Soins infirmiers dans la pathologie VIH et accident exposant au sang Croix-Rouge 2006 Aline THEVENY Infirmière

LES AES / ANP

Conduite à tenir Piqûre, coupure, contact sur peau lésée : Nettoyer à l’eau et au savon, rincer Désinfecter 10 mn Javel ou Dakin Ne pas faire saigner Projection muqueuses ou yeux : Laver abondamment au sérum physiologique ou à l’eau claire

Formalités administratives Déclarer l’accident auprès du cadre du service (déclaration sur cahier infirmerie) 3 volets : Jaune : bureau des ressources humaines Rose : médecine du travail Blanc : reste dans le cahier du service Déclarer également sur le volet séparé accident de travail Ces déclarations préservent pour des droits ultérieurs

Formalités administratives 2 Contacter le médecin en charge du patient pour recherche de statut sérologique (VIH-VHC-VHB). Contacter le médecin référent prenant en charge les AES afin d’évaluer le risque pour mise sous traitement ARV. A l’issue de la consultation : certificat médical initial en précisant une durée de soins d’un an.

Formalités administratives 3 Le bureau des ressources humaines fourni un triptyque d’accident de travail (1 volet à conserver, 1 pour les Cs, 1 pour la pharmacie) Pour les agents non titulaires : envoyer le 1er volet du CMI à la Sécurité Sociale et le 3ème au bureau de la gestion. La médecine du travail aura pour mission d’analyser les circonstances de l’AES et d’assurer le suivi sérologique réglementaire

Expositions professionnelles   TYPE D’EXPOSITION STATUT VIH DE LA SOURCE POSITIF INCONNU - Piqûre avec aiguille après geste IV ou IA Traitement recommandé Traitement recommandé si sujet source ayant des pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est généralisée - Piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou SC - coupure par bistouri Traitement non recommandé Contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée Si durée d’exposition supérieure à 15 mn Morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (salive, urine)..

Expositions professionnelles   TYPE D’EXPOSITION STATUT VIH DE LA SOURCE POSITIF INCONNU   Partage de seringues/aiguilles Traitement recommandé Partage du reste du matériel Traitement non recommandé Piqûre avec seringue abandonnée

Expositions sexuelles   Rapport anal Traitement recommandé Traitement recommandé si sujet source ayant des pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est généralisée Rapport vaginal Rapport oral Traitement à évaluer au cas par cas

Suivi AES non traité J0-J8 J28 M3 M6 Sérologie HIV Oui Oui AES Sérologie VHC Oui si risque Ag HBs Ac anti-HBs Ag P24 Transaminases Oui si risque VHC

Suivi AES traité J0 J14 J28 M2 M3 M6 Clinique Oui Sérologie VIH Sérologie VHC Ag HBs Ac anti-HBs Si inconu Ag P24 NFS plaq transaminases Oui VHC amylase créat

Mesures associées Pilule du lendemain (si accident sexuel) Vérification de la vaccination anti-VHB Traiter une éventuelle infection sexuelle associée (si accident sexuel) Aide à l’observance Éducation à la prévention Soutien psychologique Rapports protégés pendant 3 mois Pas de don de sang pendant 3 mois

Risques estimés Par piqûre : 0,3 % Par risques sexuels : 0,04 % à 0,8 % selon les pratiques

Les soins infirmiers Soins « classiques » précautions standards Observance thérapeutique ou éducation thérapeutique : Rôle de l’infirmière dans l’éducation thérapeutique.

GENERALITES

Épidémiologie Les cas de VIH-SIDA dans le monde à la fin 2005 (UNAIDS) :   Amérique du Nord 1,2 millions (650 000 – 1,8 million) Caraïbes 300 000 (200 000 – 510 000) Amérique Latine 1,8 millions (1,4 – 2,4 millions) Europe occid centrale 720 000 (570 000 – 890 000) Afrique du Nord et Moyen Orient 510 000 (230 000 – 1,4 million) Afrique subsa 25,8 millions (23,8 – 28,9 millions) Europe orientale et Asie centrale 1,6 million (990 000 – 2,3millions) Sud et Sud-Est Asiatique 7,4 millions (4,5 – 11 millions) Asie de l’Est et Pacifique 870 000 (440 000 – 1,4 million) Australie et Nouvelle Zélande (Océanie) 74 000 (45 000 – 120 000)

Épidémiologie (2) * Nombre de personnes vivant avec le VIH / SIDA en 2005 TOTAL : 40,3 millions Adultes : 38 millions dont 17,5 millions de femmes Enfants de moins de 15 ans : 2,3 millions * Nouveaux cas d’infection à VIH en 2005 TOTAL : 4,9 millions Adultes 4,2 millions Enfants de moins de 15 ans : 700 000 * Décès dus au SIDA en 2005 TOTAL : 3,1 millions Adultes : 2,6 millions Enfants de moins de 15 ans : 570 000

VIH -2 L’évolution de l’infection est plus latente que le VIH1. Latence clinique plus longue. Les marqueurs prédictifs sont les signes cliniques. Il n’existe pas de test quantificateur de l’ARN VIH-2. Mise en place du TTT ARV sur les CD4 Pas d’IP en TTT (inefficacité in vitro)

VIH –2 (2) Transmission materno-fœtale possible Risque moindre que dans le VIH1 (2 à 5 % de transmission VIH2 vs 20 à 25 % pour le VIH1) pour les femmes SANS TTT. Possibilité d’être atteint par les 2 souches (prise en charge sur le mode VIH1)

Les informations Dans les années 60 LEY P. a mis en évidence que l’observance était corrélé au degré de compréhension des informations. 50 % des informations données 43 % ne posent pas de question 22 % ne posent qu’une question 33 % simulaient la compréhension des termes techniques et ne demandaient pas d’explication

  BILAN INITIAL PATIENTS NON TRAITES PATIENTS TRAITES Tous les 3 mois CD4<50 Sérologie HIV NFS Plaquettes CD4-CD8 ARN-VIH Transaminases Créatininémie + - + 3 à + 6 mois + + + + + + + + + Sérologie VHB Sérologie VHC PCR VHC Séro Toxoplasmose Sérologie CMV Sérologie syphilis Tous les ans si recherche négative au bilan initial IDR 10ui Examen gynécologique Radio thoracique DISCUTEE RECOMMANDEE ANNUEL SEMESTRIEL Fond d’œil CMV (antigénémie ou PCR) Hémoc MAC Ag crypto < 100 T4 <75 T4 et T° si T° 3 à 6 mois si T4 < 100 Surveillance de la toxicité des ARV : CPK, bilirubine, amylase, créatinine, glycémie, triglycérides, cholestérol (à jeun)

Bénéfices et risques du ttt Bénéfices escomptés Risques encourus Suppression de la réplication virale donc moindre sélection de résistance Risque précoce de résistance avec limitation des options de ttt ultérieures Prévention du déficit immunitaire (préservation ou restauration) Incertitude du maintient de l’efficacité des ttt au long cours Augmentation de la durée de vie et de la qualité de vie Réduction de la qualité de vie en raison des EI et des contraintes Meilleure tolérance du ttt chez un patient en bon état général Méconnaissances des EI à long terme des ARV Diminution possible du risque de transmission du VIH Risque de transmission de virus résistant

L’INFIRMIERE

Rôle infirmier Selon le décret de compétences 2004-802 du 29 juillet 2004 régissant la profession d’infirmier, l’information et l’éducation du patient font partie du rôle propre de l’infirmière (article R.4311-5). Y sont mentionnés : aide à la prise des médicaments, vérification des prises, surveillance des effets et éducation du patient

Les étapes de prise en charge Annonce de séropositivité Initiation du ttt Modif du ttt Echec thérapeutique Amont de prescription (peur du ttt) Problème observance diagnostiqué Reprise de ttt après fenêtre thérapeutique Evaluation de la tolérance au traitement

L’OBSERVANCE

Définitions L’adhésion est la capacité du patient à adopter une démarche active, à faire sien le traitement et à en devenir partie prenante. L’observance signifie RESPECTER son traitement (posologie, horaires de prises, intervalles entre les prises…)

Les éléments clés La relation soignant – soigné Équipe pluri-disciplinaire Confiance Non jugement Disponibilité Écoute Échanges Pertinence des informations et conseils

A propos des traitements ARV La pathologie VIH est une maladie chronique : Le succès des traitements dépend des capacités des personnes à pouvoir les prendre et ce dans la durée. Les traitements mis en place sont au long cours Les patients désirent une vie normale Les traitements sont complexes et contraignants à prendre (horaires, modalités, effets secondaires…)

Les étapes de l’observance Trois étapes déterminantes dans la prise en charge du patient qui conditionne l’observance au long cours : AVANT la mise en place du traitement (période + ou – longue représentant le temps nécessaire au patient pour intégrer l’idée de prendre le ttt LA MISE EN PLACE DU TRAITEMENT LE SUIVI

Pour une bonne observance il faut: Respecter les temps de l’observance. Avoir des effets secondaires moindres ou pas d’effets secondaires. Le nombre de comprimés doit être à < 4. Le nombre de prises doit être réduit. Les contraintes horaires doivent être adaptées aux heures de repas et au rythme de vie. Penser que c’est un traitement au long cours et non curatif.

Les Médicaments Un traitement ARV ne se met JAMAIS EN URGENCE (sauf dans le cas des accidents d’exposition au sang). Le patient doit bénéficier d’informations et d’explications explicites d’une part par le médecin et lors des consultations infirmières d’observance

Adhésion au TTT La rentabilité du traitement dépend étroitement de la qualité d’observance du patient. Un patient a plus de chances d’adhérer à sa décision de traitement s’il a effectuer les procédures suivantes :

Adhésion au TTT (2) Avoir assimilé et tenu compte des informations qui lui ont été transmises ou qu’il s’est procurées lui-même (à réajuster) Avoir exploré des alternatives à la prise d’un traitement. Avoir évalué les avantages et les inconvénients du traitement et des alternatives.

Adhésion au TTT (3) Avoir anticipé les contraintes et les changements requis par la prise de traitement. Avoir anticipé les problèmes particuliers qui peuvent surgir au décours du traitement.

Patients indétectables Adhésion au TTT Niveau d’Adhésion Patients indétectables Moins de 70 % 6 % 70-80 % 25 % 80-90% 50 % 90-95 % 64 % Plus de 95 % 81 % 95 % d’observance correspond à 1 dose sur 20 manquée

Les points de l’observance Au plan émotionnel : ¤ Dans quel état se trouve le patient (état dépressif, anxiété, crise émotionnelle ayant un impact sur la prise de son traitement). ¤ La prévalence du ressenti pour la prise de son traitement. ¤ L’existence d’un syndrome du survivant (culpabilité d’avoir survécu à la mort d’un être aimé). ¤ Son niveau d’estime de soi.

Les points (2) Au plan cognitif : ¤ Sa perception de l’efficacité de son traitement. ¤ Ses attentes par rapport à son traitement (pour le maintien d’un état asymptomatique). ¤ Son analyse coût-bénéfice. ¤ Son niveau d’information sur : les modalités de prises, les risques de non-observance. ¤ Sa compréhension des résultats d’examens biologiques. ¤ Ses capacités de mémorisation.

Les points (3) Au plan comportemental : ¤ Les éventuelles difficultés d’organisation et de management de son temps. ¤ L’existence de situations qui modifient ou annulent l’intention de prise de traitement (usage d’alcool, de drogues…) ¤ L’existence de perturbations dans ses comportements d’alimentation ou de sommeil liées à son traitement. ¤ Ses réactions face aux effets secondaires ¤ Sa manière de gérer les conflits qui émergent entre priorité de soin et qualité de vie.

Les points (4) Au plan social : ¤ L’existence de situations où le patient doit se cacher pour prendre son traitement. ¤ Le niveau d’aide de l’entourage dans la prise de son traitement. ¤ La présence d’autres priorités de survie ¤ L’existence de ressources économiques et sociales minimales.

Les obstacles Manque d’adhésion, de conviction du patient face au traitement. Complexité des traitements. Accès au traitement (PIH). Perte de revenu ou d’un travail, précarité. Vie familiale perturbée.

Les facteurs de non observance Les effets secondaires Les patients relatent dans les oublis de prise de médicaments oubli tout simplement, (attention que cela reste occasionnel) être occupé, ne pas être chez soi, la reprise des activités professionnelles (ce qui est un paradoxe)

Bénéficiaires des CS IDE Patients avec qualité d’observance peu satisfaisante Patients se plaignant de la lourdeur des traitements au quotidien Patients réticents à la prescription ou nécessitant un travail en amont (peur, anxiété) Les patients non préparés dans le cas des primo-infections

Bénéficiaires des CS IDE (2) Patients ayant une vie quotidienne instable (régularité et repères temporels) Patients précaires Patients avec des capacités cognitives peu élaborées ou altérées Patients ayant des difficultés linguistiques

Les outils de mesure Les outils de mesure de l’observance les plus couramment utilisés sont l’utilisation de piluliers électroniques, charge virale du VIH, le taux de CD4, le dosage des ARV, les auto-questionnaires, le suivi des renouvellements de prescription en pharmacie, le comptage des comprimés, le suivi des consultations par le patient, l’estimation par le médecin du degré d’observance de son patient (subjectif).

Déroulement des Cs IDE Tester les connaissances du patient Expliquer la nécessité du traitement Déterminer les horaires de prises et en expliquer les modalités Évoquer les effets secondaires et les CAT Donner des conseils (trucs et astuces) pour les voyages, pour ne pas rater les horaires de prises…

Déroulement des Cs IDE (2) Utiliser les outils (pilulier, planning…) Évoquer les résistances au traitement Prévention Renouvellement des ordonnances Orientation vers d’autres acteurs de santé si nécessaire Programmation du suivi.

Le planning

Diagnostic infirmier NON – OBSERVANCE Définition : Refus, en toute connaissance de cause, d’adhérer au traitement recommandé. Facteurs favorisants : système de valeurs du patient : croyance sur la santé, influences culturelles, valeurs spirituelles, relation patient / soignant peur, anxiété altération des opérations de la santé (dépression, paranoïa…) difficultés à changer de comportement (toxicomanie…) manque de ressources, réseaux de soutien inadéquats

Diagnostic infirmier (2) PRISE EN CHARGE INEFFICACE DU PROGRAMME THERAPEUTIQUE  Définition : Façon d’organiser le programme thérapeutique d’une maladie ou des conséquences d’une maladie et de l’intégrer à la vie quotidienne ne permettant pas d’atteindre certains objectifs de santé. Facteurs favorisants : complexité du système de soins ou du programme thérapeutique conflits décisionnels difficultés économiques problèmes économiques conflit familial habitudes familiales concernant la santé points de repères inadéquats ou insuffisants manque de connaissances manque de soutien social

LES COMPLICATIONS

Les Effets secondaires (EI) Type gastro : Nausées Vomissements Diarrhées Douleurs abdo Gaz Altération du goût Anorexie Généraux : Asthénie Céphalées Type gastro Douleurs musculaires, articulaires Sécheresse muqueuse et peau Paresthésies, neuropathies périph Troubles sexuels Lipodystrophie et lipoatrophie

Syndrome coronarien aigu Infarctus du myocarde, angor… patients de – de 50 ans : FDR classiques : tabac, ATCD familiaux, HTA, diabète… Troubles de l’hémostase Lipodystrophie Troubles induits par les ttt : cholestérol, triglycérides, insulino (statines…) Infection par le VIH

Lipodystrophie et lipoatrophie Touches 65 à 85 % des patients à des degrés divers. Anomalies métaboliques associées telles qu’un diabète de type 2 (30%), hypertriglycéridémie (15 à 40%), augmentation du LDL et baisse HDL (20%) Prises en comptes sur des critères cliniques : perte ou accumulation de graisse, anomalies lipidiques,

Perte de graisse Face : Bras et jambes : Fesses : Atrophie des boules de Bichat Tempes creusées Orbites enfoncées Arcade zygomatique proéminente Bras et jambes : Maigreur Sur visualisation d’un réseau veineux Sur visualisation musculaire et osseuse Fesses : Diminution des plis cutanés, perte des contours et des masses graisseuses Sur visualisation musculaire

Accumulation de graisse La taille : graisse abdo viscérale : augmentation du tour de taille Poitrine : hypertrophie mammaire chez l’homme et la femme Cervicale : bosse de bison (Buffalo neck) Lipomes Face : répartition anormale des graisses

Recueil d’informations Notification par le patient Estimation par le médecin Photographies dans le service et du patient Mesures anthropométriques : pli cutané, rapport taille sur hanche, circonférence du cou Imagerie : IRM, scanner, mammographie, échographie

La lipodystrophie

Conséquences Interruption ou changement du traitement (avec accord ou non du médecin) Non observance (baisse des doses) Perturbations psychologiques (perturbation de l’image de soi) Risques cardiovasculaires Troubles métaboliques

Lypodystrophie (2) Prix du kit 2 flacons : 295 € Le nombre de séances est déterminé en fonction de la réaction de chaque patient