Plaies chroniques Optimiser la prise en charge Les implications complémentaires des différents professionnels de santé Dr B SASSOLAS Dermatologue Département de Médecine Interne et Pneumologie Hôpital Cavale Blanche CHU BREST bruno.sassolas@chu-brest.fr

Feuille de route Histoire d’une plaie Les familles de pansements Quels pansements pour quelles plaies Quelques pièges à ne pas méconnaitre

ULCERE DE JAMBE Définition Mécanisme physiopathologique Facteurs de risque Localisations et stades de l’ulcère Guérison Complications Traitements Éducation

Ulcères de jambe Plaie cutanée chronique Étiologie Maladie vasculaire Artérielle 20% Veineuse 70-80% Mixte Veinolymphatique Angiodermite nécrotique Autres causes… Vascularite Dermatoses neutrophiliques Infections cutanées profondes Fungiques, parasitaires, bactériennes Tumeurs

Reconnaître l’étiologie d’une plaie d’origine vasculaire ARTERIEL Unique ou multiple, à l’emporte-pièce Topographie suspendue, à la face antérieure ou latérale des jambes Topographie distale: dos du pied Profond, dénudant les tendons sous-jacents Douloureux  jambe pendante Pouls périphériques non perçus Peau péri-ulcéreuse Insuf Art Froide, pâle, lisse, dépilée Terrain: H> 50ans, Tabac, HTA, obèse, dyslipidémie … VEINEUX Grande taille, contours ovalaire ou en carte de géographie, parfois circonférentiels Fond atone, recouvert d’un enduit adhérent jaunâtre, la fibrine, ou Fond propre ou bourgeonnant Topographie: sus-malléolaire interne ou sur face interne de jambe Bords souples ou saillants Peau péri-ulcéreuse Dermite de stase: dermite érythémato-squameuse Capillarite ou dermite ôcre Hypodermite scléreuse Terrain: F> 70ans, obèse, jambe lourde, phlébite

Complications des ulcères de jambe Retentissement général et psycho- sociologique Eczéma de contact Surinfection microbienne Lésion ostéo-articulaire Hémorragie Cancérisation

Plaie aiguë / Plaie chronique Pourquoi ?

Question1. Dans la plupart des cas, on considère qu’une plaie guérie: Lorsque la peau s’est refermée 2 semaines après la fermeture 2 mois après la fermeture 2 ans après la fermeture.

Cicatrisation = Processus de protection contre les agressions mécaniques Les 3 étapes de la cicatrisation Phase initiale Étape vasculaire : vasoconstriction initiale Saignement => clou plaquettaire =>caillot Apport de protéines (facteurs de croissance) et de cellules (Macrophages et Polynucléaires Neutrophiles): lutte contre l’infection, détersion de la plaie et rôle nutritionnel local Étape inflammatoire Vasodilatation secondaire => afflux de cellules Production de cytokines de type facteurs de croissance => amplifient la réponse inflammatoire et stimulent prolifération fibroblastique et production de collagène Phase de réparation Formation du tissu de granulation Épithélialisation Phase de maturation Remodelage de la matrice extracellulaire avec un phase inflammatoire et proliférative puis phase de régression

Processus de cicatrisation Hémostase IMMEDIATE Fonction Capuchonner les Conduites de gaz et Alimentation d’eau Les plaquettes vont sceller vaisseaux lésés Plaquettes Thrombine Fibrine

Processus de cicatrisation Phase Inflammatoire 1 à 4 jours Fonction: Nettoyage des débris Éviter les infections Chaleur Rougeur Œdème Douleur Neutrophiles, Macrophages, Cellules qui agissent pour Phagocyter les bactéries

Processus de cicatrisation Phase proliférante (prolifération granulation contraction) 4 à 21 jours Remplacement des tissus dermiques et sous-cutanés Contraction de la plaie Fond à la surface Fibroblastes Collagène Vaisseaux Rouge;granuleuse humide Épithélialisation Migration des cellules des côtés vers le centre Rose pâle (kératinocytes)

Dernières étapes de la cicatrisation Maturation 21 jours à 2 ans Renforcer la résistance à la Traction (travaux de finition Intérieure) Fibres de collagène matures gagnent de l’élasticité Récupération de 70 % de la capacité initiale Fibroblastes Kératinocytes

Objectifs de la cicatrisation Conduire au comblement d'une brèche cutanée par un tissu cicatriciel

2.Question: Une plaie chronique est définie comme une plaie a . Largement infectée b. N’a pas évolué dans les délais habituels c . Ne guérira pas d. Guérit dans une période de 2 à 3 semaines.

Définitions de l’ulcère de jambe OU plaie chronique : Perte de substance cutanée d’étendue variable due à une cause vasculaire, artérielle ou veineuse ou mixte Conséquence d’une destruction des tissus par : Défaut d’apport des éléments nutritifs (oxygène) ou Présence de substances toxiques dans les tissus

EPIDEMIOLOGIE Prévalence Pour 50% des patients, récidive dans l’année Suède : 0,12% n=232908 Grande Bretagne : 0,19% n=240000 Australie : 0,63% n= 12000 Pour 50% des patients, récidive dans l’année La prévalence augmente avec l’âge 0,87% à 3,38% au dessus de 80 ans En Angleterre coût pour un traitement de 4 mois 250 à 2500 £ Aux USA coût annuel de 40000 $

EPIDEMIOLOGIE Prévalence importante Dans la population générale : 1986 : Cornwall - 1.4 pour mille 1987 : Callam - 1.8 pour mille 1991 Bergqvist – 3.02 pour mille Dans une population de travailleurs (Volvo) : 1996 : Nelzen – 0.6 à 1.6 %

UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE Retentissement individuel Qualité de vie dégradée : Perte de mobilité Temps consacré aux soins Retentissement psychologique : isolement, syndrome dépressif Dépenses : Arrêts de travail ou perte d’emploi Consultations Matériel de soins …… Phillips et al. J Am Acad Dermatol. 1994; 31 : 49 Mais s’agit-il d’une priorité de santé publique?

PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE Pathologie chronique : 20 % des ulcères ont plus de 5 ans d’évolution 40 à 60 % récidivent à 1 an Evolution aggravée par : Insuffisance cardiaque Dénutrition Arthrose Mauvaises conditions socio-économiques

ETIOLOGIE Maladie veineuse dans 70 % des cas ATCD de thrombose veineuse Insuffisance veineuse superficielle Associé à une artérite dans environ 20 % des cas Maladie artérielle seule dans environ 20 % des cas Athérome Diabète Autres Causes rares dans 10 % des cas (microangiopathie, cancer…..)

ANATOMIE Le sang revient au cœur par les veines grâce à 2 réseaux - un réseau veineux profond drainant 90% de circulation de retour (gros débit) - un réseau veineux superficiel drainant 10% avec la grande veine saphène(interne) et la petite veine saphène (externe) Les perforantes relient les 2 réseaux Chaque système veineux est pourvu de valvules qui s’opposent au reflux sanguin

MECANISMES Compression de la voûte plantaire et contraction des mollets pour propulser le sang vers le cœur Valvules = clapets anti-retour qui empêche le sang de redescendre (gravité)

PHYSIOPATHOLOGIE L’ulcère veineux résulte d’une hyperpression veineuse par anomalie du réseau veineux superficiel (varices) ou profond (post-thrombotique) associée à une pathologie de la paroi veineuse un mauvais fonctionnement du moteur musculo-articulaire L’ hyperpression entraîne dilatations et thromboses capillaires conduisant à une hypoxie cutanée

CONSEQUENCES Manchon fibrineux péri-capillaires Anoxie cutanée = ulcères (cause majeure) Pression veineuse : l’hyperpression veineuse est présente chez tous les patients porteurs d’ulcères Pression sup à 70mm Hg = ulcères Distension des veinules et des capillaires Manchon fibrineux péri-capillaires

Mécanisme physiopathologique Etiologie veineuse Normalement évacuation des toxines (issues du fonctionnement des cellules) par la veine Si hyperpression veineuse, apparition d’un œdème L’œdème empêche l’évacuation des toxines par la veine avec accumulation dans les tissus

Mécanisme physiopathologique Nécrose des cellules par accumulation des toxines dans les tissus = apparition de l’ulcère

CLASSIFICATION Classification CEAP : Clinique Etiologique Anatomique Physiologique

Signes cliniques de l’insuffisance veineuse Classification CEAP: 0 pas de traces veineuses 1 veines réticulaires, télangiectasies 2 varices (dilatation des veines superficielles) 40% de la population (femmes ++) 3 œdème 4 modification cutanée : dermite ocre (dépôt de fer par hémorragie), atrophie blanche, eczéma, hypodermite scléreuse (guêtre) 5 modification cutanée et ulcère cicatriciel 6 modification cutanée et ulcère évolutif

ETIOLOGIE Maladie veineuse dans 70 % des cas ATCD de thrombose veineuse Insuffisance veineuse superficielle Associé à une artérite dans environ 20 % des cas Maladie artérielle seule dans environ 20 % des cas Athérome Diabète Autres Causes rares dans 10 % des cas (microangiopathie, cancer…)

PHYSIOPATHOLOGIE A.O.M.I : artériopathie oblitérante des membres inférieurs (artérite) Importante morbi-mortalité de l’artéritique : - risque de décès de 30% dans les 5 ans - 50% à 10 ans (IDM,AVC) - risque d’amputation majeure dans 2% des cas à 2 ans

CLASSIFICATION LERICHE & FONTAINE Stade 1 : absence de pouls sans trouble ischémique Stade 2 : claudication intermittente avec crampes à la marche et limitation du périmètre de marche

Stade 3 : douleurs de décubitus à type de crampes de la plante des pieds ou des orteils cédant avec jambe pendante au bord du lit, au fauteuil ou à la marche différente de la crampe musculaire intermittente ou permanente Stade 4 : lésions trophiques dues au déficit circulatoire permanent (nécrose humide ou sèche, escarres,ulcères) membre menacé = hospitalisation

Notion d’ischémie critique : présence de plaie+/ douleurs depuis 15 jours par antalgiques adaptés et une IPS < à 50 mm Hg à un stade avancé, la peau est froide, sèche, dépilée et fragile (orteils et talons), le temps de recoloration capillaire allongé Ischémie critique = urgence médicale et chirurgicale

Mécanisme physiopathologique D’origine artérielle : Défaut d’apport d’oxygène aux tissus par le système artériel entraînant une hypoxie tissulaire puis nécrose

Mécanisme physiopathologique

Évaluation d’une plaie : Autres causes a) Veineuse b) Artérielle c) Extrinsèque: pression; cisaillement; friction; humidité d) Neuropathique e) Tumorale, vascularites infectieuses…

Escarre : Définition (Pressure sore) Une escarre est une lésion localisée à la peau et/ou au tissu sous-cutané de nécrose tissulaire, se développant lors d’une compression des tissus mous entre une proéminence osseuse et une surface externe durant une période prolongée. Rôle associé du frottement et/ou cisaillement.

Une prise en charge globale L’ULCERE DE JAMBE Une prise en charge globale

POUR GUÉRIR UNE PLAIE… Agir sur 3 éléments conjoints : Le traitement de la cause Le suivi des règles de vie L’application de soins locaux corrects S’obtient en 4 à 8 semaines

Localisations ulcère Malléoles interne et externe

Dos du pied (surtout post traumatique)

Au tiers moyen de la jambe

Sans méconnaitre les complications Ankylose de la cheville Eczéma Hémorragie Ostéite Surinfection

Au dessus de la cheville (très étendu)

Mesures générales: Nettoyage de la plaie Au sérum physiologique À la douchette ou au jet sans séchage Nettoyage de la zone péri lésionnelle : Soigneux pour diminuer le risque d’infection À l’eau et au savon Rinçage et séchage Utilisation de pansement adapté au stade de l’ulcère et à son aspect : Détersion (nécrose et fibrine) Cicatrisation (bourgeonnement et épidermisation)

Traitement : Soins locaux Concept de la thérapie humide contrôlée = milieu humide favorable à la détersion auto lytique naturelle = réaction inflammatoire de défense de l’organisme associant un phénomène vasculaire (afflux de leucocytes et de macrophages) et un phénomène infectieux (germes gram + et -) faisant disparaître les débris nécrotiques et la fibrine par phagocytose cellulaire et protéolyse bactériologique

Éviter Utilisation d’antiseptiques Séchage de la plaie Utilisation de compresses pour nettoyer la plaie Utilisation de pansements créant un milieu sec Utilisation de pansements créant un milieu trop humide

Traitement étiologique de l’insuffisance veineuse: Compression Compression élastique Permet de réduire l’œdème et la stase veineuse Permet d’obtenir une meilleure vascularisation et un bourgeonnement de l’ulcère Moyens de contention : Bandes et Bas

Techniques de pose de compression

Autres traitements étiologiques Sclérothérapie Phlébectomie Pontage artériel, endartériectomie…

Traitement de la douleur Ulcère veineux = peu douloureux Ulcère artériel = très douloureux Évaluation de la douleur ++++ Administration d’un traitement antalgique per os et/ou en application locale Analgésie locale lors des soins avec EMLA

Traitement : Nutrition Facteur important de la cicatrisation Hyper catabolisme dû à l’ulcère provoquant une augmentation des besoins nutritionnels de base Évaluation des besoins et de l’état nutritionnel Alimentation hypercalorique et hyperprotidique

Traitement : Hygiène de vie Élévation des jambes 5 mn allongé ou assis – jambes tendues – pieds surélevés Dès qu’un sentiment de lourdeur des jambes Après une station debout prolongé ou une marche au minimum 3 fois par jour

Traitement : Hygiène de vie Marche : activité physique qui Favorise le retour veineux Entretient la musculature du mollet Mobilise l’articulation de la cheville Active la pompe au niveau du talon et les muscles du mollet = facteurs du retour veineux Courte et répétée : 20 mn trois fois par jour

Traitement : Hygiène de vie Gestes à éviter : Immobilité Piétinement Chaleur Effet garrot à la taille Jambes croisées Chocs et traumatismes

Traitement : Vaccination Risque de contamination par le bacille tétanique Majoré par chronicité de la plaie localisée aux membres inférieurs Vaccination indispensable et rappels vaccinaux

Éducation du patient Hygiène locale avec soins et surveillance Suivi médical Respect du port des bas ou bandes de contention Respect de la marche – élévation des jambes Alimentation équilibrée Vaccination antitétanique Traitement de la cause artérielle Traitement de la cause veineuse Prévention Protection contre les chocs

Les grandes familles de pansements PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE DE JAMBE

Objectifs d’un pansement Le pansement de cicatrisation doit : permettre de conserver l’humidité favoriser les échanges gazeux procurer une isolation thermique procurer une isolation mécanique être une barrière bactériologique absorber les exsudats

Les différentes familles Pansements Hydrocolloïdes Pansements en Fibres de Carboxyméthylcellulose Pansements Hydrogels Pansements Alginates Pansements Hydrocellulaires Pansements gras / interfaces Films de polyuréthane Pansements au charbon Le futur: Pansements biologiquement actifs 30/03/2017 64 64

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* Toutes les plaques actuellement disponibles sont Adhésives Pansements constitués de polymères absorbants, dont les propriétés physico-chimiques sont liées à la présence de carboxyméthylcellulose (CMC). Ils existent sous forme de plaques adhésives ou non adhésives* ou de pâtes ou de poudres. Les pâtes et poudres doivent bénéficier d’une concentration en CMC ≥ 18%. Les plaques adhésives ont une surface adhésive en contact avec la peau et ont la face externe imperméable aux liquides. * Toutes les plaques actuellement disponibles sont Adhésives 30/03/2017 67

Proprietés Absorption grâce au polymère (CMC) Contrôle de l’exsudat (limité) Maintien de l’humidité Forme un gel chaud et humide au contact de la plaie Adhère à la peau saine, pas à la plaie Protège et isole la plaie des contaminations et souillures externes 30/03/2017 68 68

Indications / Contre-Indications Escarres Ulcères de jambe Brûlures 1er et 2ème degré Moignon et amputation Dermabrasions Site donneur de greffe Plaie postopératoire Contre-Indications Mycoses Plaies infectées Brûlures 3ème degré Limites & Effets indésirables Macération Odeurs Eczématisation Érosion, rougeur Purpura (lié au retrait) Allergies (à confirmer) 30/03/2017 69 69

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Pansements en Fibres de Carboxyméthylcellulose Pansements composés de plus de 50% fibres non tissées de CMC pure Se présentent sous forme de compresses ou de mèches Se transforment au contact des exsudats en gel cohésif Sont caractérisés par leur capacité d’absorption 30/03/2017 71

Plaies très exsudatives Plaies cavitaires Pansement secondaire Particularités Indications Plaies très exsudatives Plaies cavitaires Pansement secondaire Hydrocellulaire Hydrocolloïde Aquacel® Durafiber® 30/03/2017 72 72

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Définition et Composition Gels contenant plus de 50% d’eau Principalement destinés à assurer l’humidification des plaies Se présentent sous forme de plaques, compresses imprégnées ou de gel CMC et/ou Alginate Ca++/Na+ et/ou Pectine et/ou Propylène glycol 30/03/2017 76 76

Mode d’action et Proprietés Favorise la détersion naturelle par autolyse en réhydratant doucement les tissus nécrotiques Absorbe les dépôts fibrino-leucocytaires et les exsudats Crée un environnement humide propice au bourgeonnement Adhérent, n’endommage pas les tissus sains ni la peau environnante 30/03/2017 77 77

Indications et Contre-Indications Escarres Ulcères de jambe Brûlures à déterger Site donneur de greffe Dermabrasions Peau radiothérapée Plaie atone Limites & Contre-Indications Allergies Plaies très exsudatives Plaies infectées SUR TOUTES LES PLAIES SECHES et LES PLAIES A DETERGER L'utilisation de ce produit ne dispense pas d'une détersion mécanique. 30/03/2017 78

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29/10/98 01/11/98 07/11/98 01/12/98 16/11/98 16/11/98 30/03/2017 81 81

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Formes gels: Système de fermeture Bouchon vissable Askina® Gel Curafil™ Duoderm® Hydrogel Urgo® Hydrogel NormlGel® / Hypergel® Opercule Comfeel® Purilon Intrasite® Gel Nugel® Seringue Hydrosorb® Gel Suprasorb® G Usage unique 30/03/2017 83 83

Formes Plaques Compresses imprégnées de gel Plaques translucides Curafil™ Intrasite® Conformable Plaques translucides Aquaflo™ Curagel® Hydrosorb® / Hydrosorb® Comfort Nu-gel® Suprasorb® G Intrasite® Conformable Aquaflo™ G Suprasorb® G 30/03/2017 84 84

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Définition Pansements composés de plus de 50% d’alginates associés ou non à de la carboxyméthylcellulose (CMC) Les alginates sont des polymères d’acides alginiques obtenus à partir d’algues Ils sont caractérisés par leur capacité d’absorption et leurs propriétés hémostatiques Ils se présentent sous forme de compresses ou de mèches 30/03/2017 87

Indications/Contre-Indications Plaie hémorragique Plaie exsudative ou très exsudative Plaie infectée Contre-indications Plaies non exsudatives Nécrose noire et sèche Dakin Limites Hyper bourgeonnement Prurit Douleurs 30/03/2017 88

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Définitions Pansements constitués de polymères Présentés notamment sous forme de mousse de polyuréthane Ils sont absorbants Ils existent sous forme de : plaques adhésives composées de plusieurs couches, dont une couche absorbante hydrophile plaques non adhésives comportant notamment une couche absorbante hydrophile formes anatomiques présentées sous forme de plaques (adhésives ou non) ou sous forme tridimensionnelle formes adaptées au remplissage des plaies cavitaires, absorbantes sur l’ensemble de leurs faces 30/03/2017 95

Composition : 3 couches Couche interne (au contact de la plaie) Interface fine et conformable Couche de transfert des exsudats Non adhérente à la plaie Adhésive ou non sur la peau saine Couche externe Légère, conformable Imperméable aux liquides et aux bactéries Couche intermédiaire Mousse de polyuréthane hydrophile (le plus souvent) Grande capacité d’absorption Joue un rôle de coussinet 30/03/2017 96

Indications/Contre-Indications Avantages (par rapport aux hydrocolloïdes) Moins d’écoulement Ne se délite pas Peu d’odeur Moins de macération Ne pas utiliser avec Dakin Eau Oxygénée Indications Ulcères, Escarres Brûlures Plaies exsudatives Plaies traumatiques Site donneur de greffe Limites d’utilisation Intolérance aux adhésifs (formes adhésives) 30/03/2017 97

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Formes Micro-adhérentes/Repositionnable Allevyn® Gentle & Gentle Border Gel doux micro-adhérent siliconé Askina DresSil® & DresSil® Border Hydrocellulaire siliconé auto-adhérent Biatain® Contact Maillage micro-adhérent Repositionnement possible Biatain® Silicone Combinaison de la matrice alvéolaire de Biatain au silicone Bord siliconé : retrait atraumatique Urgotul Absorb® & Absorb® Border TLC contact Matrice lipidocolloïde micro-adhérente Mepilex® & Mepilex® Border Silicone Adhère à la peau sans l’endommager 30/03/2017 100

Formes minces Askina® Thinsite Mepilex® EM Urgotul Lite & Lite Border 30/03/2017 101 101

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Ajustable 30/03/2017 103

Indicateur de saturation 30/03/2017 104

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Formes atypiques Hydrosorb® Hydroclean® active Versiva ® XC™ Plaque de gel Granulation Hydroclean® active Pansement irrigo-absorbant Phase de détersion Versiva ® XC™ Association Hydrofibres + Hydrocolloïde Film de polyuréthane Plaies exsudatives HydroTac ® Pansement hydro-apaisant Réseau de gel hydratant et frais disposé en nid d’abeille 30/03/2017 107 107

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Définitions Pansements constitués de différents supports auxquels a été ajouté du charbon actif à visée d’absorption (adsorption) des molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies Se présentent sous forme de plaques et de compresses Adsorption : Phénomène par lequel des solides ou des solutions retiennent à leur surface des molécules, des ions en phase gazeuse ou liquide Absorption : Action d’absorber, laisser pénétrer par imprégnation et retenir 30/03/2017 109 109

Indications: Adsorption des odeurs Absorbe Adsorbe Bactéricide Actisorb® Ag  Carboflex® Carbonet® Carbosorb® Indications Détersion des plaies infectées Absorption des bactéries Elimination des odeurs 30/03/2017 110 110

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Généralités Pansements gras, stériles, non adhérents Placés au contact direct de la plaie Revêtement non adhérent à la plaie Retrait indolore (±), parfois hémorragique Passage des exsudats en évitant la macération  Trame suffisamment ajourée permettant le passage des exsudats vers le pansement secondaire 30/03/2017 113 113

Pansements vaselinés: Tulles Pansements constitués d’une trame, imprégnée ou enduite de substances neutres (vaseline, paraffine) « Evaluation des pansements primaires et secondaires - Révision des descriptions génériques de la liste des produits et prestations remboursables »  HAS - Octobre 2007 30/03/2017 114 114

Tulles: Effets indésirables Mailles larges  risque d’arrachage des bourgeons au retrait  hémorragie + douleur 30/03/2017 115

Pansements Interfaces Pansements possédant une adhérence faible, persistante tout au long de l’utilisation au contact direct de la plaie (absence de migration de la substance imprégnée ou enduite), visant à limiter les traumatismes et les douleurs induits par le retrait des pansements. 30/03/2017 116 116

Plaies peu exsudatives et en fin de cicatrisation Indications Bourgeonnement Épidermisation Brûlures Dermabrasions Plaies traumatiques Fixation de greffes Plaies peu exsudatives et en fin de cicatrisation 30/03/2017 117 117

Tumeur baso cellulaire 30/03/2017 118 118

Tumeur baso cellulaire Après ablation du bourdonnet Résultat à distance 30/03/2017 119 119

Les autres pansements… Il existe d’autres pansements de situations spécifiques : Pansements à l’acide hyaluronique (booster) Bourgeonnement lent Peu d’exsudats Ialuset, Hyalofill, Effidia, Hyalogran Les nouveautés… Pansement Cutimed Sorbact : fibres hydrophobes imprégnées d’un dérivé d’acides gras (DACC) qui fixent les bactéries et champignons Electrothérapie Pommade à base de miel Pansement à base de collagène

Pansement irrigo-absorbant Pansements polyacrylates Indications : nécrose et fibrine sèche Inconvénients : ne se découpent pas, macération périphérique (protéger avec vaseline) Ex : Hydroclean Active, cavity …

Pansement super absorbant Vliwasorb = 5 hydrofibres Drymax Indications : plaies exsudatives +++ Prudence avec les pansements américains…pas égaux Absorbant mais macération+++ et débordement = brûlures périphériques EX : zetuvit, zétuvit plus

Anti-protéase (Promogran & Urgostart) Urgostart : hydrocellulaire inhibiteur de métallo-protéase. Indications: booster une plaie bourgeonnante ( en première intention ou stagnante) fibrine inf à 20 %, peu exsudative CI : plaies infectées, plaies cancéreuses Existe en interface (non remboursé) et mousse (normale, micro-adhérente non remboursé)

Thérapie par pression négative (TPN) Stimulation mécanique des tissus Pression négative par aspiration Objectif: obtenir un bon tissu de granulation Indiqué dans plaies complexes, perte de substance … Ce n’est pas un technique de fermeture des plaies …. Plusieurs modèles : VAC, Rénasys…. Reconnue par l’HAS (recommandations ) Rapport HAS Service évaluation des dispositifs Evaluation des traitements de plaies par pression négative. 27 janvier 2010

CI : présence de nécrose, plaie maligne,vaisseaux exposés CI : présence de nécrose, plaie maligne,vaisseaux exposés? Pose de TPN après examen de la plaie - sondage de la plaie (pertuis, fistule) - recherche de poche de pus - recherche de décollement Adapter la dépression suivant le contexte ( AOMI…) Amputation transméta sous VAC Dépression 75 mmg

Détersion biologique : Larvothérapie C’est l’utilisation de larves (stérilisées) à des fins thérapeutiques (indolore) Type utilisé : Lucilia seritica et Phormis regina car restent à la surface des plaies Actions : protéolytique, bactéricide, stimule la cicatrisation, élimination rapide des tissus morts (enzymes protéolytiques) en 1 à 4 jours

Et l’Argent…. Un débat en cours sur la « colonisation critique » des plaies

Les germes présents dans les plaies et escarres Staphylococcus aureus +++ Staphylocoques coagulase-négative Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella Enterobacter cloacae Proteus Enterococcus faecalis Anaérobies : Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptococcus … Une vraie basse-cour…

La bactériologie du pied diabétique Infection du pied Pathogènes Cellulite sans plaie ouverte streptocoques -hémolytiques (A,B,C,G) et S.aureus Ulcère infecté non traité S.aureus et streptocoques -hémolytiques (en général monomicrobien) Ulcère infecté chronique ou/et S.aureus et streptocoques -hémolytiques déjà traité (en général polymicrobien) entérobactéries Ulcère ayant macéré (en général polymicrobien) P.aeruginosa souvent avec autre chose Plaie au long cours et multi traitée S.aureus (SARM), SCN, corynébactéries, entérobactéries (LSE), BGN non fermentant entérocoque (VRE) Pied fétide avec nécrose extensive ou gangrène flore mixte : CG+, BGN, et Anaérobies (16) : SCN, coryne, entérocoque : leur implication est jugée en fonction de tout le dossier clinique et microbio : seuls , déjà retrouvés : ces commensaux de la peau : patho si trouvés dans le bouillon et dans la culture (2) : des bactéries comme pyo, entérocoques sont souvent de colonisants à ne pas traiter donc (22) : entérocoque souvent après ttt avec céphalo Pyo après pansement humide et hydrothérapie (16) : Pellizzer: Ana chez 77 des patients amputés Ana chez 35% des patients non amputés p=0.04 Plus d’Ana dans l ’écouvillon ?? 35% vs 25% Diminution au cours de l’évolution 0 % à T30 du aux soins et débridements Augmentation des SARM entre T0 et T30 Hunt 1992 (52 cas) par écouvillonage : District Hosp Universitary Hosp Community Hosp Ana : 58% vs 21% vs 11% Reflète la qualité du travail du laboratoire! (5) : 74 et 95 % des patients avec infections sévères pour Jonhson 1995 et Gerding 1995 IDSA guideline 2004

Exemple Conduite à Tenir ? Prélèvement cutané d’une escarre (absence de prélèvement osseux) : S. aureus méti R, KT, R fluoroquinolone E. coli Béta Lactamase à Spectre Etendu (BLSE) Entérocoque Strepto α hémolytique Conduite à Tenir ?

Comment dire qu’une plaie ouverte est infectée ? Que faire avec tout ça ? Comment dire qu’une plaie ouverte est infectée ?

La flore résidente Permanente +/- variable selon les sites cutanés Composition : Cocci + : Staphylocoques, Microcoques Bacilles gram + : Corynébactéries, Propionibactéries Champignons : Malassezia, …

La flore transitoire Ne fait que passer… Composition : tout germe ! Cocci + : Staphylocoques dorés, Streptocoques b-hémolytique (A, C, G) Bacilles gram - : Pseudomonas Entérobactéries Acinetobacter

Histoire d’une plaie… Colonisation : ‘’obligatoire’’ Phénomène normal Sans réponse des tissus Mais … présence de germes sans multiplication multiplication de germes sans signe clinique ou biologique réponse de l’organisme à la multiplication de germes avec signes locaux réponse générale

‘’ paix aux germes de bonne volonté ’’ La normalité : La colonisation est indispensable à la cicatrisation ‘’ paix aux germes de bonne volonté ’’ Le problème : L’infection empêche ou retarde la cicatrisation Primordial de faire le diagnostic

La définition de l’infection … … ne peut être microbiologique … mais clinique Toutes les plaies sont colonisées Pas de bactéries ‘’à coup sûr’’ : pathogènes Pas de bactéries ‘’à coup sûr’’ : non pathogènes Un seuil quantitatif peu ou pas gérable

Conclusion Formation +++ Très grande variété de pansements protecteurs, absorbants, détersifs, « actifs » (substance, médicament, pression négative, stimulation électrique …) Bien connaître les mécanismes d’action, indications et contre-indications Attention aux superpositions de pansements Attention aux fréquences de changement Formation +++ 30/03/2017 138

Quels pansements pour quelles plaies? PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE DE JAMBE

Stades de l’ulcère Nécrose : les débris nécrotiques freine la cicatrisation nécessite une détersion supplémentaire à la détersion naturelle

Fibrineux : enduit jaunâtre – colonisé par de nombreux germes – exsudat variable

Bourgeonnement : tissu de granulation rouge et bourgeonnant

Épidermisation : à partir des berges et progresse de manière concentrique sur le bourgeonnement – exsudat faible et séreux Voile d’épiderme

Phases de cicatrisation des plaies chroniques Phase de détersion : présence de nécrose et/ou fibrine (tissu inerte qui empêche la cicatrisation) Phase de bourgeonnement : présence de bourgeons rouges et charnus (cicatrisation dermique) Phase d’épithélialisation ou d’épidermisation: c’est la cicatrisation épidermique Le temps de cicatrisation est allongé +++ (plusieurs mois ou années!!!! )

LA MALADIE ULCEREUSE : L’INTERROGATOIRE 4 POINTS ESSENTIELS A LA PRISE EN CHARGE: L’histoire de l’ulcère (mode de début de la plaie, le mode de prise en charge, les traitements locaux, l’évolution) Les antécédents vasculaires (prédisposant aux ulcères veineux ou artériels) Les antécédents généraux (pathologie associée, traitements…) Le retentissement de l’ulcère (psychologique, sommeil, appétit, autonomie)

LE BILAN VISUEL DE L’ULCERE Conditionne le choix du pansement LES EXSUDATS : Evalués de façon directe par la souillure du pansement +/- les bandes de contention Jaune pour les écoulements de lymphe Verdâtre pour les infections à Pyocyanique LES BORDS DE L’ULCERE Rosé en pente douce, A pic, déchiquetés ou décollés, Inflammatoires, Nécrotiques.

LE BILAN VISUEL DE L’ULCERE LA LOCALISATION DE L’ULCERE Avant-pied, malléole, pré-tibial… LA TAILLE DE L’ULCERE Se mesure en cm en prenant en compte les 2 plus grands axes perpendiculaires de la plaie. PROFONDEUR ET DECOLLEMENT A l’aide d’une pince ou d’un stylet A la recherche d’extension dans les tissus sous cutanés : reliquat tendineux nécrosé, dépôt calcaire, capsule ostéo-articulaire, os Mesure des décollements latéraux et/ou des fistules.

LE BILAN VISUEL DE L’ULCERE LE LIT DE LA PLAIE Tissu de granulation Phase de bourgeonnement Fibrine Phase de détersion Nécrose

LE BILAN VISUEL DE L’ULCERE LA PEAU PERI-ULCEREUSE Sec et squameux: eczéma Rouge et suintant : lésion caustique Suintant, vésicules, croûtes, lésions de grattage : eczéma Rouge luisant vernissé : épidermite Blanchâtre : macération Signes de souffrance micro-circulatoire : Livedo, purpura, varicosité, atrophie blanche, dermite ocre..

LE BILAN VASCULAIRE DU MEMBRE LE BILAN VEINEUX Présence de varices Présence d’œdème : signe du godet Présence d’un lymphœdème Plaies au niveau des malléoles le plus souvent Signes cutanés de l’insuffisance veineuse : dermite ocre, atrophie blanche…

LE BILAN VASCULAIRE DU MEMBRE LE BILAN ARTERIEL Abolition des pouls distaux Pâleur de surélévation du membre Érythrose ou cyanose de déclivité Allongement du temps de recoloration Douleurs nocturnes de l’avant-pied

BILAN GENERAL DU PATIENT Evaluation de la nutrition : hypoalbuminémie, BMI Evaluation du retentissement loco-moteur : ankylose de la cheville, flessum de genou, difficulté de déambulation Evaluation de la douleur Evaluation qualité du sommeil Evaluation de l’environnement social Evaluation de l’état psychologique

BILAN GENERAL Bilan en 4D Douleurs Déambulation Dénutrition Démoralisation

Comment choisir ?

CHOIX DU PANSEMENT hydrogel Plaie s è che hydrocollo ï de Plaie peu exsudative hydrocellulaire hydrofibres Plaie tr è s exsudative alginate Plaie fibrineuse pansement à l ’ argent Plaie infect é e Pansement au charbon interface Plaie superficielle Extra mince

Ne pas changer de famille de pansement sans se poser quelques questions… Mauvaise indication ? Utilisation pendant une période trop courte ? Utilisation pendant une période trop longue ? Non respect du mode d’emploi ? Complication intercurrente locale ? Facteurs généraux entravant la cicatrisation ? 30/03/2017 159

Arrêté du 16 juillet 2010 Les pansements de type hydrocolloïde, hydrocellulaire, alginate, hydrogel ,en fibres de CMC, à base d'acide d'hyaluronique, interface (toute forme), à l'argent et vaselinés ne sont pas destinés à être associés entre eux sur une même plaie sauf précision contraire de la nomenclature. L'association entre deux ou plus de ces pansements pour une même plaie n'est pas prise en charge à l’exception des cas prévus par la nomenclature. 30/03/2017 160

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Plaie sèche nécrotique Quel pansement pour quelle plaie ? Détersion Bourgeonnement Epidermisation Plaie Nécrotique Plaie Fibrineuse Plaie Bourgeonnante Plaie Superficielle Plaie sèche nécrotique Hydrogels Irrigo-absorbants Plaie ± exsudative Hydrocolloïdes Pansements Gras : Tulles Anti protéases Hydrocellulaires Pansements à l’acide hyaluronique Pansements interfaces Plaie exsudative + + + Alginates Hydrofibres Hydrocellulaires Plaie infectée et/ou malodorante Pansements à base d’Argent / Charbon / Alginate Plaie en fin de cicatrisation Pansements à l’acide hyaluronique Hydrocolloïdes / Hydrocellulaires extra-minces / fins Pansements en polyuréthane Plaie érythémateuse Hydrocolloïdes / Hydrocellulaires extra-minces / fins 162 30/03/2017 Pansements en polyuréthane 162

PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE DE JAMBE Quelques pièges? PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE DE JAMBE

CES PLAIES QUI NE SONT PAS DES « ULCÈRES »... Réussir à déjouer les pièges des causes rares de plaies

Que rechercher par ailleurs? Observation 1 Femme de 85 ans Plaies superficielles Membre Inférieur érythémateuse, suintante, dont l’évolution chronique surprend A quoi penser? Que rechercher par ailleurs?

Pemphigoïde bulleuse Des signes cliniques dermatologiques associés

La pemphigoïde bulleuse Le piège : Forme érosive pré-tibiale La forme typique Bulles tendues sur peau érythémato papuleuse chez un sujet âgé Prurit Atteinte bilatérale et symétrique qui prédomine sur les membres Dermatose bulleuse auto-immune  TTT par corticoïdes

Observation 2 Patient greffé rénal depuis 15 ans Altération de l’état général depuis 8 semaines. Hospitalisation pour gonalgie (arthrite) droite fébrile L’évolution se complique d’une cellulite du MI droit avec ulcération et écoulement séropurulent

Observation 2 Aggravation des lésions cutanées malgré des antibiotiques intra-veineux à large spectre Multiples ulcérations en surface. Palpation: nodules dermo-hypodermiques sous-cutanés fluctuants, écoulement purulent, par les ulcérations de surface, réalisant des gommes

Situation clinique générale Aggravation clinique : Dysphonie, Dyspnée Scanner: Collections liquidiennes cervicales et médiastinales + adénopathies jugulo-carotidiennes nécrotiques Isolement de BK en culture spécifique sur milieu de Lowenstein

EVOLUTION sous quadrithérapie anti-tuberculeuse M 8 M 3 M 18

Que rechercher par ailleurs? Observation 3 Au chevet d’un patient traité pour une leucémie. Apyrexie Dernier bilan sanguin connu datant de 4 jours avant neutropénie à 50PNN/mm3 Plusieurs plaies bien limitées récentes indolores, nécrotiques puis suintantes, entourées d’un placard inflammatoire A quoi penser? Que rechercher par ailleurs?

Infection nécrosante à Pyocyanique: L’ECTHYMA GANGRENEUX Patient NEUTROPENIQUE

Le patient IMMUNODEPRIME Corticothérapie au long cours, greffé d’organe, infection VIH, traitement immunosuppresseur, Immuno-déficit congénital ou acquis… Devant une plaie  Evoquer les causes infectieuses Bactérienne Virale : Infection herpétique Fungique Parasitaire : Leishmaniose, amibiase

Que rechercher par ailleurs? Observation 4 Fond purulent Femme de 58 ans Plaie extensive, inflammatoire, « purulente » S’étend au fur et à mesure des soins infirmiers, 3 fois par semaine Bourrelet inflammatoire A quoi penser? Que rechercher par ailleurs?

Une plaie extensive inflammatoire Interroger sur les antécédents Pour Rechercher une pathologie associée Le pus est stérile… la biopsie est utile Dermatose neutrophilique Le Pyoderma Gangrenosum

Parfois piège complet Bourrelet inflammatoire Fond purulent

Que faire pour prendre en charge la patiente? Observation 5 Mme 83 ans revient en consultation de pansement pour récidive d’une lésion ulcérée bourgeonnante en périphérie, sur le dos du pied droit Evolution depuis 2 ans A été opérée en 2001 d’un kyste épidermique à ce niveau A quoi penser? Que faire pour prendre en charge la patiente?

VALEUR DE LA BIOPSIE CUTANEE Pour affirmer le diagnostic ou éliminer des diagnostics différentiels… Carcinome épidermoïde ou Carcinome spinocellulaire

Carcinome épidermoïde ou spinocellulaire Ulcère ou Tumeur… Tu meurs Y penser chez le sujet âgé Sur peau photo-exposée: Jambe… Attention au bourgeonnement d’une plaie Carcinome épidermoïde ou spinocellulaire

Carcinome, Sarcome, Lymphome tout est possible!!! Mais le carcinome baso cellulaire superficiel n’est pas bourgeonnant…

Sans oublier les MELANOMES Une plaie sur une plante de pied n’est pas toujours une escarre ou une verrue plantaire…

Y PENSER DEVANT… Mais le piège se referme si la topographie est « classique » pour les ulcères ou escarres

Observation 6 Mme M, 75 ans au comportement difficile avec les soignants Présente ces plaies superficielles, à contours géographiques, symétriques étendues, douloureuses, avec nécrose purpurique périphérique Arthralgies et notion de protéinurie légère en lien avec un lupus systémique non traité

Ulcération des vascularites Vascularites nécrosantes banales Vascularites granulomateuses Lupus Syndrome APL Cryo- globulinémie fibrinogène Agglutinines froides

Vascularite lupique « PIEGE »

Cryoglobulinémie Cryoglobulinémie - purpura vasculaire infiltré nécrose des extrémités troubles vasomoteurs engelures, cyanose Surtout avec type I et II Cryoglobulinémie

Les ulcères familiaux Mal perforant révélant une neuropathie familiale: Maladie de Thévenard, Maladie de Charcot-Marie-Tooth

Des terrains particuliers à repérer Immunodéprimés Pathologies inflammatoires digestives ou rhumatologiques Hémopathie, cancer Sujets âgés Maladies systémiques : lupus, syndrome des anti-phospholipides, cryoglobulinémie etc… Notion de voyages Régions tropicales; Tourisme sexuel

MERCI DE VOTRE ATTENTION & DE VOTRE PARTICIPATION