Enseignement 2008 des maladies digestives Ecole d’infirmière de Rochefort 2008

. 1Les grands syndromes 2 Les maladies de l’œsophage 3Les maladies de l’estomac 4Lesmaladies du grêle 5Les maladies du colon 6Les complications vésiculaire et les pancréatites 7La proctologie

1 LES GRANDS SYNDROMES Qu’est ce qu’un syndrome?

C’est un ensemble de signe orientant vers une ou des maladies Ne pas confondre le syndrome avec sa maladie la plus fréquente: Par exemple la douleur dans la poitrine et le cœur, le syndrome diarrhéique et la gastro entérite… Et ne pas s’en laisser conter par le patient: « J’ai mal au cœur », « j’ai une gastro », « ma vésicule fonctionne mal » …..

Les régions de l’abdomen Hypocondre droit - épigastre - HCG flanc droit - région ombilicale - flanc gauche fosse iliaque droite - hypogastre - FIG

La Douleur abdominale Le reflux gastro oesophagien Le syndrome ulcéreux La colique hépatique La douleur pancréatique La douleur colique La douleur rénale Les autres douleurs

Où quoi quand Où: -Le siège de la douleur -Son ou ses irradiations

Où quoi quand Où Quoi: Le type de douleur: Spasme (colique), brûlure, crampe, élancement, poids Son intensité

Où quoi quand Où: Quoi: Quand: Permanente?, Paroxystique?, horaire? Durée? Rechercher les facteurs : Déclenchant Calmant

Première douleur: Le reflux gastro oesophagien=RGO Il est de siège épigastrique et rétrosternal Il a une irradiation ascendante: Le pyrosis C’est une brulure d’intensité variable, rarement intolérable Quand? Souvent post prandial ou début de nuit ou positionnel Facteurs favorisants Facteurs d’acompagnement

. Ne jamais oublié qu’à coté du typique il y a l’atypique Par exemple le RGO peut être pré prandial, réveiller en fin de nuit, ne causer aucune douleur mais de gros dégât, être indifférent aux type d’aliment, à la position, ne pas bruler mais cramper ou peser Etc…

Deuxième douleur: Le syndrome ulcéreux Il est de siège épigastrique Et irradie volontiers en profondeur voir dans le dos C’est typiquement une crampe d’estomac, permanente, parfois très pénible, Il survient à distance des repas, et est au contraire calmé par ceux ci

. Là aussi il y a des formes atypiques: Certains ulcères ne font jamais mal D’autres s’expriment au travers d’un reflux gastro œsophagien, ou brûlent Vous aurez ainsi régulièrement la surprise d’apprendre l’existence d’un ulcère chez un patient qui ne s’en plaignait pas.

Troisième syndrome douloureux: La colique hépatique Elle siège dans l’hypocondre droit Elle irradie dans l’épaule, en bretelle: Elle coupe la respiration profonde. Elle broie, crampe, elle est très pénible. Commencement brutal, imprévisible, généralement le soir Elle dure des heures et cesse comme elle est venue

Elle vaut pour le foie et les voies bilaires

La colique hépatique atypique? Oh oui! Parfois très égarante Y penser

Quatrième syndrome douloureux: La douleur pancréatique Elle est de siège épigastrique comme les précédentes Typiquement une crampe ou brulure atroce. Elle peut irradier typiquement dans le dos mais partout dans l’abdomen Sa durée est de plusieurs jours si on ne fait rien mais elle peut parfois être causée par les repas

. Le malade s’enroule autour de sa douleur Evidemment toutes les formes atypiques existent d’autant qu’elle peut avoir des causes très différentes

Cinquième syndrome La douleur colique: N’importe où dans l’abdomen C’est une colique, c’est-à-dire une douleur spasmodique passant par des pics d’intensité de quelques secondes Une de ses grandes caractéristiques est d’être reliée aux gaz et aux selles.

. La douleur colique est très fréquente, tout le monde en a souffert dans sa vie, elle peut être d’intensité variable selon la cause

Sixième douleur La douleur rénale Elle est de siège lombaire et/ou abdominale Elle peut –être réduite à ses irradiations. C’est une douleur à se jeter par la fenêtre, sans position antalgique, elle est frénétique Elle dure des heures, des jours Elle ne s’accompagne pas forcément de signes urinaire

Les autres douleurs Outre les grands syndromes douloureux que nous venons de voir il va exister: Des douleurs de paroi Des douleurs gynécologiques Des douleurs vasculaires Des douleurs projetées du rachis Etc…..

. Après les syndromes douloureux Place aux hémorragies

Les hémorragies digestives hautes Elles sont évidentes: Hématémèse. Ou pas!: -Saignement chronique, -Etat de choc -Méléna Elles proviennent du tractus digestif haut: Œsophage Estomac Duodénum

Le risque de l’hémorragie digestive haute ?

Le risque de l’hémorragie digestive haute? C’est la mort par choc hypovolémique Tant que l’on n’a pas fait le diagnostique de causalité on ne sait pas quel est le risque.

Ce qu’il faut faire devant une hématémèse Prendre les constantes du patient: Poul, tension artérielle, dyspnée? Rassurer le patient: Le mettre sous scope Chercher un abord veineux: Perfusion Prélèvements Chercher une cause: Par l’endoscopie, c’est l’affaire du médecin Par l’interrogatoire, c’est l’affaire du bon sens

Ulcère duodénal

Causes d’hémoragies digestives hautes: Avant tout les ulcères, gastriques++, Duodénaux+++ Oesophagien Les gastrites aigues Les tumeurs Les Varices œsophagienne Les malformations vasculaire Diverses cause

Les hémorragies digestive basses C’est l ’émission de sang rouge par l’anus encore appelée rectorragie. Elle peut virer au méléna après quelques heures Inversement les hémorragies digestives hautes très brutales peuvent faire descendre le sang très vite et il sort encore rouge…

Les hémorragies digestive basses Tout comme l’hémorragie digestive haute le risque est la mort du patient. Elles sont donc à traiter comme tout état de choc Mais…………….

Mais….. Vous apprendrez que la grande majorité des rectorragies ne posent aucun problème hémodynamique Que la première cause de rectorragie est hémorroïdaire Et que les vrais problèmes viennent des rectorragies non hémorroïdaires.

Les rectorragies anales Tout le monde en fait une ou de nombreuses fois dans sa vie Les hémorroïdes ou les fissures ne peuvent saigner qu’à la selle, la fermeture de l’anus après la selle garantie l’hémostase Exceptionnellement des hémorroïdes extériorisées peuvent saigner en permanence, mais le diagnostique est alors évident.

Les rectorragies non hémorroïdaire Les ulcérations thermométrique Les canules de lavement Les diverticules coliques+++ Les tumeurs coliques Les malformations vasculaire coliques Les causes venant du grêle

Comment gérer les rectorragies non hémorroïdaires Elles sont généralement peu abondantes Le problème essentiel sera de faire une coloscopie et d’en trouver la cause Elles sont parfois abondantes: Elles sont alors à gérer comme un état de choc hémorragique

. Après les syndromes douloureux abdominaux Après les hémorragies digestives ………Les vomissements

Les vomissements C’est un rejet actif par la bouche de tout ou partie du contenu gastrique À différencier -Des régurgitations. -Du Méricysme La nausée: C’est l’envie de vomir

Que dire des vomissements? C’est tout et n’importe quoi On ne s’attardera pas sur les vomissements de monsieur et madame tout le monde: La simple indigestion, un repas lourd dont l’élimination met fin aux ennuis Les vomissements de début de grossesse Les vomissements accompagnant: Des céphalées, des migraines, un problème autre et dominant

Les vomissements à problème Soit ils deviennent un problème par leurs conséquences: Déshydratation, etc… Soit ils signalent comme symptôme dominant une maladie grave: Occlusion Syndrome abdominal aigu menaçant la vie Intoxication alimentaire ou médicamenteuse Trouble métabolique

Les risques graves des vomissements L’inhalation: favorisée par le coma, elle est mortelle ou a de graves conséquences infectieuses engageant le pronostique vital La PLS La déshydratation: C’est autant la perte en eau que la carence d’apport, c’est aussi et surtout les désordres hydroélectrolytiques qui peuvent tuer. Les hémorragies: (rares)

Que faire devant un vomissement? Réfléchir: L’interrogatoire: nombre, durée, aspect Contexte: Femme enceinte, céphalées, vertiges, thérapeutiques en cours, fièvre, Les conséquences physiques: Les risques de fausses routes? Déshydratation?

Que faire devant un vomissement? Réfléchir: Puis faire un diagnostique sur les urgences: Les urgences neurologiques Les causes abdomino péritonéales, Les urgences pelviennes Les urgences métaboliques

Que faire devant un vomissement? Réfléchir: Puis faire un diagnostique sur les urgences: Et traiter: Sonde gastrique Produits anti vomitif Traitement de la cause!!! Traiter les conséquences, surtout les désordres hydro électrolytiques

Comment poser une sonde gastrique

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Les anti émétiques DOMPERIDONE 3 à 6 cp/j METOCLOPRAMIDE cp, suppo, gtte,IM, IV METOPIMAZINE idem et loyc SCOPOLAMINE cp et patch ALIZAPRIDE Plitican ONDANSETRON Zophren GRANISETRON Kytril

L’ICTèRE C’est une coloration jaune de la peau et des muqueuses Le diagnostique est clinique et biologique Clinique: jaunisse, urines foncées, selles décolorées et prurit

. Le cycle de la bilirubine: Elle provient de la dégradation de l’hémoglobine: C’est alors la bili libre, produit non hydrosoluble: Elle est usinée au foie qui la conjugue (liée) dans un premier temps et l’excrète dans les voies biliaire dans un deuxième temps

. Destruction du globule rouge: Refus d’usinage par le foie: Soit naturelle et on a tous un peu de bilirubine libre dans le sang Soit exceptionnelle et on parle d’hémolyse L’hémolyse est un ictère à bilirubine libre Refus d’usinage par le foie: Naturel: déficit en machine outil C’est un ictère à bilirubine libre

. Destruction de globule rouge Refus d’usinage par le foie Engorgement du foie= Ictère à bilirubine conjuguée: Soit intra hépatocytaire Soit par obstacle des voies biliaires

. Le cycle de la bilirubine:

Biologie de l’ictère La bilirubine libre est élevée, pas ou peu la conjuguée (1à3mg) Le reste du bilan hépatique est ………..

Biologie de l’ictère La bilirubine libre est élevée, pas ou peu la conjuguée (1à3mg) Le reste du bilan hépatique est normal: C’est une hémolyse ou un syndrome de Gilbert

Biologie de l’ictère La bilirubine conjuguée est élevée Le reste du bilan hépatique est perturbé Cholestase: GGT, PA, 5’nu Cytolyse?: Tgo Tgp Insuffisance hépatocellulaire?: TP albumine

Diagnostique de cholestase C’est nettement plus compliqué que pour les ictères à bilirubine libre On va du microscopique au macroscopique Heureusement…

Diagnostique de cholestase C’est nettement plus compliqué que pour les ictères à bilirubine libre On va du microscopique au macroscopique Heureusement… Il y a l’imagerie

L’imagerie de l’ictère L’examen clef est l’échographie: Structure du foie Taille du foie Lithiase vésiculaire Dilatation de la vie biliaire intra hépatique ou extra hépatique

L’imagerie de l’ictère L’échographie Le scanner L’IRM L’échoendoscopie Le cathétérisme rétrograde des voies bilaires

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Les ictères par obstruction Les obstacles du hile hépatiqu Les obstacles du haut cholé Les obstacles du bas cholé Les obstacles du pancréas

Causes d’obstructions Intra hépatocytaire: Les hépatites! Extra hépatocytaire: Les calcules biliaires Les tumeurs

La Dysphagie C’est une sensation de gène à la déglutition Elle est peut être haute, moyenne ou basse

La dysphagie et ses signes d’accompagnement La douleur La régurgitation La fausse route Les blocages complet Les symptômes gastro œsophagien L’ancienneté La perte de poids L’interrogatoire est policier

. Toute dysphagie est explorée La crainte est la tumeur œsophagienne L’examen de première intention est la fibroscopie gastrique: D’autres examens vont être utiles: Le TOGD Le scanner thoracique La manométrie oesophagienne

Causes des dysphagies L’obstacle tumoral L’obstacle non tumoral L’obstacle accidentel: Aphagie Le mauvais fonctionnement moteur= les causes fonctionnelles.

L’ascite C’est un épanchement liquidien de la grande cavité péritonéale

Qu’est ce que le péritoine C’est un coffre qui occupe le volume de l’abdomen Il contient des objets, plus ou moins arrimés, Indépendants des les uns des autres Serrés les uns contre les autres sans vide ni air ni liquide

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. Le péritoine ne doit pas contenir d’air C’est un pneumopéritoine Scanner ASP face debout centré sur les coupoles -Le péritoine ne doit pas contenir de liquide C’est une ascite ou un hémopéritoine

L’ascite La cause la plus fréquente est une maladie du foie entrainant une rétention hydrosodée Maladie du péritoine Diagnostique différentiel: Les hémopéritoines Les fistules

Conséquence de l’ascite Prise de de poids OMI Prise de volume de l’abdomen: « Le vent précède la pluie »

Les causes d’ascite L’hypertension portale L’hypoalbuminémie Cirrhose Engorgement hépatique L’hypoalbuminémie Les maladies du péritoine Ecoulement péritonéaux Pancréas, viscère, bile, sang, Importance du contexte, de l’imagerie, de la ponction analytique

Traitement de l’ascite Traitement de la cause Cas particulier des ascites hépatique: On peut les évacuer On lutte contre la rétention hydrosodée Par le régime sans sel Par les diurétiques: Furosémides Spironolactone

Ponction d’ascite

2 Les maladies de l’oesophage C’est un organe de 25 cm de long inséré du carrefour laryngo-pharyngé à l’estomac

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Il est constitué d’une musculeuse et d’une muqueuse

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Physiologie L’œsophage est un organe moteur La déglutition est active et passive: C’est un organe à sensibilité variable Baro recepteur Détecteur sensitif muqueux

La motricité oesophagienne Elle peut être source de problémes fonctionnels: Sensation de striction pharyngée liée au stress Gène dyspeptique Elle peut être source de maladies rares: L’achalasie et le méga oesophage La maladie des spasmes

La motricité oesophagienne Elle s’explore avec: 1 La manométrie oesophagienne: 2 Le TOGD

Le reflux gastro-œsophagien C’est la grande pathologie de l’œsophage

Le reflux gastro-oesophagien C’est la grande pathologie de l’œsophage C’est «la guerre des pressions ». Active par trouble moteur à la fois de l’œsophage et de l’estomac Absence de clearance Hypotonie du cardia Surpression de la tonicité gastrique

Le reflux gastro-oesophagien C’est la grande pathologie de l’œsophage C’est la guerre des pressions: Active Passive: La position

Le reflux gastro-oesophagien C’est la grande pathologie de l’œsophage C’est la guerre des pressions: Active Passive positionnelle Passive par hyperpression abdominale: Le surpoids

Le reflux gastro-oesophagien: Ses conséquences Les symptômes: Les dégâts: Absence de parallélisme anatomo clinique

Les symptômes du reflux gastro œsophagien Le pyrosis La régurgitation La brulure épigastrique

Les symptômes du reflux gastro œsophagien Le pyrosis La régurgitation La brulure épigastrique Le hoquet La toux L’éructation Le mal de gorge Le mal de dos

. Et il y a des reflux gastro-oesophagien atypiques: indolores limités aux signes de gorge imitant la douleur cardiaque

Diagnostique du reflux œsophagien Il est d’abord clinique: Les signes que nous venons de voir On utilise aussi l’intuition: L’horaire, la posture, le rôle des repas, la prise poids

Diagnostique du reflux œsophagien Il est d’abord clinique: Les signes que nous venons de voir Il repose ensuite sur la fibroscopie gastrique

Qu’est-ce que la fibroscopie gastrique?

Description de l’extrémité de l’endoscope .

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Pratique de l’endoscopie gastrique Anesthésie locale Patient à jeun Sur le coté gauche Avec un cale dent Appareil nettoyé, décontaminé, stérilisé à froid Durée de quelques minutes

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Hernie hiatale

Œsophagite érosive

Œsophagite ulcérée

Endobrachyoesophage EBO

L’ulcère de l’œsophage

L’’évolution du reflux Il fait mal, ou pas Il fait encore mal, ou plus du tout Il laisse l’œsophage normal Il l’irrite: Erythéme, érosions Il l’abime: Ulcère, EBO Il se complique: hémorragie, sténose, cancer

Complications graves du reflux

Ce qu’il ne faut pas faire Confondre reflux et hernie hiatale Croire que l’état de l’œsophage dépend de la sévérité des symptômes, et vice versa

Traitement du reflux: On traite la cause: On traite l’acidité: La chirurgie L’amaigrissement! On traite l’acidité: Les IPP Les prokinétiques Les pansements La posture

Traitement du reflux, suite Les IPP: Famille de l’Oméprazole et des prazoles. Les prokinétiques: Dompéridone, Métoclopramide Les pansements: Alginate, hydroxydes d’Al La posture: Demi assis, etc..

Reflux et hôpital Oui, car: Alitement Stress Anticoagulants

Le cancer de l’oesophage Tabago alcoolo dépendant 80% Ou sur reflux chronique 20% Toujours y penser devant une dysphagie:

Causes de dysphagie Il y a les sténoses bénignes de l’œsophage

Causes de dysphagie Il y a les sténoses bénignes de l’œsophage Les troubles moteurs: Rares Les maladies neuro dégénératives pour les personnes âgées: dysphagie haute Les grosses hernie hiatales: Rares Les compressions extrinséques: Rares Les cancers

Causes de dysphagie Toute dysphagie est endoscopée L’ endoscopie fait le diagnostique Et permet les biopsies Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Rares

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TOGD et scanner thoraco abdominal

Cancer de l’oesophage Fibroscopie anapathologie Scanner Bilan de santé et d’extension

Traitement du cancer de l’oesophage 90% de mortalité Chirurgie: Oesophagectomie: Cas curables Radiothérapie: Quasi incontournable Chimiothérapie: utile Palliatif: Dilatation, laser, prothèse

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Traitement du cancer de l’oesophage Ce qui change tout le temps Le bricolage: Les techniques endoscopique Le traitement curatif des petites tumeurs par endoscopie: La mucosectomie, la dissection

Après le RGO Après le cancer Les diverses œsophagites Mycosiques+++, les antibiotiques! Y penser, voir la langue, endoscopie Caustiques, gravissimes Médicamenteuses: ulcère par gélule bloquée

Après le RGO Après le cancer Les diverses œsophagites Mycosiques+++, les antibiotiques! Y penser, voir la langue, endoscopie Caustiques, gravissimes Médicamenteuses: ulcère par gélule bloquée Virales Maladies rares

Le mégaoesophage: il résulte d’un trouble moteur, l’achalasie Après le RGO, après le cancer, après les diverses œsophagites Les maladies rares Le mégaoesophage: il résulte d’un trouble moteur, l’achalasie

Le diverticule œsophagien Après le RGO, après le cancer, après les diverses œsophagites Les maladies rares Le diverticule œsophagien

. RGO Cancer Autres oesophagites Maladies rares Reste les tumeurs bénignes, généralement on les enlève par endoscopie

Les pathologies de l’estomac Rappel anatomique

Rappel anatomique C’est un élastique

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Les pathologies de l’estomac Rappel anatomique Physiologie: Il brasse les aliments Il sécrète un litre par jour Il sécrète des ions H+ (pompe à proton) Il sécrète diverses substances et hormones Il est sous contrôle nerveux et hormonal

La pompe à proton Descendons au niveau moléculaire

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L’estomac sécrète donc de l’acide Physiologie suite L’estomac sécrète donc de l’acide 1) Lequel casse les protéines et les découpes en acides aminés 2) Lequel tue les microbes Il brasse et mouille les aliments et pré pare ainsi l’absorption des aliments

Les pathologies de l’estomac Rappel anatomique Physiologie: L’ulcère: C’est une perte de substance affectant la paroi Jusqu’à la musculeuse Sinon c’est une érosion

L’Ulcère

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Structure de la paroi gastrique

L’ulcère c’est simple Une atteinte préalable de la paroi ou Un microbe: L’hélicobacter De l’acide Un trou

L’hélicobacter C’est l’ennemi du genre humain Il infeste le mucus de l’estomac au contact des cellules gastrique Avec une uréase il fabrique de l’amoniaque Et il propsère

L’Hélicobacter L’infestation est généralement familial et a lieu dés l’enfance La présence du microbe dans l’estomac induit une inflammation de la muqueuse gastrique Une altération du mucus protecteur Et de là soit des cancérisation, soit de ulcères, soit les deux

La guerre est déclarée l’hélicobacter!

L’ulcère gastrique Si l’acidité et le l’hélicobacter jouent un rôle important, d’autres éléments peuvent intervenir, les altérations de la barrière muqueuse: Toutes maladies altérant l’état nutritionnel Le stress…, hospitalier! Les médicaments

Où se loge-t-il? L’ulcère siège n’importe où dans l’estomac ou le duodénum bulbe et parfois le deuxième duodénum Il peut y en avoir plusieurs

L’ulcère Signes diagnostique traitement

Signes: Le syndrome ulcèreux Il est de siège épigastrique Et irradie volontiers en profondeur voir dans le dos C’est typiquement une crampe d’estomac, permanente, parfois très pénible, Il survient à distance des repas, et est au contraire calmé par ceux ci

Le syndrome ulcéreux Jadis extraordinaire: saisonnier, rythmique Souvent atypique Souvent absent Il peut se résumer aux complications

Complications des ulcères L’hémorragie

Complications des ulcères L’hémorragie Haute Basse déglobulisation L’anémie chronique La perforation bouchée La perforation avec péritonite

Diagnostique C’est l’endoscopie gastrique

L’endoscopie Précise le siège Le nombre La taille, le caractère superficiel ou non Voit un vaisseau Permet des biopsies Permet des gestes thérapeutiques

Traitements des ulcères - 1 C’est avant tout les IPP Les anti H2 Les pansementsts

Traitement des ulcères - 2 Gestuel: -Les clip endoscopiques -Les scléroses endocopiques -La chirurgie en cas de perforation

Traitement des ulcères - 3 Toujours détruire les hélicobacters (biopsies, breth tests, sérologie) C’est l’éradication

Les gastrites Fréquentes Ce sont des lésions diffuses et superficielles Surtout de description anapathologique La frontière avec l’ulcère est parfois ténue: gastrites ulcérées, érosives Rôle encore et toujours d’hélicobacter

Les gastrites On ne va pas les énumérer Le plus souvent leurs symptômes et leur traitement sont proches de celui de l’ulcère mais pas toujours Gastrite atrophiques Gastrite de ménétrier Gastrite allergiques Etc..;

Le cancer de l’estomac C’est une maladie en vois de raréfaction On attribue cela: au frigidaire A la lutte anti HP

Le cancer de l’estomac L’ulcère duodénal ne cancérise jamais L’hélicobacter est un gros responsable Souvent mais pas forcément conséquence D’une gastrite chronique D’un ulcère chronique

Le cancer de l’estomac C’est essentiellement un adénocarcinome Rarement un lymphome Très rarement Des métastases Des tumeurs rares

Son pronostique Mauvais

Son pronostique Mauvais Mais 80% des in situ guérissent La chirurgie peut le guérir D’où l’importance d’y penser

Les signes du cancer de l’estomac Ceux de l’ulcère! Ou pas de signe L’amaigrissement inexpliqué Les douleurs atypiques de l’épigastre/abdomen Le dépistage: Famille à risque Surveillance

Le diagnostique L’endoscopie L’anapathologie

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Le diagnostique L’imagerie Le scanner thoraco abdominal L’IRM L’échoendoscopie

Le diagnostique L’endoscopie L’anapathologie L’imagerie La biologie L’anémie, l’inflammation, la dénutrition Les marqueurs CA 199 et ACE

Le Pronostique Il va dépendre de l’envahissement ganglionnaire

Le Pronostique Il va dépendre de l’envahissement ganglionnaire Il va dépendre du type histologique Il va dépendre de l’envahissement loco régional

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Pronostique 100 cancers gastriques 20% sont superficiels, sous muqueux/muqueux 60% sont des adéno K T2 et + (20% guériront) 5% de lymphomes 10/15% de lésions complexes

Traitement endoscopique La mucosectomie

Traitement chirurgical C’est la gastrectomie Totale, ou partielle Avec curage ganglionnaire Avec rétablissement de continuité

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Autres pathologies de l’estomac On a vu l’ulcère On a survolé les gastrites On a vu le cancer

Autres pathologies de l’estomac Les corps étranger

Autres pathologies de l’estomac Les gastro-parésie Ce sont des paralysies de l’estomac

Autres pathologies de l’estomac Les tumeurs sous muqueuses Elles sont fréquentes Certaines peuvent se cancériser Le problème est leur inaccessibilité

Les Diarhées Les maladies du Grêle .

LES DIARRHEES Définitions scientifiques C’est l’émission de selles supérieur à 300 gr par jour

LES DIARRHEES Définitions scientifiques Définitions usuelles Des selles trop liquides ou trop nombreuses

LES DIARRHEES Définitions scientifiques Définitions usuelles Elles sont aigues Ou chroniques au-delà de trois semaines

Les diarrhées en pratiques On pèse rarement les selles On appellera diarrhée toute modification brutale des selles vers l’état liquide

Les gastro-entérites Ce sont des diarrhées généralement brutales et brèves. Elles ont trois causes Bactérienne Virale Toxique

Les gastro-entérites Le contexte les expliquent Epidémie, rhume, repas douteux, Les signes sont parfois spectaculaires Douleurs, vomissements, selles multiples en eau, fièvre,

Les gastro-entérites non graves Leur évolution est rapidement bonne Quelques jours, diète instinctive, boire, repos On peut les aider Anti douleur (Spasfon, paracétamol) Pansements (Smecta Bedelix) Désinfectant (Nifuroxazide) Anti diarrhéique + ou -

Les gastro entérites aigues graves Dépassant quelques jours Douleurs atroces, faux besoins, émissions glairo sanglantes, ventre suspect Mauvaise réponse aux traitements simples

Les gastro entérites aigues graves Il faut une culture de selle Bactéries (Salmonelle, Shigelles, Yersinia, Coli Parasites (amibes, lamblias) Il faut un traitement approprié Antibiotiques, Réhydratation, Il peut être nécessaire d’hospitalier, de faire un examen pour les diagnostiques différentiel

Les causes de diarrhée aigue Les gastro entérite Les affections aigues du colon voir du grêle Maladies ischémiques, Colite pseudomembraneuse et antibiotiques Parfois des maladies chroniques de l’intestin

Les diarrhées chroniques Ca devient compliqué On va s’intéresser à leurs mécanismes Osmotique (Mg², hydrates de cabones) Sécrétoire (non améliorées parle jeune) exsudatives Motrice Interroger ++++ On aura besoin d’examens

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Les diarrhées chroniques On interroge Diarrhées médicamenteuses: Secondaire ou surdosage Rôle des aliments Le retentissement clinique: Poids++ De signes de gravité: fièvre, sang, syndrome rectal

Les diarrhées chroniques Poids des selles de 24 heures Stéatorrhée de 24heures Coloscopie courte ou longue Anapathologie du colon, du grêle Exploration du grêle Recherche de causes: dosages hormonaux

En conclusion avec les diarrhées chroniques Certaines sont fonctionnelles, sans maladie Les maladies sont celles du colon, du grêle Mais aussi les insuffisances pancréatiques Mais aussi les maladies hormonales

Maladies de l’intestin grêle Elles sont rares Elles sont aussi rares que variées L’organe est d’accès difficile

Les symptômes des maladies du grêle Non spécifiques Les douleurs, la diarrhée, le ballonnement Spécifiques La malabsorption:

Le syndrome de malabsorption La diarrhée: Avec une stéathorrée, L’amaigrissement Le syndrome carentiel: Hypoalbunémie Anémie carentielle en fer, en Vit B12, en folate Carence en calcium, vitamine D

Un diagnostique différentiel Endocrine= l’insuline Exocrine= Les enzymes lipolytique et protéolytiques L’insuffisance pancréatique exocrine

Qu’est-ce que l’intestin grêle? Avec le poumon c’est la porte ouverte entre l’organisme humain et le milieu extérieur Le poumon assure les échanges gazeux Le grêle assure tous les autres échanges

Porte ouverte: Conséquences Il faut une grande surface d'échange pour assurer l’absorption à l’échelle moléculaire, le grêle affiche 50mètre carré de surface Il doit disposer d’un formidable système immunitaire pour faire barrière aux microbes. Sa vascularisation doit être irréprochable

Condition préalable à son fonctionnement Les microorganismes doivent être tués avant: La nourriture doit être préparé: Broyée Les dents! Liquéfiée La salive, l’estomac Additionné d’enzymes idem et bile/pancréas Brassée L’estomac Réchauffée

Anatomie du grêle

Anatomie du grêle

Les villosités -Le grêle mesure 4 à 6 mètres sur trois cm de diamètre, cela ferait 0,5 mètre carré de surface d’échange -Il y en a 50m², cent fois plus! Grace aux villosités

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L’exploration de l’intestin grêle Anathomologie il est accessible: Facilement à ses deux bouts Très difficilement pour le reste: grêloscopie Visuellement: La vidéocapsule: Scannographiqument: entéroscanner Indirectement: La biologie: Shilling, Dxilose,carmin, etc…

Prélèvement anapathologique

Vidéocapsule

Vidéocapsule suite

Entéroscanner

Le big bazar des explorations Test de Shilling, Dxylose Rouge carmin Transit baryté du grêle IRM échographie

Maladies du grêle Les cancers sont rares Adénocarinomes du grêle, rare Lymphome du grêle: Plus fréquent. Autres: Carcinoïdes

Maladies du grêle . Les cancers sont rares La Maladie coeliaque ou intolérance au gluten La maladie de Crohn

La maladie coeliaque C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA Elle est dut à une allergie envers le gluten

La maladie coeliaque Le gluten est la fraction protéique du blé, il est fait de multiples protéines, l’une d’elle entraine l’allergie (alpha gliadine)

La maladie coeliaque C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA Elle est dut à une allergie envers le gluten Elle a pour conséquence une réaction immunitaire générale avec production d’anticorps et surtout locale avec réaction inflammatoire et autoimmunisation contre l’entérocyte

La maladie coeliaque C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA Elle est dut à une allergie envers le gluten Elle a pour conséquence une réaction immunitaire. Celle-ci entraine l’atrophie villositaire

. L’atrophie villositaire

Signes de la maladie coeliaque Clinique: Douleur, gène abdominale Malabsorption, Diagnostique Biopsique Anticorps (anti gliadine, endomysium, anti transglutaminase)

Traitement Régime sans gluten A vie Amélioration clinique en quelques jours, Amélioration anapathologique en plus de six mois Rechute en cas de réintroduction

Maladies du grêle . Les cancers sont rares La maladie de Crohn La Maladie coeliaque ou intolérance au gluten La maladie de Crohn

La maladie de Crohn Nous la reverrons avec le colon Elle affecte de façon variable le grêle, le colon et l’anus, d’où de multiples formes cliniques et évolutives

Autres maladies du grêle Elle sont nombreuses et rares et difficiles de diagnostique Ce n’est pas votre problème Maladie de Whipple Sprue tropicale Ischémie du grêle Entérite à éosinophiles Diverticules

Ischémie du grêle: Veineuse ou artérielle, aigue ou chronique

Infarctus du grêle Mortel Urgence chirurgicale

Angor mésentérique Encore une douleur abdominal, Liée à l’effort, pardon à la digestion

Ischémie du grêle Chirurgie vasculaire

LE COLON Rappel anatomique Physiologie L’exploration du colon Pathologie recto colique

Rappel anatomique

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Tuniques du colon

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Le rectum

La physiologie colique C’est un milieu septique. Flore bactérienne. Levures: candidas essentiellement Anaérobies: Virus: Plus de 500 répertoriés Bactéries gram – Bactéries gram+

La physiologie colique Les bactéries aérobies gram- E Coli Klebsielle, entérobacter, etc… Les bactéries aérobies gram+ Staphylocoques: Blancs et dorés Streptocoques = entérocoques ou streptocoques D

La flore intestinale Seul le colon est septique, Ni l’estomac ni le grêle La flore microbienne colique apparait dés la naissance Elle est indispensable à la vie (rôle de barrière)

La flore intestinale La détruire nuit au malade: Destruction intempestive par les antibiotiques Flagyl/Métronidazol (anaérobies) Pénicillines/quinolones/macrolides (aérobies) Les probiotiques prétendent la reconstituer

La flore intestinale Elle est n’est pathogène que si elle quitte le colon Plaie péritonéale Infection de paroi colique Translocation bactérienne

La physiologie colique La réabsorption de l’eau: Il ramène de 1,5 à 0,150 litre la quantité d’eau dans les selles La selle sèche représente trente grammes par jour La destruction de composés par les bactéries coliques: Cellulose Protéines (putréfaction)

Les gaz coliques L’air: Il en arrive un peu du grêle, de l’air dégluti CO2, méthane, H2S Hydrogène Divers composés aromatiques Soit ils passent dans le sang, vers les poumons Soit ils partent en bas

La physiologie colique L’organe est surdimensionné. On peut en enlever des morceaux, il s’adapte. On peut se constiper des jours, des semaines. Son retrait total pose le problème de diarrhées.

La physiologie colique La commande nerveuse Les plexus nerveux mésentériques suivent les ramifications vasculaires. Le colon a des récepteurs: Sensitifs Barométriques Moteur

L’EXPLORATION du COLON La coloscopie La coloscopie virtuelle Les examens de selle Le scanner

La coloscopie C’est l’examen princeps du colon Elle recouvre de nombreux synonymes: Endoscopie colique Coloscopie totale si elle voit le caecum Sigmoïdoscopie si elle ne voit que cet organe Rectoscopie si elle ne voit que le rectum Partielle si elle n’atteint pas le caecum Avec iléo scopie si elle voir la dernière anse grêle

La coloscopie Elle permet de voir et de biopsier et de procéder à de nombreux gestes techniques. Elle associe deux technologies Celle de la fibre optique, conductrice de lumière voir de l’image sur les premières générations Celle de la vidéo sur les générations actuelle

La coloscopie

Aspect pratique Un local est dédié à l’endoscopie Le matériel coute cher et est fragile Le matériel est nettoyé et désinfecté entre chaque examen selon des normes et protocoles précis Une traçabilité est appliquée à ces examens

La traçabilité Concept moderne qui cherche à relier à travers le temps le patient aux matériels qui ont été utilisé pour son examen En l’occurrence on trace: L’endoscope, son numéro, le registre des examens. Les matériels jetables ou restérilisables utilisés Les procédures de nettoyage désinfection Les noms des intervenants

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Indications de la coloscopie Elle serait illimitées mais: L’examen est cher, environ 800 euros avec anesthésie générale. L’examen est lourd: Une préparation rigoureuse est nécessaire quatre jours avant et surtout la veille Il faut une anesthésie générale Elle n’est pas dépourvue de danger: Perforation, saignements,

Indications de la coloscopie Dépistage des polypes dans les familles à risque Diagnostique des diarrhée complexes Diagnostique des colopathies fonctionnelles passé 45/50 ans Exploration des rectorragies, «  des anémies Etc…

La coloscopie virtuelle Elle consiste a obtenir les mêmes images avec un scanner et une reconstruction du colon par ordinateur. Elle est appelée à se généraliser Elle a trois intérêts: Eviter l’anesthésie Limiter les risques accidentogéne Moins cher

Les examens de selles La technologie permet la guerre des étoiles. L’analyse de selle c’est « l’infanterie » Elle permet de dépister la présence de sang dans les selles: Une fois par deux ans entre 50 et 75 ans. Elle permet la coproculture parasitologie. Les aide au diagnostique de diarrhées

Le scanner Outre la coloscopie virtuelle le scanner classique a un réel intérêt: Il étudie l’épaisseur des parois rectales, coliques Il peut voir des tumeur coliques un peu grosses Il étudie les diagnostique différentiels Il fait le bilan d’extension des cancer

PATHOLOGIE COLIQUE 1 La COLOPATHIE FONCTIONNELLE 2 Les TUMEURS COLIQUES 3 Les Maladies inflammatoires: RCH CROHN 4 Les DIVERTICULES 5 Les autres maladies

1 La Colopathie fonctionnelle C’est de loin la plus fréquente pathologie du colon Elle touche 10 à 20% de la population Elle associe souvent le grêle voir l’estomac

La colopathie fonctionnelle Ce n’est pas une maladie Mais c’est un trouble variable et chronique Ce peut être un trouble très invalidant C’est un trouble sensitivo moteur du colon Chronique Associant plus ou moins trois types de signes: Anomalie du transit Ballonnement Douleurs

La colopathie fonctionnelle Les troubles varient Selon le stress Selon la période du cycle Selon les aliments Selon l’activité Selon le psychisme: Mais ce n’est pas une maladie psychosomatique dans la plupart des cas

La colopathie fonctionnelle Les examens complémentaires sont normaux Les traitements simples sont souvent efficace Traiter la constipation Donner des antispasmodiques: Spasfon Des régulateur de la motricité Des pansements Des charbons, des probiotiques

La colopathie fonctionnelle Bénigne elle pose essentiellement le problème des diagnostiques différentiels Bénigne elle pourrie parfois la vie

2 Les tumeurs coliques Bénignes: Ce sont les « polypes » Malignes, le « cancer du colon »

Les polypes Par définition c’est un relief de la muqueuse colique. En pratique ce sont des tumeurs bénignes d’origine muqueuse Le risque c’est la dégénérescence cancéreuse Ils sont adénomateux, à potentiel dégénératif ou Hyperplasique, sans risque La règle est de tous les enlever.

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Qui fait des polypes? Tout le monde peut en faire un ou plusieurs dans sa vie Tous les polypes ne se cancérisent pas et ils peuvent se cancériser dans des délais très long Mais il y a des facteurs de risque…

Facteurs de risque des polypes Un parent du premier degré atteint, et d’autant plus qu’atteint jeune et ou de multiples polypes ou de polypes dangereux. Un parent de moins de soixante ans atteint de cancer colique Un antécédent personnel de polype colique de type adéno villeux

. On définit des facteurs de risque au niveau national pour dépister les polypes par coloscopie Un parent de moins de soixante ans avec un cancer colique, ou un polype à haut risque, un parent du premier degré atteint de polypose génétique Pour les autres on propose le dépistage par hémocult tous les deux ans passé 50 ans Enfin beaucoup de polypes sont découvert par hasard à l’occasion de coloscopies pour d’autres indications.

Les polyposes familiales Elles sont rares Et concernent la minorité des polypes Polypose génétique familial Syndrome HNPCC Etc… Ce sont des familles surveillées de très prés

LE CANCER COLIQUE C’est un adénocarcinome. Tout sexe confondu c’est le cancer le plus fréquent: 45 000 par an. C’est donc un fléau mais: il est curable, 50% de guérison. Enfin on peut le prévenir. C’est la destruction des polypes.

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Circonstances de découvertes du cancer colique Bien sur le saignement: toute rectorragie est examinée. Une anémie de déperdition La modification du transit L’amaigrissement Des douleurs abdominales Une complication: L’occlusion…

Diagnostique du cancer C’est d’abord la coloscopie qui permet l’anapathologie Voir la chirurgie en urgence sur une occlusion Parfois c’est d'autres examens Un scanner Un lavement baryté dans le cadre d’une occlusion Un toucher rectal

Bilan d’extension Bilan d’opérabilité: Etat général Imagerie abdominale pulmonaire et hépatique Scanner, échographie, radiologie de poumon Biologie: ACE et CA199 Hépatogramme

Traitement du cancer colique La chirurgie La chimiothérapie La radiothérapie

La chirurgie colique

. Elle consiste à enlever un tronçon colique avec une marge de sécurité d’au moins deux cm Le tronçon est défini par son origine vasculaire car il faut récupérer les ganglions lymphatiques satellites du paquet vasculaire.

. Rectum bas: amputation abdomino périnéale Rectum haut: résection antérieur du rectum Sigmode: Sigmoïdectomie Colon gauche: Hémi colectomie gauche Colon droit: hémi colectomie droite Pour le transverse c’est l’hémicolectomie du même coté que la tumeur

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. La chirurgie permet seule la guérison du cancer Elle permet le pronostique en récupérant les ganglions et permettant l’analyse anapathologique du péritoine alentour Elle permet le contrôle visuel de la cavité abdominale recherche de métastases et exérèse des lésions péritonéales si possible.

Chirurgie atypique Electrorésection transanale Mucosectomie endoscopique Dissection endoscopique

Cas des métastases On peut faire des ré interventions Abdominales Métastasectomie hépatique Métastasectomie pulmonaire

La radiothérapie: Elle n’a de place que dans le cancer du rectum Elle est très protocolisée Ses complicaitons sont limitées

La chimiothérapie Elle ne guérit pas le cancer 1 Mais elle renforce les chances de guérison 2 Elle retarde l’évolution des tumeurs dépassées

Traitement du cancer colique Toujours la chirurgie Radiothérapie si rectum Chimiothérapie selon la classification TNM

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Pronostique du cancer colique 0 chances de guérisons avec des métastases diffuses 99% de guérison au stade T1 30 à 70% dans les formes habituellement découvertes

Durée de survie Pour les formes incurables Ce peut être quelques semaines, mois C’est souvent deux à cinq ans C’est parfois prés de dix ans

En conclusion Le cancer du colon est le plus fréquent tout sexe confondu Ce n’est pas le pire au plan pronostique En plus on peut éradiquer la lésion précancéreuse: Le polype

Les Maladies inflammatoires du colon Ce sont deux sœurs jumelle appelées maladie de Crohn et recto colite hémorragique

La maladie de Crohn Elle est protéiforme Elle peut toucher les trois organes: Grêle et essentiellement dernière anse grêle Le colon L’anus

La maladie de Crohn: son terrain Typiquement la jeune fille aux yeux bleu et aux cheveux blond En réalité tout le monde et à tout âge Son origine est inconnue: Facteur infectieux Facteur génétique Facteur autoimmun

La maladie de Crohn C’est une maladie inflammatoire intéressant muqueuse sous muqueuse et musculeuse et séreuse donc toutes les couches du tube digestif

La RCH Elle n’intéresse que le colon En général son point de départ est rectal Pas de terrain particulier

Caractéristiques de ses maladies Elles évoluent par poussées Typiquement: Une diarrhée glairo sanglante Des douleurs abdominales Des faux besoins Un syndrome inflammatoire, une asthénie, des rhumatismes

Diagnostique Le point d’appel Clinique Appelle l’endoscopie Appelle l’anapathologie

L’évolution Toute les formes sont possibles: Un seul symptôme De rares poussées Des poussées cédant au traitement Des signes très modérés, très sévères Des formes menaçant la vie Souvent elles altèrent la qualité de vie à des degré variable

Le traitement Le régime sans résidu La nutrition parentérale La cortisone Le 5ASA et la Salazopyrine Les immunosuppreseurs Les anti TNF Les traitements d’appoint

Le Pronostique Le pronostique vital est rarement menacé avec les traitements modernes Mais la qualité de vie est altérée à des degrés variables, lors des poussées Il existe une surexposition Au cancer Au complications iatrogènes

Maladie de Crohn

RCH

Les diverticules

Les diverticules C’est une hernie de la muqueuse: Colique en général Sigmoïdienne en général Dans le péritoine

Les diverticules En France plus de 50% des gens en ont après 60 ans Ce n’est donc pas une maladie

Diverticules colique

Pouvoir pathogène des diverticules Ils peuvent saigner Ils peuvent amplifier des colopathies Ils peuvent surtout s’infecter Infection de la paroi colique, c’est une cellulite infectieuse: sigmoïdite, diverticulite, Perforation dans le péritoine: Sigmoïdite perforée, abcés péri colique, diverticulite grave

Le saignement diverticulaire Rectorragie subite De un à quelques jours, Violente Sang avec des caillots Personne d’un certain âge Souvent sous Aspirine ou AINS Evolution très souvent favorable

La diverticulite Elle est fréquente Son diagnostique est clinique Douleur Syndrome infectieux Ou endoscopique L’examen d’élection est le scanner qui apprécie la péri infection colique

La diverticulite C’est une urgence: Antibiotiques, per os voir en IV Glace sur le ventre Antalgique

Devenir de la diverticulite Dans le pire des cas, rare, la chirurgie en urgence Le plus souvent la guérison sans séquelles On peut réséquer chirurgicalement à froid la zone diverticulaire selon: L’âge, le nombre des diverticules, le nombre des crises, la gravité des crises,

Prévention des complications diverticulaire Lutter contre la constipation++ Eviter les médicaments à risque Supprimer les pépins? La chirurgie préventive au cas par cas

Les autres maladies coliques Les colites infectieuses Les colites chroniques Les tumeurs rares Les troubles vasculaire

Les colites infectieuses Toutes les gastro entérites altèrent plus ou moins la muqueuse colique Certaines plutôt plus: Amibes, Salmonelose, etc.. Cas particulier de la colite pseudomembraneuse (dut à clostridium difficile)

Les colites chroniques Il existe tout un groupe de maladie rare altérant la muqueuse de façon microsocpique qu’il n’est pas nécessaire que vous connaissiez: Colite collagène Colite microscopique

Les tumeurs rares Outre l’adénome et le polype hyperplasique Tumeur sous muqueuse Hamarthome Carcinoïde

Les troubles vasculaires Ils sont de deux ordres Les angiomes Les troubles ischémiques

Les angiomes coliques On peut trouver de petits angiomes n’importe où, c’est rare On plus précisément des groupes d’angiomes dans le caecum: L’angiodysplasie caecale

Les troubles ischémiques Il y a bien sur le redoutable infarctus mésentérique, très rare Et surtout la colite ischémique: C’est une nécrose vasculaire affectant les vaisseaux court Donc pas la musculeuse La muqueuse meurt et desquame, puis au fil des semaines elle se régénère

Causes de la colite ischémique La pilule! Les colites infectieuses Les maladie emboligènes Les maladies athéromateuses

Les hémorroides Les hémorroïdes sont une formation anatomique normale Tout le monde en a Elles sont internes, il s’agit du tissu muqueux qui recouvre la totalité du canal anal, elles assurent la transition sur deux cm ce long entre la muqueuse colique et la peau

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Hémorroidectommie

La pathologie hémorroïdaire Elles saignent

La pathologie hémorroïdaire Elles saignent Elles donnent des thromboses Internes externes

La pathologie hémorroïdaire Elles saignent Elles donnent des thromboses Internes externes Elles sont le siège de fissure

Fissurectomie

La pathologie hémorroïdaire Elles saignent Elles donnent des thromboses Internes externes Elles sont le siège de fissure Elles sont le siège de fistule

Abcés anal trans sphintérien

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Traitement des hémorroïdes Local Général Instrumental: Sclérose, ligatures Chirurgical

La chirurgie hémorroïdaire

Deux techniques Miligan Morgan Longo Par paquets séparés Circonférentielle

Soins post opératoire Gérer la douleur Gérer la cicatrisation: Longue: Trois à six semaines Soins locaux après les selles Jamais d’infection

Autres chirurgies proctologique La fissure L’abcès

Autre pathologies anales Les condylomes anaux

Autre pathologies anales Les condylomes anaux: Virus HPV Les dermatoses Les incontinences

Kyste pilonidal Encore appelé kyste sacrococcygien Il s’agit d’un résidu embryonnaire sous cutané situé dans la peau en face du sacrum et du coccyx

Kyste pilonidal Il s’agit d’un résidu embryonnaire sous cutané situé dans la peau en face du sacrum et du coccyx C’est un folicule pileux qui « pousse à l’envers » dans l’hypoderme Sa complication est l’infection Son traitement est la chirurgie

Les stomies Par définition c’est la mise d’un organe à la peau

Les stomies Par définition c’est la mise d’un organe à la peau Colostomie Iléostomie Cystostomie Uretérostomie Etc..

Colostomie Elle sert à dériver les matières du colon directement vers une poche en évitant le passage par l’anus Elle peut être transitoire ou définitive

Appareillage Sur une stomie on peut mettre une poche en plastique qui recueille les selles Ou un bouchon qui ferme l’orifice, moyennant un lavement évcuateur par jour ou par deux jours (instillation)

Problème des stomies Psychologique Positionnement par rapport à la ceinture Fragilisation de la paroi abdominale

Problème infirmier des stomies Les colles sont allergisante La peau autour de la poche doit être en bon état sous peine de fuites En cas de diarrhée des décollements sont possibles En somme la pose de la poche doit faire l’objet de beaucoup de soins

Lithiase biliaire C’est l’apparition de grains solides dans la bile, de la taille d’un grain de sable à plusieurs cm de diamètre parfois. Avec le temps ils peuvent se calcifier

Lithiase biliaire: pourquoi? C’est le fruit d’un déséquilibre dans la composition de la bile La bile est un mélange en solution de: Sels biliaire Cholestérol Bilirubine

Lithiase: Où? Là ou la bile s’attarde: La vésicule

Problèmes posés par la lithiase Mécanique Abrasion de la paroi vésiculaire Obstruction de la tuyauterie: Canal cholédoque Infectieux: Vésicule ou voie biliaire cancéreux

Histoire naturelle de la lithiase biliaire Femme Longtemps asymptomatique Toutes les lithiases ne se compliquent pas On n’opére pas systématiquement les lithiases asymptomatique On conseille la chirurgie systématique des lithiases qui se sont exprimées

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Pathologie calculeuse La vésicule Irritation = Colique hépatique Infection = Cholecystite La voie biliaire Migration de calcul = Colique hépatique Migration compliquée = Angiocholite Obstacle de la voie biliaire Pancréatite

Colique hépatique Vous connaissez On réalise une échographie: Une biologie: Cytolyse?, cholestase?, pancréatite?, syndrome infectieux? A part la présence de calculs tout est normal On conseille l’ablation de la vésicule

La cholécystite aigue C’est le même tableau Mais avec un syndrome infectieux On commence par les antibiotiques, puis on enlève la vésicule

La lithiase de la voie biliaire principale C’est une colique hépatique L’échographie ne voit pas forcément le calcul La biologie montre une cytolyse (transaminases un peu élevées transitoirement) Parfois une choletase ou une réaction pancréatique

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale C’est un peu plus compliqué: Sur des migrations transitoires, cas habituel Cholecystectomie Avec opacification per op du cholédoque Et récupération des calculs choledocien s’il y en a.

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale C’est un peu plus compliqué: Sur des migrations transitoires, cas habituel Sur des migration coincées Cathétérisme rétrograde de la voie bilaire Et cholecystectomie

L’angiocholite C’est l’infection des voies biliaires. Elle entraine de facto une septicémie Généralement en amont d’un calcul enclavé C’est le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale et de l’infection Mais avec un contexte d’urgence

La pancréatite lithiasique La pancréatite peut ne pas dominer le tableau Ou au contraire toute pancréatite aigue fait rechercher une cause bilaire

Traitement de la pancréatite aigue biliaire Ce peut être la désobstruction en urgence C’est toujours la cholecystecomie par la suite

C’est trop simple Mais c’est bien assez compliqué

Pathologie calculeuse La vésicule Irritation = Colique hépatique Infection = Cholecystite La voie biliaire Migration de calcul = Colique hépatique Migration compliquée = Angiocholite Obstacle de la voie biliaire Pancréatite

Parceque Les calculs peuvent ne pas être visible: microcalculs Il y a des autres causes d’obstacle des voie biliaire: tumeurs notamment, maladies rares Souvent la biologie est faite à quelques jours de la crise et elle est normale, mais ça ne prouve rien Les choses peuvent aller du tableau peu douloureux au risque de mort immédiate

On peut mourir d’une pathologie biliaire calculeuse

Les lithiases biliaires graves Pancréatite aigue grave Angiocholite avec septicémie majeure et choc septique Péritonite Complication de la chirurgie Et calculo cancer

Traitement de la lithiase biliaire C’est la chirurgie et idéalement sous cœlioscopie La base est la cholecystectomie

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Traitement de la lithiase biliaire C’est la chirurgie et idéalement sous cœlioscopie Ce sont les manœuvres rétrogrades Ablation de calcul Sphinctérotomie Prothése

Traitement de la lithiase biliaire C’est la chirurgie Ce sont les manœuvres rétrogrades La dissolution des calculs?

Traitement de la lithiase biliaire C’est la chirurgie Ce sont les manœuvres rétrogrades La dissolution des calculs La lithotritie

Les cancers des voies biliaires Rares mais en augmentation De très mauvais pronostique Souvent révélés par un ictère nu dut à une dilatation des voies biliaire intra hépatique

Leur gravité vient de la quasi impossibilité de les enlever, surtout le cancer des voies biliaire et du hile du foie Et de la proximité immédiate d’organes clef

Pancréas Les pancréatites aigues Les cancers Les pancréatites chronique Le diabète

Le diabète L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante Elle est fabriquée seulement dans les quelques millions d’ilots de langerhans, microscopique, situés dans le pancréas endocrine

Le diabète L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante Sa disparition est d’origine auto immune par destruction spécifique des ilots de Langerhans

Le diabète L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante Sa disparition est d’origine auto immune par destruction spécifique des ilots de Langerhans Parfois c’est leur épuisement par sur stimulation qui entraine la carence en insuline Et parfois sa disparition est liée à des maladies du pancréas exocrine qui détruisent mécaniquement les ilots de Langerhans

La pancréatite aigue Elle est dut à l’activation au sein des canaux du pancréas exocrine des enzymes protéolytiques et lipolytiques Elle entraine l’autodigestion du tissu vivant du pancréas puis des organes de voisinage, Et le liquide mortel se répand dans les espaces anatomiques

Les signes de la pancréatite Peu de parallélisme anatomo clinique: 1 La douleur du pancréas 2 Les signes de complications

Complications de la pancréatite aigue Il y en a une infinité L’hyperalgie, la détresse respiratoire, les troubles métaboliques, le choc volémique La pire de toute est l’infection de séquestres de tissus nécrosés qui peut survenir de J1 à J60

Prise en charge de la pancréatite aigue C’est une urgence vitale Y penser Le diagnostique repose sur les enzymes Amylase Lipase Le scanner est urgent

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Prise en charge de la pancréatite aigue Bilan biologique exhaustif Gérer la douleur Gérer l’état de choc Rechercher toutes les complications possibles

Pancréatite et douleur Place de la Morphine Et d’autres médicaments (Xylocaine)

Pancréatite et choc Perfusion: Hypovolémie Suivre le rein Suivre le poumon Suivre le cœur Suivre les nombreux troubles métaboliques

Evolution Elle peut être rapidement favorable Mais le malade peut aller très bien avec de redoutables séquestres qui le menace continuellement pendant des semaines

Evolution Elle peut être rapidement favorable Elle peut être rapidement mortelle Elle peut se solder par une bataille de plusieurs semaines en réanimation, le patient enchainant des complications puis des complications de complications

Evolution Elle peut être rapidement favorable Elle peut être rapidement mortelle par état de choc toxique cardiaque pulmonaire ou rénal, Puis par choc septique

Toute pancréatite aigue impose la recherche acharnée d’une cause Parfois on ne trouvera pas Cause biliaire+++ Alcool++ Pancréatite chronique+++ Malformation anatomique+ Médicament, etc..

Guérison des pancréatites aigues Souvent totale et sans séquelle Parfois il reste un diabète Dans les mois qui suivent le malade peut garder un faux kyste du pancréas

Place de la chirurgie dans les pancréatites aigues On n’opère que la main forcée: Cathétérisme rétrograde des voie biliaire et sphinctérotomie Drainage chirurgical de séquestre infectés

Le cancer du pancréas Les tumeurs rares: L’adénocarcinome du pancréas: Bénigne avec un potentiel de malignité Maligne mais non adénocarcinomateuse L’adénocarcinome du pancréas: 99% fatal Survie de quelques mois à quelques années, rarement plus de cinq ans

Les signes du cancer du pancréas L’ictère nu L’amaigrissement inexpliqué La douleur Le diabète récent Autres

Tardivité du diagnostique Passé deux cm la tumeur tuera Trouver les cancers débutant reste un rêve

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Diagnostique du cancer du pancréas C’est tout le problème

Diagnostique du cancer du pancréas C’est tout le problème Car il est très difficile pour les tumeurs inférieur à quelques cm Le scanner voit au dessus de deux cm L’IRM et l’échoendoscopie peuvent voir le cm, encore faut-il y penser

L’obsession de l’anapathologie Voir pour biopsier

Le devenir du cancer du pancréas Il va surtout tuer par l’envahissement locorégional. Duodénum Cholédoque Plexus cœliaque Péritoine Etc… Parfois il métastase massivement

C’est un fléau Il touche beaucoup d’adulte vers la cinquantaine Il est de plus en plus fréquent Son traitement est lourd

Traitement La chirurgie La radiothérapie La chimiothérapie

La chirurgie Curative: 25% des cas…, 95%de récidive Paliative: Anapathologie Bilan d’opérabilité Destructions des nerfs splanchnique Dérivation curative ou prophylactique Gérer des complications

La radiothérapie Non systématique, elle fait partie de l’arsenal thérapeutique pour aider le malade à durer

La chimiothérapie Elle est quasi systématique Elle comporte plusieurs lignes successives, Modifiées en fonction des imageries et des critères cliniques, biologiques.

La pancréatite chronique C’est une maladie fréquente Avec trois conséquences: Insuffisance pancréatique exocrine Diabète Risque de cancérisation

Signes cliniques Douleur +++ L’amaigrissement Les conséquences: déclenchée par les repas par l’alcool L’amaigrissement Les conséquences: Malabsorption, Diabète

Le diagnostique repose sur l’imagerie Echographie Scanner IRM Echographie endoscopique

Le pancréas malade Grossi ou s’atrophie Calcifie Dilatation du Wirsung Faux kystes

Complications Douleur Faux Kyste Diabète La malabsorption

Causes des pancréatites L’alcoolisme ++ Mais ce n’est pas la seule cause! Héréditaire Autoimmune Maladies particulières

PREMIER CAS CLINIQUE Monsieur François PIGNON entre à 18 heures dans le service pour vomissements. Il a 60 ans Toutes ses dents Un stent cardiaque posé il y a 4 mois pour menace d’infarctus Une occlusion du grêle sur bride en 1985

Qu’à fait le médecin? Il suspecte une gastrite aigue Les vomissements ont commencé il y a 5 jours et le patient est sous Kardégic 160 et Plavix Il se plaint de fortes douleur de l’estomac accrue lors des repas

Mais qu’à donc fait le médecin Il n’exclue pas une pancréatite ou une pathologie biliaire Il a éliminé une occlusion. Monsieur François Pignon a des selles et des gaz, il n’est pas ballonné

Mais qu’à donc fait le médecin 1 Il a prévue un bilan 2 Et il a prévu des soins

Le bilan Une échographie abdominale est demandée pour demain matin Une fibroscopie gastrique est demandée au plus vite Une biologie est demandée pour ce soir, vous en avez la prescription entre les mains

Le traitement Pose d’une perfusion avec sur 24 heures deux litres de G5 +4gr Nacl et 2gr Kcl Laisser à jeun OMEPRAZOL IV deux ampoules par jour PRIMPERAN quatre ampoule, deux par litre PERFALGAN un gramme en perfusette sur une heure si douleur

Il est 18 heure 10 Vous découvrez ce patient

Que faite vous? Je fini de remplir mes papiers et de m’occuper des autres patients, j’irais le voir à 18h50

Que faite vous? Je fini de remplir mes papiers et de m’occuper des autres patients, j’irais le voir à 18h50 Je vais le voir

Que faite vous? Je vais le voir Et je réuni tout son dossier que je consulte

Comment aller vous appréhender ce patient ce soir? .

Alors? .

La nuit débute Le bilan revient Cytolyse: Tgo Tgp sont à 1,5 normales Pancréas: Lipase et amylase 10 fois au dessus de la normale Numération formule avec une augmentation modérée des blancs à 10000 et 70% de PN

Que fais-je? Je ne dérange pas le médecin, il a droit au repos

Que fais-je? Qu’elle est l’information importante En quoi peut-elle changer les choses

Je retrouve Monsieur François PIGNON a 8h00 Qu’est ce que je lui demande?

Je retrouve Monsieur François PIGNON a 8h00 Il me demande si la pancréatite est une chose grave, un cancer par exemple? Qu’est-ce que je lui dis

.Les consignes L’échographie est prévue pour 10 heures Il faut appeler pour un rendez vous de scanner en urgence La fibroscopie gastrique est prévue pour 12 heures Or on me propose le scanner à midi

. Je refuse le scanner puisqu’il est à l’heure de la fibroscopie gastrique et je m’excuse d’avoir dérangé la secrétaire de radiologie

DEUXIEME CAS CLINIQUE Madame Bianca Castaphiore a 80 ans et deux très beaux dentiers. Six opérations dans ses antécédents dont une hystérectomie il y a 20 ans et une cholécystectomie il y a dix ans Elle est hospitalisée depuis cinq jours pour bronchite aigue

. Elle est autonome, fait sa toilette seule, mange normalement et s’exprime bien Son traitement comporte: Cathlon à demeure Perfusette de Rocéphine deux fois par jour un gramme matin et soir Fluimucil trois cp par jour Kinésithérapie deux fois par jour On a arrêté l’oxygène nasal deux litres hier

L’équipe de nuit vous fait ses transmissions Elle s’est plainte cette nuit d’avoir mal au ventre, mais tout va bien elle na pas vomis

L’équipe de nuit vous fait ses transmissions Elle s’est plainte cette nuit d’avoir mal au ventre, mais tout va bien elle na pas vomis Que faites vous?

Les régions de l’abdomen Hypocondre droit - épigastre - HCG flanc droit - région ombilicale - flanc gauche fosse iliaque droite - hypogastre - FIG

Où Où: -Le siège de la douleur -Son ou ses irradiations

Où Quoi Où Quoi: Le type de douleur: Spasme (colique), brûlure, crampe, élancement, poids Son intensité

Où quoi quand Où: Quoi: Quand: Permanente?, Paroxystique?, horaire? Durée? Rechercher les facteurs : Déclenchant Calmant

. Madame Castaphiore a mal dans le creux de l’estomac, une sorte d’étau, qui lui rappelle sa colique hépatique de 1998, quand elle respire c’est encore pire, et puis elle a la nausée A quoi pensez vous?

En attendant Zorro Que pouvez vous faire?

Zorro arrive Il pense à une occlusion Demande une prise de sang, un ASP et une échographie Prescrit de la laisser à jeun

Zorro vainqueur tu l’ais à chaque fois Est-ce une occlusion? Qu’a-t-il oublié?

Zorro vainqueur tu l’ais à chaque fois Est-ce une occlusion? Qu’a-t-il oublié? Zorro peut-il retomber sur ses pieds?

L’échographie est normale La biologie montre une cytolyse + Cholestase Tgo 4normales, Tgp 3 normales Bilirubine totale 26 mg, conjuguée 10 Amylasémie 0,8 fois la normale

Quels diagnostiques peut-on envisager Cholécystite aigue? Pancréatite aigue? Angiocholite aigue? Hépatite aigue? Infarctus du myocarde? Occlusion?

L’évolution Enfin soulagée par du Perfalgan Madame Castaphiore a cessé d’avoir mal en 24 heures, on arrête alors aussi le Perfalgan, elle va très bien

L’évolution Une nouvelle biologie hépatique est normale Zorro déclare que c’est une migration calculeuse et qu’il y avait tout de suite pensé

Une cholangioIRM est programmée en externe Madame Castaphiore a peur de la récidive, (mais pas Zorro) Que lui dite vous? ?

Une cholangioIRM est programmée en externe Madame Castaphiore a peur de la récidive, (mais pas Zorro) Que lui dite vous? Que pourrait-on faire en cas de calcul visible dans le cholédoque?

CAS CLINIQUE NUMERO 3 Monsieur Nicolas ROYAL 55 ans arrive aux urgences suite à une rectorragie Il est très inquiet Agité de tics Mais semble en parfaite santé

Que faite vous Je vérifie l’état de choc? J’interroge le patient ? Je pose une voie veineuse? J’appelle de toute urgence le médecin? Je m’occupe d’un malade plus urgent?

Qu’elle va être la finalité D’abord voir s’il y a danger Voir s’il y a vraiment urgence Et avoir un avis médical

Le médecin examine monsieur ROYAL Au TR il n’y a pas de trace de sang

Le médecin examine monsieur ROYAL Au TR il n’y a pas de trace de sang L’interrogatoire devient important Où Quoi Quand

Que va-t-on faire? .

Que va-t-on faire? Monsieur ROYAL a eut une coloscopie de dépistage il y a un an Le médecin conclue à un saignement hémorroïdaire, on le rassure, on ne prévoit pas d’examen.

En discutant avec monsieur ROYAL vous apprenez qu’il n’a pas compris la question, la coloscopie de dépistage c’est sa femme qui l’a eut .

Un patient peut-il dire n’importe quoi? .x

Le médecin revient Va-t-il demander une coloscopie? Va-t-il la demander en urgence (garder le patient)?

Monsieur Royal passe sa coloscopie huit jours plus tard Qu’elles sont les causes de saignements que l’on peut retenir?

Monsieur Royal passe sa coloscopie huit jours plus tard Qu’elles sont les causes de saignements que l’on peut retenir? -normale, les hémorroïdes (90%) -petit polype, idem Gros polype, cancer, diverticule, angiome etc…