Etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus 10ème journée nationale de l’Association Française pour la Contraception

Depistage Cancer col 12-03-2010 Eléments de contexte Saisine Direction Générale de la Santé Quelle est la meilleure stratégie de dépistage? Compte tenu de : Faible couverture du dépistage individuel Situation épidémiologique Tests HPV et vaccin anti HPV Recommandations européennes Expérimentations françaises Situation dans les DOM Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Eléments de contexte Principaux enjeux Santé publique (objectif LSP 2004 et Plans cancer) Réduction de l’incidence et de la mortalité Cohérence avec les recommandations UE Financiers Etat/Assurance Maladie: économies potentielles et rationalisation des pratiques Organisation des soins Amélioration de l’offre, de la qualité, de l’accès Equité Respect du principe d’équité/égalité d’accès aux dispositifs de prévention Patients/usagers Professionnels de santé Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Eléments de contexte Contexte scientifique Histoire naturelle Etiologie virale, évolution lente (20-25 ans) Rôle des HPV génotypes 16 et 18 Infection persistante: facteur de risque nécessaire mais non suffisant Epidémiologie (France) Environ 3 000 cas/an et 1 000 décès Diminution du taux d’incidence depuis 1980 mais ralentissement depuis 2000 Pic de mortalité: 50 ans 70% des cancers diagnostiqués chez la femme de – 65 ans Mise sur le marché des vaccins anti-HPV en 2006 et 2007 Préviennent mais ne soignent pas l’infection (jeunes filles naïves) Efficacité théorique élevée Depistage Cancer col 12-03-2010

Etat des lieux du dépistage - Europe Recommandation 2003, Conseil de l’Union Européenne Dépistage organisé pour 3 cancers: Sein, côlon et col de l’utérus FCU/ 3ans – femmes de 20/30 ans à – 60 ans Dépistage organisé Impact supérieur au dépistage individuel Taux de participation, équité, assurance qualité, etc. Politiques de dépistage dans l’UE La plupart des pays recommandent le dépistage organisé ou non Seuls 9 pays, dépistage organisé Danemark, Finlande, Italie, Islande, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni, Slovénie et Suède 3 systèmes principaux d’invitation en Europe Invitation Invitation/relance rappel Depistage Cancer col 12-03-2010

Etat des lieux du dépistage - France Avant tout individuel (ou spontané) Conférence de consensus de 1990 et recommandations Anaes de 2002 et 2004 Dépistage des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses Femmes de 25 à 65 ans tous les 3 ans Frottis cervico-utérin (FCU) conventionnel ou milieu liquide FCU anormal => Tests diagnostiques: FCU de contrôle, colposcopie-biopsie, curetage de l’endo-col, conisation diagnostique, test HPV, biopsie Quelques expérimentations de dépistage organisé 5 départements + expériences locales Depistage Cancer col 12-03-2010

Etat des lieux du dépistage - France Dépistage individuel 90% des FCU réalisés par un gynécologue Taux d’activité Environ 5 millions de FCU remboursés/an soit 30 FCU/100 femmes Correspondrait à un taux de couverture de 100% si 1 FCU/3 ans Mais disparités importantes en termes de fréquence Taux de couverture Environ 60% chez les femmes de 25 à 65 ans, mais: Disparités en termes d’âge <50% chez les plus de 55 ans Surreprésentaion des femmes n’ayant jamais effectué de FCU dans les classes d’âge les plus âgées (60-64 ans) et les plus jeunes (25-29 ans) Disparités sociales et socio-économiques CSP, couverture CMU, absence de complémentaire Disparités géographiques DOM/métropole Entres les régions métropolitaines Depistage Cancer col 12-03-2010

Etat des lieux du dépistage - France Dépistage organisé 5 départements, 4 toujours en cours Populations cible différentes (25-65, 20-65, 50-74 ans) Modalités d’invitation (invitation, invitation relance ou rappel) Evaluation INVS 2007 Amélioration du taux de couverture (y compris + de 50 ans) Qualité des prélèvements et de la lecture des FCU Importance des lésions précancéreuses/cancers Contexte particulier Martinique FCU anormaux, Taux de lésions histologiques Depistage Cancer col 12-03-2010

Etat des lieux du dépistage - France Autres expériences Locales (Lyon, arrondissements marseillais) Public « mal suivi » (précarité, population immigrée, etc.) Lyon (1993) Femmes de 25 à 65 ans invitées à consulter un médecin généraliste ou un gynécologue pour un FCU sans avance de frais Marseille (2001-2005) Tiers payant ou gratuité des FCU Communication: travailleurs des centres sociaux et des infirmières Relance d’invitations Investissement important Taux de réponses très bas 12 % (Lyon) et 2 à 7 % (Marseille) Depistage Cancer col 12-03-2010

Les questions de l’évaluation Etat des lieux sur la pathologie et éléments de démographie médicale Quelle efficacité du dépistage organisé par rapport au dépistage individuel en termes de Santé Publique et d’efficience? Quel est l’état des pratiques de dépistage en France? Quelle est la situation dans les DOM? Quel bilan des expériences françaises de dépistage? Quelles stratégies pour augmenter l’efficacité et l’efficience du dépistage? Y-a-t-il lieu et peut-on diversifier les lieux de prélèvements des FCU en France? Quel impact attendu de la vaccination sur le dépistage? Simulation de l’impact de scenarii de modification des modalités de dépistage en France Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 La méthode de travail Méthode Revue de la littérature, Analyse de BDD Taux de couverture par département (France métrop. et DOM) Profils participantes/non participantes Expériences de dépistage organisé Corrélations offre de soins et non participantes Modélisation Simulation d’impact des stratégies proposées Groupe de travail pluridisciplinaire Métropole: 24 experts Dom: 14 experts (Martinique, Guadeloupe, Guyane, La Réunion) Groupe de lecture pluridisciplinaire 88 experts Depistage Cancer col 12-03-2010

Le calendrier de l’évaluation Délai de réalisation: environ 12 mois Planning: Note de cadrage: 19 mai 2009 (en ligne) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_797169/strategies-de-depistage-du-cancer-du-col-de-luterus-en-france-en-2009 3 réunions du groupe de travail 2 juillet, 25 septembre et 14 décembre 2009 Groupe de lecture En cours, mars 2010 4ème réunion du groupe de travail 14 avril 2010 Validation HAS : Mai/juin 2010 Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Etude quantitative, échantillon généraliste des bénéficiaires de l’Assurance Maladie Taux de couverture Profil des femmes dépistées Disparités géographiques Dépistage et hospitalisations Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Taux de couverture Ensemble de la population cible, femmes de 25 à 65 ans, affiliées au Régime Général Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Taux de couverture, en fonction de l’âge Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Profil des femmes dépistées Déterminants du recours au dépistage Ensemble de la population Age Suivi régulier par un gynécologue (facteur favorisant) Bénéficier de la CMUc (facteur défavorisant) ALD (facteur défavorisant) Femmes de moins de 50 ans Recours épisodique au MG (facteur défavorisant) Femmes de plus de 50 ans Suivi gynécologique (facteur favorisant) Participation au dépistage du cancer du sein (facteur favorisant) Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Rythme du dépistage (participantes au dépistage) Délai moyen entre 2 FCU: 24 mois Délai moyen indépendant de l’âge, du fait d’être à la CMUcomplémentaire ou en ALD, non lié à la prise d’un contraceptif oral remboursable ou au fait d’utiliser un stérilet Femmes plus souvent dépistées: Population régulièrement suivie par 1 gynécologue (délai moyen 21 mois entre 2 FCU) Femmes de plus de 50 ans effectuant 1 mammographie tous les 2 ans (délai moyen 22,8 mois entre 2 FCU) Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Rythme du dépistage (période de 6 ans, données EGB, femmes de 25 à 65 ans) 51,6% des femmes en situation de dépistage à un rythme sous-optimal (absence de FCU en 6 ans ou rythme entre 2 FCU supérieur à 3 ans et demi) 40,6% des femmes en situation de sur-dépistage (rythme entre 2 FCU inférieur à 2 ans et demi) 7,9% des femmes pour lesquelles l’intervalle recommandé de trois ans entre deux FCU est strictement respecté Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Disparités géographiques Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Typologie des départements en termes de taux de couverture (en fonction de certaines de leurs caractéristiques démographiques) Groupe 1: 11 départements présentant des taux de couverture élevés. Densité de gynécologues élevée, peu de CMUc. Principalement départements alpins (dont Isère), Ouest parisien, du Bas-Rhin, la Haute-Garonne et la Gironde. Groupe 2: une trentaine de départements avec un taux de couverture du dépistage inférieur à 50%. Densité de gynécologues faible. Notamment plusieurs départements du Nord de la France et de la Picardie, de la Corse du Sud, du Doubs, du Cher, ou de l’Orne Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Typologie des départements en termes de taux de couverture Groupe 3: les 4 départements d’outre-mer, avec une couverture de dépistage parmi la plus faible. Démographie médicale défavorable, proportion très élevée de CMUc, densité de gynécologues inférieure à la moyenne nationale. Groupe 4: les départements caractérisés par des valeurs moyennes des indicateurs. Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Hospitalisations pour tumeur invasive du col de l’utérus en 2007, standardisation sur l’âge, taux pour 100 000 femmes âgées de 20 ans et plus (PMSI) Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … Cohérence géographique entre les hospitalisations pour tumeur invasive du col de l’utérus et le dépistage par FCU Dépistage (Taux de couverture ajusté 2006-2008) -EGB Hospitalisations pour tumeur invasive du col de l’utérus PMSI 2007, taux pour 100 000 femmes, 20 ans et plus Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Quelques résultats … L’offre de gynécologie Compte tenu de l’activité annuelle moyenne des gynécologues en termes de FCU 3 gynécologues/10 000 pour une couverture suffisante Seuil non atteint pour 19 départements, soit 11,6% de la population cible Moins de 2/10 000: La Creuse (1,3/10 000) De 2 à 2,5/10 000: Ain, Cher, Haute Loire, Haute-Saône, Yonne De 2,6 à 2,8/10 000: Ardèche, Dordogne, Eure, Indre, Jura, Lozère, Deux-Sevres, Tarn, Tarn et Garonne, Vendée 2,9/10 000: Hautes Alpes, Nord-Pas-de-Calais, Sarthe Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Des constats … Une efficacité des dépistages organisés Taux de couverture (en particulier à 5 ans) + maintien après 50 ans De suivi des femmes dépistées (FCU anormal) De qualité du dépistage Au plan général, un déficit en termes d’Assurance Qualité en France Prélèvements, préparation et lecture des FCU Pas de contrôle de Qualité obligatoire des FCU Pas d’évaluation de la prise en charge des anomalies dépistées Absence d’équité pour les femmes dépistées De nombreux freins au dépistage Patientes Accès aux soins et aux professionnels de santé Professionnels, en particulier médecins généralistes Un système/circuit d’information à améliorer Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Des pistes … Stratégies incitatives pour développer le dépistage Actions de communication Actions communautaires et d’éducation à la santé Accompagnement et éducation par les pairs Auto-prélèvements Incitation à la prévention et au dépistage par le MT Etc. Diversification des lieux de prélèvements Médecins généralistes et Sages-femmes En particulier CEPF, Centres de santé, etc. Autres préleveurs: laboratoires de biologie médicale, Dans certains cas particuliers, infirmiers(ères) Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Les recommandations … Pas de remise en cause du dépistage individuel, principalement réalisé par les gynécologues En parallèle: % important de femmes en situation de sur-dépistage, % important de femmes en situation de sous-dépistage, Evolution de la démographie des gynécologues ne permettant pas d’assurer à eux-seuls l’intégralité du dépistage, Répartition inégale de ces professionnels sur le territoire, Accès difficile aux praticiens exerçant en secteur 2 (honoraires libres) pour une part non négligeable de la population et plus particulièrement celle en situation de dépistage à un rythme sous-optimal Des recommandations qui doivent prioritairement favoriser l’augmentation du taux de couverture du dépistage Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Les recommandations … Perspectives des recommandations: amélioration de l’état de santé de la population (diminution de la morbi-mortalité), diminution des inégalités de santé (amélioration de l’accès à la prévention et équité), rationalisation des moyens mis en œuvre: limitation du sur-dépistage et de ses conséquences en termes d’investigations inutiles et potentiellement délétères, mise en œuvre des stratégies les plus efficientes amélioration des pratiques médicales Depistage Cancer col 12-03-2010

Depistage Cancer col 12-03-2010 Les recommandations … 4 axes se déclinant en recommandations: S’appuyer sur les acteurs traditionnels du dépistage, en préciser les modalités Améliorer la qualité du dépistage Renforcer le dispositif actuel S’adapter aux spécificités territoriales et des populations Depistage Cancer col 12-03-2010

l’Espace HAS Actualités & Pratiques Merci de votre attention Rendez-vous sur www.has-sante.fr Espace HAS Actualités & Pratiques La HAS vous propose un nouvel espace d’information dédié à votre pratique l’Espace HAS Actualités & Pratiques sur www.has-sante.fr Vous y trouverez : les Dossiers spéciaux, la nouvelle publication déclinée par spécialité l’ensemble des numéros de la Lettre mensuelle HAS Actualités & Pratiques toutes les informations sur les travaux de la HAS des quiz pour tester vos connaissances Ensemble, améliorons la qualité en santé Depistage Cancer col 12-03-2010