Surveillance cardiologique d’un patient cancéreux 21° congrès du Collège National des Cardiologues Français Le pitch Surveillance cardiologique d’un patient cancéreux MC Malergue Institut Cœur Effort Santé Paris Hôpital privé Jacques Cartier Massy

Cœur et radiothérapie Atteinte potentielle des 3 tuniques Atteinte coronaires Risque actuellement diminué avec les nouvelles techniques de RX

Atteinte valvulaire

Péricarde : atteinte souvent tardive (Hodgkin, K sein, K poumon ) 9% des causes de péricardite chronique constrictive Aspect peu évocateur du péricarde sans calcification

Péricarde : atteinte tardive (Hodgkin, K sein) 20% de ceux qui font une péricardite aigue font 10 à 20 ans plus tard une péricardite chronique constrictive 1 à 5% après RX Poumons et sein 5 à 10% après Lymphomes Prévention : réduction de la dose par fraction la dose totale le volume de cœur irradié

Atteinte myocardique et coronaire N= 4414 survivantes K sein à 10 ans La radiothérapie à droite et à gauche de la chaîne mammaire interne favorisait la survenue d’IDM: HR 2,55 et d’IC HR 1.72 de 1970 à 1979 Après 79, baisse du risque d’IDM mais persistance du risque d’IC et d’atteinte valvulaire Association tabac et radiothérapie +++ Association chimio et radiothérapie Lésions coronariennes 5 à 6 ans après RX: prédominance lésion mono tronculaire proximale J Ntl Cancer Institute 07

Cœur et chimiothérapie Peu d’effets sur les tissus à division cellulaire rapide avec restitution complète et faible toxicité au long cours . Faible capacité des cellules myocardiques à se restituer: effets toxiques transitoires ou permanents. Peuvent être gravissimes : CMD irréversible….

Adriamycine Cerubidine Zavedos Endoxan Taxus 5 FU Methotrexate Fludara Aracytine Floyd J Clinical Oncology 05

Thyrosine kinase inhibitor Etc ….. Sunitinib (K rein) Herceptin, Avastin Thyrosine kinase inhibitor Etc ….. Sunitinib (K rein) Floyd J Clinical Oncology 05

Anthracyclines et cardiotoxicité Les plus connues pour leur toxicité DOSE DEPENDANTE CUMULATIVE Le plus souvent IRREVERSIBLE++++ Pouvant survenir dès les 1° cures Serait présente dans 50% des cas Peut survenir plusieurs années après le début du traitement

Me Mon… 58 ans, Lymphome 2004 Anthracyclines, hospitalisée pour IC Globale

Anthracyclines et cardiotoxicité Tous les pts devant recevoir des AC doivent avoir un bilan cardiaque préalable avec FEVG échographique. Réévaluer régulièrement Connaissance des complications induites et étroite collaboration cancérologue/cardiologue

Anthracyclines CMD dose dépendante > 400 mg/m² Présentation clinique identique à une CMD idiopathique, symptomatique ou asymptomatique CMD dose dépendante > 400 mg/m² 10 à 50% d’atteinte infra clinique de baisse de la FEVG de 10% après tt Intérêt de l’utilisation associée de Dexrazoxane (chélateur du fer)

N= 101, 35% augmentation de troponine Lipshultz NEJM 04

Anthracyclines : F d R pour CMD Doses cumulées> 550 mg/m² Irradiation médiastinale préalable ou concomitante > 20 Gy Âge > 65 et < 4 ans Cardiopathie préalable ( isch. et valvul.) Endoxan au préalable Insuffisance hépatique Hypertension

Antimétabolites(5FU,capecitabine,fluradabine) Fluoro Uracil : 5FU « Dent et al. 5 FU and angina. Lancet 1975; 1 347 348 » Ischémie myocardique aigue Plus fréquemment retrouvée quand associé au Cisplatin

Fluoro Uracil : 5FU 50% des pts traités par 5 FU auraient des modif. ECG Ischémie probablement sous estimée Majorée en cas de CAD Douleur thoracique , montée enzymatique ? Tb du rythme , choc cardiogénique , décès publiés Disparition des symptômes après la perfusion , souvent absent lors de la 1° perfusion Spasme? Coronaires normales Prévention: mode d’administration (IV): MONIROTING++ contrôle enzymatique , tt: inhibiteur calcique, TNT Bon pronostic

Interférons (alfa, beta, gamma) Effet de classe Induit ischémie, IDM , arythmies, CMD… Dans 20% arythmies Très prudent si CAD préexistante Cardiomyopathie réversible après arrêt du tt Physio pathologie inconnue

Tt du cancer du sein métastasé Anticorps : Trastuzumab ( Herceptin) (anticorps monoclonal humain recombinant ADN) Indications (FDA 98) Tt du cancer du sein métastasé ( hypersécretion de facteur de croissance épidermique humain) Souvent associé au Pacitaxel Une des seules chimio susceptible d’améliorer la survie des K sein métastasés Importante cardiotoxicité

CMD réversible et sensible au tt Critères de cardomyopathie: FE < 50% symptomatique ou non symptomatique 27% si Trastuzumab et Adriamycine 13% si Trastuzumab et Placitaxel 2 à 8% si Trastuzumab seul Association Trastuzumab et Adria ++++ CMD réversible et sensible au tt J Clin Onc 02

Définition de la cardiotoxicité Diminution de 10% par rapport à la valeur de base et si FEVG<50% Diminution de 20% de la FEVG quelle que soit la valeur finale de la FE Dysfonction précoce: dysfonction diastolique précoce, doppler tissulaire, Imagerie de déformation)

Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 30% Évaluation de la FEVG avant de débuter ATC ou avant 100 mg/m² 30% ≤ FEVG <50 % FEVG < 30 % FEVG ≥ 50 % 2eme Évaluation 250-300mg/m² ATC contre indiquée Évaluation À chaque dose Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 30% FDR* ? 3eme Évaluation 400 mg/m² si FDR 3eme Évaluation 450 mg/m² Évaluation après chaque dose *FDR : Cardiopathie, Irradiation ,HTA Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 50% Guidelines of the French Society of Cardiology concerning indications for doppler echocardiography. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003;96:223-63.

Évaluation de la FEVG sous Trastuzumab Diminution FE> 10 ou par rapport évaluation initiale Stop Trastuzumab Contrôle FEVG à 3 Semaines Diminution FE < 10 % par rapport évaluation initiale Arrêt Trastuzumab Contrôle FEVG à 3 Semaines Poursuivre Traztuzumab Poursuivre Traztuzumab FEVG 45-49 % et dim FE <10 % Par rapport à l’évaluation initiale Ou FEVG > 49% FEVG ≤ 44 % ou FEVG 45-49 % et dim FE >10% rapport à l’évaluation initiale FEVG 45-49 % et dim FE <10 % Par rapport à l’évaluation initiale Ou FEVG > 49% FEVG ≤ 44 % ou FEVG 45-49 % et dim FE >10 % Par rapport à l’évaluation initiale Reprise Trastuzumab Arrêt Trastuzumab Reprise Trastuzumab Arrêt Trastuzumab - Suter TM, Procter M, van Veldhuisen DJ,et al. Trastuzumab-associated cardiac adverse effects in the herceptin adjuvant trial. J Clin Oncol. 2007 ;25:3859-65.

Reprise Trastuzumab si normalisation FE IEC Consultation Cardiologue Réévaluation FEVG FEVG >55% et Diminution FE < 10% et Asymptomatique Poursuivre Non M4,M8,M12 FEVG > 40 % et Diminution FE > 10% et Oui 6 à 8 semaines après IEC FEVG < 40 % Ou Symptômes Stop 6 à 8 semaines apres IEC Reprise Trastuzumab si normalisation FE Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, et al Management of cardiac health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated United Kingdom National Cancer Research Institute recommendations for monitoring. Br J Cancer. 2009 ;100:684-92

D’autres outils prometteurs Imagerie de déformation Bio marqueurs IRM BNP Troponine Daugaard EJHF 05 Cardinale Circulation 2004 Fallah Rad JCVMR08 Jurcut JASE 08

Conclusions Repose sur la surveillance échographique de la FEVG Importance de sa mesure Dose dépendant et associations aux FDR AC irréversible Trastuzumab réversible à l’arret et tt répondeur