiques majeurs affectant les praxies orales, non alimentés par sonde gastrique, et qui ont (ou leur entourage) un souci de leur aspect physique. Le(s) traitement(s) peu(ven)t être envisagé(s) sans risquer de perturber leur état général.

Résultats La population étudiée Résidents présentant un édentement total non remplacé . Maxillaire: 35 % Mandibule : 39 % Pour les résidents sans troubles neurologiques majeurs affectant les praxies orales, non alimentés par sonde gastrique, et qui ont (ou leur entourage) un souci de leur aspect physique. Le(s) traitement(s) peu(ven)t être envisagé(s) sans risquer de perturber leur état général.

8% n’ont pas pu être examinées Résultats La population étudiée 65% des résidents ont besoin d’au moins un acte de thérapeutique bucco-dentaire Au final 8% n’ont pas pu être examinées

Suggestions d ’actions des directeurs et du personnel soignant RESULTATS Suggestions d ’actions des directeurs et du personnel soignant Les chirurgiens-dentistes conseils enquêteurs ont, au moyen d’entretiens individuels avec les directeurs et des membres du personnel soignant (infirmière - aide-soignant - auxiliaires de vie - médecins), recueilli l’ensemble des propositions visant à renforcer la santé bucco-dentaire des résidents. En ce qui vous concerne, quelles sont les actions qui nécessitent en priorité une amélioration de l'accès aux soins bucco dentaires : (1 seule réponse par item)

Actions prioritaires à mener …pour améliorer la prévention et l’ hygiène bucco-dentaires En Limousin, les directeurs souhaiteraient que la prévention et l’hygiène bucco-dentaire soient assurées par du personnel spécialisé extérieur à l’établissement. Quant au personnel soignant, il serait demandeur d ’une formation. En Poitou-Charentes, les directeurs désireraient que leur personnel bénéficie d ’une formation à l’hygiène bucco-dentaire. Le personnel soignant, quant à lui, serait à parts égales favorable à une formation et à l’instauration de protocole.

Actions prioritaires à mener …pour améliorer l’accès aux soins bucco-dentaires: Majoritairement, les directeurs et le personnel soignant des 2 régions pensent que le coût résiduel des actes bucco-dentaires à la charge des résidents ou de leur famille devrait être diminué.

Actions prioritaires à mener …pour améliorer l’état bucco-dentaire des résidents : Tant les directeurs que les personnels soignant des deux régions ont très largement plébiscité l’idée de la création d’un bilan bucco-dentaire systématique des résidents au moment de l’entrée en EHPAD. Nous vous remercions de votre attention….

Création d’un bilan bucco-dentaire à l’admission en EHPAD. Actions envisagées Rédaction d’un protocole d’hygiène bucco-dentaire à l’attention du personnel soignant des EHPAD. Introduction d’un volet Hygiène bucco-dentaire dans la formation du personnel soignant des EHPAD. Création d’un bilan bucco-dentaire à l’admission en EHPAD. Implication des chirurgiens-dentistes traitants dans les soins aux résidents (réseaux ?). Test en Charente.

Merci de votre attention !