OSTEOPOROSE Dr Marie Vandecandelaere Service de Rhumatologie Hôpital St Philibert à Lomme 10/2013

Faut-il toujours réaliser une DMO avant de traiter ? Yvonne J., 79 ans, présente des dorsalgies sans facteur déclenchant. Sur les RX, présence de fractures de T7 et T8. Dans les ATCD, notion d'une F du col huméral il y a 5 ans RECO GRIO 2012 resultats DMO non pris en considération si ATCD de F sévère risque de surestimation de la DMO / arthrose lombaire

La fracture prime sur le T-score !!! Attention aux causes d’erreurs (surestimation de la DMO en raison de l’arthrose lombaire) La Densitométrie ne mesure que la quantité d’os mais ne peut pas évaluer la qualité osseuse (exemple ostéoporose cortisonique ) En cas de fracture sévère, DMO utile que si doute diagnostique (circonstances de survenue de la fracture)

T-score lombaire = -1, 8 DS T-score col = +0,8 DS Mme Y., 53 ans, ménopausée à 51 ans, 68kg pour 160 cm Chute du haut d’un escabeau : fracture du poignet droit. T-score lombaire = -1, 8 DS T-score col = +0,8 DS

Toutes les fractures chez les femme ménopausées ne sont pas ostéoporotiques => interroger +++ les patientes sur le mode de survenue de la fracture.

Nathalie , 52 ans, vient en cs avec les résultats de la DMO, prescrite par sa gynéco. Elle ne présente pas d'ATCD particulier, est en périménopause. Tscore RL :-2,3; Tscore fémur :- 0,8  que lui conseillez vous?

Pas d'indication pr TRT médicamenteux mais Bilan biologique Correction d'une éventuelle insuffisance en vitD Conseils hygieno-diététiques apports calciques : apports recommandés 1200 mg/j en privilégiant le calcium d'origine alimentaire activité physique en charge éviction des toxiques ( arrêt tabac, alcool modéré) Contrôle DMO délai de 3 à 5 ans

T-score Lombaire = -2,8 DS T-score col fémur = -3,2 DS OSTEOPOROSE ? Monsieur F., 68 ans, chondrocalcinose et angor stabilisé, Depuis 3 mois dorsalgies invalidantes RX : fracture de D9, D11 et L1 T-score Lombaire = -2,8 DS T-score col fémur = -3,2 DS OSTEOPOROSE ?

HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE !!! Calcémie = 118 mg/l Phosphorémie 22 mg/l Albumine 35 mg/l Créatinine 9 mg/l PTH 1-84: 284 25 OH D3: 25 VS et CRP : normales HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE !!!

LA DENSITOMETRIE OSSEUSE NE FAIT QUE « PESER » L’OS !!! La DMO est aussi abaissée en cas de: Myélome, Ostéomalacie, Hyperparathyroidie…

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AVANT DE DIRE « OSTEOPOROSE »: BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL INDISPENSABLE++++ NFS VS Électrophorèse des protéines Ca, P Créatininémie 25 OH D 2+D3++, (PTH) (TSH) (phosphatases alcalines, transaminases) MARQUEURS DU REMODELAGE?? Si incidence thérapeutique… CTX, NTX  variabilité intra individuelle Selon contexte, dosages hormonaux, bilan ferrique +/- calciurie, créatininurie des 24 h

OSTEOPOROSE TRAITEMENTS

Seuil de référence = 30 ng/ml Avant tout traitement, correction de la carence en vitamine D+++ Seuil de référence = 30 ng/ml “Carence en vitamine D ” “Déficit en vitamine D” “normal” 30 10

OP ET TRAITEMENTS Vitamine D Seuil minimal de 25OHD = 30 ng/ml TTT d'attaque <10 4 prises de 100 000 UI/15 jours Entre 10 et 20 3 prises de 100 000 UI/15 jours Entre 20 et 30 2 prises de 100 000 UI/15 jours TTT d'entretien 800 ou 1200ui/24h ou 5600 à 7000/semaine ou 100000/3mois (Voie orale, au cours d'un repas)

Effets musculaires: (++) - action positive sur la fonction musculaire Effets osseux: (+++) Effets musculaires: (++) - action positive sur la fonction musculaire - si déficit  faiblesse musculaire, chute, douleurs Effets extra-rhumatologique: (?) - Récepteurs de la vitamine D retrouvés sur de nombreux organes - Diminution du risque de cancer ? de SEP ? de diabète ? de poussées de PR ou MICI ? d’infections virales ? d’HTA ? d’arthrose ? … [1]: Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nutr 2004; [2]: Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; [3]: Broe KE.J Am Geriatr Soc 2007;[4]: Kinio.congrèsACR2008;[5]: Ding.congrèsACR2008;[6]: Lappe JM.Am J Clin Nutr 2007;[7]: Garland CF. Am J Public Health 2006;[8]: Freskanich D. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;[9]: Munger KL. JAMA 2006;[10]: Hypponen E. Lancet 2001;[11]: Pittas AG. Diabetes Care 2006;[12]: Aloia JF. Epidemiol infect 2007;[13]: Forman JP. Hypertension 2007

OP ET TRAITEMENTS Calcium Privilégier le Ca alimentaire Autoquestionnaire de Fardellone Reco. pour la femme ménopausée : 1200 mg/24H Ca médicamenteux Si apports alimentaires insuffisants De préférence au cours ou en fin de repas Association événements CV/ supplémentation calcique suggérée surtout chez la femme âgée avec apports calciques suffisants

PREVENTION DES CHUTES Correction des déficits neuro-sensoriels Pieds de la PA : chaussage et soins Prise en charge nutritionnelle Risques iatrogèniques : précautions avec psychotropes et hypotenseurs TESTS SIMPLES Get up an go test (déficit de mobilité si >20 '' ) Test de l'appui unipodal Poussée sternale Walking and testing test

OP ET TRAITEMENTS Autres mesures Activité physique régulière en charge (½ de marche /24H...) Tabac Alcool IMC suffisant TTT étiologique

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Choix de la molécule fonction: Souhaits de la patiente/ meilleure observance Âge ( risque de FESF / risque de thrombose) ATCD : ATCD thrombo-embolique; tb dig. et RGO; FDR de carcinome mammaire ; risques CV Nb de fractures vertébrales/forstéo polymédiqué

Cibles thérapeutiques Trt antirésorptifs -THM -SERM (evista®/optruma®) -Bisphosphonates -denosumab Trt ostéoformateur PTH 1-34(forstéo®) Trt antirésorptif et ostéoformateur ranélate de strontium (protelos®)

SERM :avantages Raloxifène (Evista, Optruma) 60 mg, 1prise/j  40 % fractures vertébrales à 4 ans (50% en l’absence d’ATCD de FV)‏  risque de cancer du sein (70 % K sein invasif); pas risque endométrial Pas de contrainte de prise, pas d’effets indésirables digestifs CTJ 0,58 Recul 8 ans

SERM: limites Pas d’efficacité démontrée sur F périphériques  risque thromboembolique veineux: RR 2,17 (étude CORE)‏ AVC Pas d’efficacité sur les signes climatériques, voire bouffées de chaleur Crampes, oedèmes de cheville

SERM :profil Faible risque de FESF < 70 ans Intérêt si risque mammaire Intérêt si tb digestifs CI si FDR thrombo-emboliques

LES BISPHOSPHONATES RISEDRONATE (Actonel, Actonel combi, acide risedronique), ALENDRONATE (Fosamax, Fosavance, adrovance, acide alendronique), IBANDRONATE (bonviva)‏ ZOLEDRONATE (Aclasta, perfusion annuelle) anti-résorptifs Prise hebdomadaire, 1 cp/semaine ou 2cp/mois

BISPHOSPHONATES: avantages Efficacité sur fractures vertébrales  50% Efficacité sur fractures périphériques  30 à 40 % Intérêt zoledronate après F ESF++ PO: 1 prise hebdomadaire ou 2 prises mensuelles: ++ si polymédiqué; IV Perfusion annuelle ++ si polymédiqué ou observance prévisible médiocre

BISPHOSPHONATES: avantages Absence d’EI veineux ou cardio-vasculaires Recul , sécurité/ trt prolongés( 6 ans ZOL, 7 ans RIS, 10 ans ALEN) CTJ 0,58 et 0,60 per os; 1,06 ZOL

BISPHOSPHONATES: limites Faible biodisponibilité PO  contraintes de prise ++ PO Effets indésirables digestifs ( troubles dig benins, ulcérations oesophagiennes) ZOL syndrome pseudogrippal, Ins rénale aigue, fibrillation auriculaire → contrôle créatininémie Ostéonécrose de la mâchoire Fractures atypiques : durée de trt, comorbidités?, CS

ONM et bisphosphonates Exceptionnelle - 1 cas pour 100 000 dans l’OP (mais 0.8 à 12% si K…) Seules « obligations » (recommandations): traiter les dents avant si besoin= faire un bilan bucco-dentaire («mais les soins éventuels ne doivent pas retarder la mise en route du traitement si risque de F élevé » ) puis suivi dentiste 1 fois par an, hygiène buccodentaire++ Informer le patient et lui dire que toute mobilité dentaire ou toute douleur ou gonflement doit être signalé Dire au patient de signaler la prise de BiP au dentiste Pas d’intérêt à interrompre le traitement pour geste dentaire (cf effet rémanent) Pas de contre-indication à extraction dentaire ou implants Si avulsions: la moins traumatique possible et sous couverture ATB 34

BISPHOSPHONATES : profil Cible: FV et périph Surtt si risque thrombo-embolique Intérêt si polymédicamenté

Le tériparatide (PTH 1- 34)‏ Forsteo* traitement ostéoformateur, stimule l’activité ostéoblastique Ordo médic d’exception (prescription par généraliste ou spé)‏ 1 injection de 20µg/j par voie SC pendant 18 mois

PTH 1-34: avantages Seul trt antiOP ostéoformateur Effet anabolisant Efficacité sur FV 65% Durée de TRT: 18 mois

PTH 1-34 : limites Coût: CTJ 12,20€ Voie sous-cutanée Injection quotidienne Remboursement ssi  2 FV Douleurs des membres, nausées, vomissements, cephlées... Réduction du risque de FESF non démontré CI si ATCD de radiotherapie, tu osseuse

PTH: profil OP avérée avec au minimum 2 FV prévalentes

Protelos (ranelate strontium) avantages Mécanisme action : antirésorptif et ostéoformateur Efficacité sur FV et périph CTJ 1,21

Protelos : inconvénients Remboursé en seconde ligne de trt après bisphosphonates Restriction de remboursement en raison du risque thrombo- embolique veineux et DRESS : tx de remb 30% Nausée, diarrhée, céphalées, trouble neurologique central, accident thromboembolique veineux, IDM, toxidermie CI chez sujet à risque thrombo-emboliques et notamment sujet âgé, Cisi ATCD de cardiopathie ischémique, HTA non contrôlée, patho artérielle... Prise quotidienne, contraintes de prises

Denosumab (prolia) TRT de OP postménopausique chez patientes à risque élevé de fractures en 2ème intention en relais d'un traitement par bisphosphonates Remboursement : JO 23/09/2013 Prolia 60mg en solution préremplie Anticorps monoclonal humain ciblant le RANKLigand, inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes

Prolia : avantages Efficacité antifracturaire sur FV et F non vertébrales Administration : 1 sous-cutanée tous les 6 mois Non contre-indiqué si insuffisance rénale mais risque plus élevé d'hypocalcémie

Prolia : limites Effets indésirables : cellulite infectieuse, infections, diverticulite, hypersensibilité, hypocalcémie Ostéonecrose machoire Fractures atypiques

Cas clinique Aline 59ans, antécédents : une hypothyroïdie et une phlébite. Elle est ménopausée depuis 8ans, sans THM IMC à 18, raison pour laquelle une densitométrie lui a été prescrite. Les résultats de cet examen sont : T-score = -3,2 rachis, -2,1 hanche totale, -1,9 col fémoral. Pas d'autre facteur de risque que IMC faible Conduite à tenir ? 45

Calcémie, phosphorémie, vitamine D PTH, TSH créatinine Préalables ? Bilan biologique NFS, VS, CRP, EPP Calcémie, phosphorémie, vitamine D PTH, TSH créatinine Corriger éventuel déficit en vitD Évaluer les apports calciques Consultation dentiste 48

Supplémentation vitamine D au long cours Mesures associées ? RHD (cf alimentation, activité physique, prévention des chutes, arrêt tabac, arrêt alcool,…) Supplémentation vitamine D au long cours +/- Supplémentation en calcium 49

Henriette est âgée de 79ans Fracture ESF il y a 3 semaines consécutive à une chute de sa hauteur ATCD : HTA, BPCO Conduite à tenir proposée ? DMO ? TRT ? Lequel ? 51

Quel traitement ? RIS, ALN ZOL en 1° intention si FESF IBN et RLX NON car sujet à risque de FP (âge > 70 ans, Ts fémoral < -3, ATCD de FP, facteurs de risque de chute) TPD NON (possible si au moins 2 FV) RS et denosumab: NON ( 2° intention, après échec bisph., CI si fdr thromboemboliques pour RS) THM NON ( si ménopause récente + troubles climatériques + Ts bas ou ATCD FP ou ATCD FV et c.ind. autres traitements) 53

Bilan malaise, prévention CHUTES Bilan biologique NFS, VS, CRP, EPP Préalables ? Bilan malaise, prévention CHUTES Bilan biologique NFS, VS, CRP, EPP Calcémie, phosphorémie, vitamine D PTH, TSH créatinine Corriger éventuel déficit en vitD Évaluer les apports calciques Consultation dentiste 54

Annie 64 ans Fracture du poignet consécutive à chute de sa hauteur sur verglas ménopausée à 47 ans, THM pendant 5 ans. IMC à 26. Tabagisme interrompu 9 ans auparavant A noter une perte de taille historique de 4 cm. Conduite à tenir proposée ? 55

Conduite à tenir proposée  DMO RX RACHIS thoraco lombaire ou VFA Fractures vertebrales ? -Si oui trt . Si FV>= 2 , teriparatide -Si non, densitomètrie et calcul du FRAX si T score > -3

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Seuil d’intervention du FRAX Valeur correspondant au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture 59

Léonie 80 ans. ATCD : diabète insulino-nécessitant, des lombalgies chroniques, une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus gauche il y a 4 ans. Elle prend depuis cette époque un traitement par ACTONEL 35 1 cp/semaine depuis 1 semaine, vives douleurs lombaires après port d'un seau d’eau. Perte de taille de 3 cm par rapport à 2011. Vous prescrivez : - des radiographies du rachis : fractures vertébrales, en T11, T12 et L2. - un bilan biologique : NFS normale, CRP 14 mg/l, créat=12 mg/l, calcémie=96 mg/l, albuminémie=43 g/l, phosphorémie=37 mg/l, PTH=99pg/l (norm<66), 25(OH)VitD=4ng/ml, électrophorèse des protéines sériques : normale, TSH normale, phosphatases alcalines=130 U/l (norm<90). Conduite à tenir proposée ? (Explorations complémentaires ? Propositions thérapeutiques ?...) 60

Cette OP était-elle réellement et bien traitée ? Problématique = Survenue de fractures chez une patiente ostéoporotique connue et traitée Cette OP était-elle réellement et bien traitée ? Observance ? Modalités de prise respectées ? Calcium ? Vitamine D ? 61

Ces fractures sont-elles bien d’origine OP ? Explorations des anomalies biologiques -Eliminer hyperPTH I : … -Eliminer myélome : … -Origine hyperphosphatasie ?: … Aspects radiologiques 62

Propositions thérapeutiques Repos – Antalgiques +/- hospi, pas de calcitonine, +/- KP/VP, +/- corset Correction déficit en vitamine D +++et vérifier normalisation de la PTH Supplémentation vitamino-calcique au long cours ? Possibilité de poursuivre ACTONEL, ou de débuter un autre traitement qui pourrait être FORSTEO, ACLASTA mais pas PROTELOS RHD, prévention chute,… 63

Bernard 69 ans. Il est hypertendu, goutteux et a bénéficié d’une prothèse de hanche gauche pour coxarthrose. Il présente depuis 3 semaines une altération de l’état général et des douleurs rhizoméliques inflammatoires en rapport avec une PPR. Une corticothérapie est instituée à la posologie de 20mg/j. Conduite à tenir proposée dans le cadre de la prévention de l’ostéoporose cortico- induite ? 64

Supplémentation en vitamine D +/- calcium Traitement anti-OP si … Conduite à tenir ? DMO ? Bilan Biologique Supplémentation en vitamine D +/- calcium Traitement anti-OP si … 65

Ostéoporose cortisonique 7,5mg/j et > 3 mois (eq. Prednisone) et Ts < -1,5 AMM prévention = bisphosphonates (ACTONEL 5,…) + AMM traitement = ACLASTA, FORSTEO Traitement 66

Femme ménopausées et hommes > 50 ans, OP CORTISONIQUE Femme ménopausées et hommes > 50 ans, Reco IOF / ECTS 2012 Si CS > 3 mois ATCD de fract Ou âge > 70 ans Ou Prednisone >7,5 mg/24H Pas d'ATCD de fract Ou âge < 70 ans Ou Prednisone < 7,5 mg /24H Evaluation du risque Frax® +/- DMO TTT anti OP Au dessus du seuil D'intervention En dessous du S d'I

FEMMES ET HOMMES < 50 ans > 3 mois de CS Évaluation du risque (f de risque, Maladies sous-jacentes) Si ATCD de fracture Pas d'ATCD de fracture Décision basée sur le jugement clinique (Peu de preuves dans la littérature) Considérer un ttt anti OP

DUREE DU TTT ? Durée d'exposition au risque 24 mois dans essais des Bps et 36 mois du TpT Pas de reco. pour une durée précise Discussion bénéfice/risque en fonction de : Contrôle de la maladie sous jacente Dose et durée de la corticothérapie Âge Type d'OP ; fractures ….

Ostéoporose masculine Prise en charge moins consensuelle que chez la femme T-score < -2,5 : seuil initialement établi chez la femme ménopausée En pratique, seuil repris chez l’homme Reco HAS : incluent les hommes avec stratégie similaire à la femme ménopausée / (Afssaps 2006 et GRIO 2012: concernent l’OPM) !!! Étiologie dans 50 % des cas * AMM: BH (ALN 10 et RIS 35), ACLASTA, FORSTEO 70

T-score L1-L4: -1.6 DS T-score col fémur: +0,5 DS Benedicte, âgée de 52 ans, ménopausée depuis 4 ans est inquiète car sa mère de 76 ans vient de se casser le col du fémur . Sa sœur a fait un cancer du sein. Vous lui demandez logiquement une densitométrie dont voici les résultats : T-score L1-L4: -1.6 DS T-score col fémur: +0,5 DS QUE LUI CONSEILLEZ-VOUS ?

FRAX Pas de TRT médicamenteux ms intérêt d’une DMO de contrôle 5 ans après Si indication de TRT intêret d'unSERM (evista, optruma) 1 cp/j ( risque de K du sein invasif)

Critères de choix d’un traitement antiostéoporotique Age de la malade PAS de SERM, ni IBN après 70 ans fracture vertébrale raloxifene, bisphosphonates, denosumab et ranelate strontium (2eme ligne) Osteoporose severe avec au – 2 FV : FORSTEO. Risque de fracture périphérique (> 70ans) bisphosphonates (actonel, fosamax ou alendronate, aclasta) ou ranelate de strontium(2ème ligne) Maladies associées (contre-indications…) œsophage : ci bp TVP : ci raloxifene et ranelate strontium Actions sur les tissus autres qu’osseux intérêt + de raloxifene (SEIN) Souhait de la malade (modalités de prise)

Conclusions Ostéoporose = maladie « silencieuse » avant 1° fracture  y penser chez femmes à risques Traitements efficaces de l’ostéoporose ( après un bilan biologique minimal + correction insuffisance en vitamine D +++) . Décision thérapeutique fonction fractures, DMO et facteurs de risque (FRAX?) Élargissement de l’arsenal thérapeutique !! Problematiques : observance, outil de surveillance, durées de TRT, balances bénéfices risques...