Transmission du VHC en Egypte Séminaire de recherche de l’ANRS 5 mai 2011, Paris Arnaud Fontanet Institut Pasteur / Cnam

Les origines de l’épidémie

Bullin (Bulinus truncatus) (Source images: Ziskind,Néphrol et Thér., 2009). Œuf de bilharzie (S. hematobium) Couple de bilharzies adultes

Prévalence de la bilharziose en Egypte, enquêtes 1935 et 1991 Deux évènements: Barrage d’Assouan (1960) Campagnes de traitement de la bilharziose (1960s-80s) (Strickland, Hepatology, 2006)

Prévalence de la bilharziose en Egypte, enquêtes 1935 et 1991 Deux évènements: Barrage d’Assouan (1960) Campagnes de traitement de la bilharziose (1960s-80s) (Strickland, Hepatology, 2006)

Proportion avec anticorps anti-VHC parmi les 10-50 ans, enquête nationale, 1996 Mer méditerranée 6% Génotype 4 28% 8% † 26% Mer Rouge 19% SUDAN (Frank C et coll., Lancet, 2000)

Prévalence des anticorps anti-VHC (%) par âge et par sexe, Zwyat Razin, 2002 (n = 4020) (ANRS 1211) Groupes d’âge (en années) (Arafa et coll., J Hepatol, 2005)

Prévalence des anticorps anti-VHC (%) par âge et par sexe, Zwyat Razin, 2002 (n = 4020) (ANRS 1211) Traitement bilharziose Traitements bilharziose Groupes d’âge (en années) (Arafa et coll, J Hepatol, 2005)

Fraction attribuable (%) Facteurs de risque chez les participants âgés de plus de 20 ans, Zwyat Razin, 2002 OR % exposés Fraction attribuable (%) Ttt bilharziose 3.32 9.1 12.4 Injections IV (>10) 1.43 77.4 35.1 Transfusions 3.45 2.0 2.8 Drainage d’abcès 1.37 27.6 6.2 Traitement des gencives 1.40 19.2 5.0 Ventouse 4.08 0.7 0.8 Césarienne 2.04 4.7 2.7 (Arafa et coll, J Hepatol, 2005)

Quels sont les modes de transmission actuels?

Recrutement de cas incidents d’hépatite aiguë C Importance de travailler sur des cas incidents: Relation temporelle entre exposition et développement de la maladie respectée. Données d’exposition de bonne qualité: Période d’exposition bien définie. Période d’exposition récente. Nous parlent de la transmission « actuelle », pas passée. Possible en Egypte du fait de l’incidence élevée du VHC.

Recrutement, “Fever Hospitals” du Caire, 2002-9 (ANRS 1213 et 12122) Âge médian (EIQ) = 32 (26-43) ans % hommes= 69% Génotype 4 > 95% Durée infection / début des symptômes = 50 jours

Facteurs de risque iatrogéniques, Greater Cairo, 2002-7. Cas VHC* N=94 n (%) Témoin VHA Témoin famille N (%) OR (95%CI) Valeur P Admission hôpital 15 (16.0) 3 (3.2) 5 (5.3) 3.8 (1.6-8.8) 0.002 Chirurgie 8 (8.5) 2 (2.1) 1 (1.1) 5.3 (1.4-20.1) 0.01 Sutures 21 (22.3) 6 (6.4) 5.1 (2.2-11.5) <0.001 Injections intraveineuses 9 (9.6) 4.3 (1.3-14) 0.01 Injections intramusculaires 13 (13.8) 12 (12.8) 18 (19.1) 0.8 (0.4-1.7) 0.63 Perfusions 4 (4.3) 3.3 (1.3-8.5) 0.01 Endoscopie --- --- Transfusions de sang Accouchement 4 (14.3) 1 (3.6) 6.6 (0.7-60.9) 0.06 Césarienne 3 (10.7) --- 0.05 Extraction dentaire 11 (11.7) 1.5 (0.7-3.4) 0.3 *définition de cas modifiée: ALT > 20 fois VSN (Paez A et coll. PLoS ONE 2009)

Facteurs indépendamment associés à une hépatite aiguë C, analyse multivariée, Greater Cairo, 2002-7 OR ajusté (95% CI) N=275 Valeur P Injections intraveineuses 5.0 (1.2 – 20.2) 0.02 Sutures 4.2 (1.6 – 11.3) 0.004 Toxicomanie Jamais Snif Injections 1 4.4 ( 1.6 – 12.1) 7.9 ( 1.4 – 43.5) 0.01 Illettré 3.9 (1.8 - 8.5) 0.001 (Paez A et coll., PLoS ONE, 2009)

Facteurs indépendamment associés à une hépatite aiguë B 233 cas et 233 témoins appariés (âge, sexe), 2002- 2006 Hommes: Ne sait ni lire ni écrire (OR = 6.1, 95% CI = 2.8-13.1) Rasage chez les barbiers (OR = 2.1, 95% CI = 1.1-3.9) Toxicomanie intraveineuse (OR = 3.4, 95% CI = 1.0-11.4) Women Ne sait ni lire ni écrire (OR = 2.2, 95% CI = 1.0-5.0) Mariage récent (< 1 an) (OR = 42.0, 95% CI = 3.8-463.9) par rapport aux femmes célibataires Accouchement (OR = 3.7, 95% CI = 1.0-13.9) (Paez A et coll, IJE, 2009)

Transmission intra-familiale du VHC Familles patients aigus C (n = 100) Familles avec anticorps anti-VHC (n = 31) Familles avec ARN VHC+ (n =18) Familles séquencées* (n = 12) *330 paires de bases NS5b Séquences identiques* (n = 3) Couples mariés Patient index sans FDR *>99% homologie (Paez et al, Gut, 2010)

Cohorte de Zwyat Razin, 2002-6 (ANRS 1211) 4129 inclus 3580 VHC séronégatifs 508 VHC séropositifs Résultats inclusion 41 Indéterminés 3139 HCV séronégatifs 20 Indéterminés 25 HCV séropositifs Résultats suivis Incidence = 25/10578 = 2.4 per 1000 personnes-années

Facteurs associés aux infections incidentes Etude cas-témoin nichée dans la cohorte: injections médicales (OR = 3.3, 95%CI = 1.1- 9.8) Sur les 25 infections récentes, 17 étaient virémiques, et 2 (12%) étaient liées à un virus identique à celui d’au moins une personne vivant sous le même toit: Un garçon de 18 ans avec la même souche que sa mère. Un garçon de 6 ans avec la même souche que ses frères de 11 ans et 13 ans. Aucune famille n’a connu plus d’une infection pendant la période d’étude: pas de contagiosité « extrême » pendant la primo-infection. (Mostafa A et al., Liver Int, 2010)

Et la susceptibilité génétique à l’infection dans tout cela?

Regroupement intra-familial des cas Zwyat Razin, 2002, n=4020 (ANRS 12107) OR ajusté* Infection VHC % souches similaires Séquences NS5b Mari-femme 2.2 (1.3 – 3.7) 1/16 = 6% Père-enfant 3.4 (1.8 – 6.2) 2/16 = 12% Mère-enfant 3.8 (2.5 – 5.8) 5/22 = 23% Enfant-enfant 9.3 (4.9 – 17.6) 9/29 = 31% *modèles GEE2 (Plancoulaine et coll., Gut, 2008)

Probabilité d’être VHC+ selon l’âge, le génotype Aa, et le statut VHC des parents (Laouénan et coll., Human Genetics, 2009)

Probabilité du génotype Aa chez les VHC+ selon l’âge 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Age (années) P(Génotype/Phénotype VHC+) AA/Aa aa

Conclusions

Incidence toujours élevée Estimée à 2‰ / an au niveau national, soit 165 000 nouvelles infections par an.

Transmission essentiellement liée aux soins médicaux Injections à visée médicale: intraveineuses et perfusions. Sutures et chirurgie. Soins dentaires: détartrage. Soins obstétricaux.

Transmission intra-familiale Limitée : ≈10% des cas incidents. Modes de transmission non définis (peut se faire par l’intermédiaire de soins médicaux). Pourrait faire intervenir un facteur de susceptibilité génétique à l’infection notamment chez les enfants. Pas d’arguments en faveur d’un changement des recommandations actuelles en matière de prévention pour l’entourage des sujets VHC+.

Toxicomanie par voie intraveineuse Peu documentée jusqu’à présent. 1-3% des témoins de l’étude (mais milieux défavorisés du Caire) VIH encore peu répandu: 4/413 étaient infectés lors d’une enquête au Caire en 2006 (Soliman et coll., AIDS, 2010).

Nécessité de passer à l’intervention Choix des interventions: Communauté: éducation Centres de santé: matériel jetable, stérilisation Intérêt des sciences sociales pour identifier les interventions pertinentes. Intérêt de la modélisation pour estimer l’impact de ces interventions (et du traitement des personnes virémiques) Comment évaluer? Sites expérimentaux: essais randomisés Echelle nationale: Surveillance sentinelle, EDS

Remerciements Paris Cairo http://www.hepegypt.org/ IP, Epidémiologie des Maladies Emergentes Claire Rekacewicz, Loïc Chartier Lenaig LeFouler, Sylvia Taylor Aline Munier, Yoann Madec Romulus Breban, Tamara Giles-Vernick Sandrine Leroy, Adela Paez Elisabeth Delarocque-Astagneau Arnaud Fontanet INSERM U550 Sabine Plancoulaine, Dorothée Obach Cédric Laouénan, Laurent Abel IP, Immunobiologie des Cellules Dendritiques Melissa Laird, Armanda Casrouge Stéphanie Thomas Matthew Albert INSERM U785 François Rimlinger Valérie Thiers Cairo Tropical Medicine and Research Institute Mai El Daly Sherif El-Kafrawy Hala Mansour Gamal Esmat Mohammed Abdel-Hamid Ain Shams University Rita Raafat Maha El Gaafary Mostafa El Hoseiny Noha Sharaf Amira Mohsen Naglaa Arafa Iman Bakr Diaa Marzouk Aya Mostafa Mostafa K Mohamed http://www.hepegypt.org/