Robert Cohen Alain Wollner 14e Journée de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire Qu’attendre des anti-infectieux en pathologie infectieuse communautaire Robert Cohen Alain Wollner

Robert Cohen Alain Wollner 14e Journée de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire Qu’attendre des anti-infectieux en pathologie infectieuse communautaire Robert Cohen Alain Wollner

Arthur, 9 mois, fièvre à 38.5ºC, s’est réveillé à plusieurs reprises la nuit précédente Il toussait depuis qq jours et était enrhumé Voici ses tympans…

Que lui prescrivez-vous ? Amoxiciline-acide clavulanique Pas d’antibiotique Cefpodoxime

Au fait quel type d’otoscope avez-vous ?    

Jonas 4 ans, présente fièvre, douleurs à la déglutition et anorexie depuis 24 heures L’examen de sa gorge retrouve une angine typique avec œdème de la luette TDR +

Prescrivez-vous un antibiotique ? Oui Non

Nous sommes en décembre 2010… Le GROG auquel vous êtes inscrit(e) annonce depuis une semaine que l’épidémie de grippe (H3N2) a commencé dans votre région Vous voyez Alexandre, 18 mois, fièvre isolée à 40ºC depuis qq heures. L’examen est normal. Sa grande sœur de 4 ans a présenté des symptômes identiques les jours précédents…

Prescrivez-vous du Tamiflu® ? Oui Non

Nous sommes en décembre 2010… Le GROG auquel vous êtes inscrit(e) annonce depuis une semaine que l’épidémie de grippe (H3N2) a commencé dans votre région Vous voyez Alexandre, 18 mois, fièvre isolée à 40ºC depuis quelques heures. L’examen est normal. Sa grande sœur de 4 ans a présenté des symptômes identiques les jours précédents…. Le TDR grippe est positif pour la grippe A

Prescrivez-vous du Tamiflu® ? Oui Non

Histoire naturelle des infections respiratoires

Pourquoi prescrire un anti-infectieux ? Améliorer plus rapidement les symptômes Prévenir les complications Protéger l’entourage de la contamination …avec le minimum d’EI dont l’impact écologique

Améliorer plus rapidement les symptômes

L’OMA Oui, uniquement pour la douleur…

L’OMA Oui, uniquement pour la douleur…

L’OMA 7 à 13 enfants doivent être traités pour en améliorer 1 Cependant, bénéfice plus important pour moins de 2 ans otite bilatérale otorrhée Etude ne comportant que des OMA purulentes diagnostiquées de façon certaine ??? Plus fébriles ??? Pneumocoque ???

% d’enfant ayant encore des symptômes à J3 L’angine à SGA Amélioration des symptômes de l’angine à J3 Traiter 5 enfants Pour en guérir un de plus à J3 % d’enfant ayant encore des symptômes à J3 - Maux de gorge 60% - Fièvre 15%

La grippe (2 méta-analyses adultes & enfants) Burch Lancet 2009 (Adultes) Shun-Shine BMJ 2009 (Enfants) Temps de résolution des symptômes : - 1,5 jours (5,7 jours-4,2 jours) Réduction de la toux : - 1,3 jours Réduction de la fièvre : - 1 jour

La grippe (enfant)

Prévenir les complications

L’OMA Tympanométries identiques à M1 et à M2 ou M3

L’OMA

L’OMA Le traitement antibiotique n’a pas ou peu d’impact sur les complications Peu significatif sur les perforations Pas significatif sur l’aspect des tympans, tympanométries identiques à M1, M2, M3 Mastoïdites : 2 dans groupe placebo ou traité par Péni

Angine à SGA

Angine à SGA Prévention des complications suppuratives Diminution des OMA de 25% il faut traiter 21 à 25 pour éviter 1 otite Diminution des sinusites traiter 43 pour éviter 1 sinusite Diminution des phlegmons traiter 20 à 55 pour 1 phlegmon Prévention des complications non suppuratives Prévention du RAA OR = 0.30 ; 95% CI 0.20-0.45 Mais : RAA présent que dans les études < 1961 Deux études avec traitement intramusculaire Risque reste important dans certaines contrées Prévention de la GNA : 2 cas dans 10 études ! OR = 0.07 ; 95 CI 0;00- 1.32

La grippe

La grippe Incidence de l’OMA (enfants de 1 à 5 ans) Goupe placebo : 31% Groupe Tamiflu® : 15% Utilisation des antibiotiques P = 0,009

Protéger l’entourage de la contamination OMA : Non (ou de façon anecdotique) Angine à SGA : Oui (plus contagieux à 48h) Grippe : Oui

Moins d’effets indésirables Otite et angine : dépend de l’antibiotique utilisé Amox < Céphalo < Amox/clav Grippe & Tamiflu® Un patient sur 20 vomit avec la grippe (6,7%) Un sur 20 supplémentaire vomit avec le Tamiflu®

Impact écologique Certainement plus important pour les antibiotiques Relation consommation/résistance démontrée Bactéries responsables de l’infection Mais aussi ensemble des écosystèmes bactériens Digestif : E. coli Respiratoire : Pneumocoques, H. influenzae… Cutané : S. aureus Moins gênant pour les antiviraux en général et les anti-neuraminidases en particulier Relation consommation/résistance ??? De plus réduit la prescription d’antibiotiques

Conclusions En résumé OMA Angine à SGA Grippe Améliorer les symptômes + ++ Prévenir les complications ? Diminuer la contagion Effets secondaires Impact écologique - ou ?

Conclusions Importance Du diagnostic de certitude Critères cliniques + otoscopie +++ TDR SGA TDR grippe De la définition de groupe de patients qui vont tirer le plus de bénéfice du traitement Age des patients et symptômes pour l’otite Précocité du traitement pour l’angine et l’OMA