Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS PLAN HOPITAL 2007 Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS

Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS 5 chantiers pour un hôpital rénové, plus proche et plus souple (Point d’étape sur la politique hospitalière engagée en novembre 2002) Relance de l’investissement Tarification à l’activité (T2A) Simplification de la planification Faciliter le rapprochement des structures publiques et privées Mission d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH)

Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS Relance sans précédent de l’investissement 6 milliards d’euros d’investissements supplémentaires en 5 ans = augmentation de l’ordre de 30% du volume annuel actuel des investissements hospitaliers publics et privés Première tranche pour 2003 : concertation locale avec les élus et les professionnels pour déléguer les crédits 2003 avant fin juillet Mission Nationale d’Appui à l’Investissement Hospitalier opérationnelle (V.Le Taillandier) Modalités innovantes de réalisation : Recours à des marchés globaux (conception, réalisation, maintenance) pour les constructions immobilières Intervention possible de Sociétés d’Economie Mixte Baux emphytéotiques pour les constructions hospitalières

Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS Tarification à l’Activité (T2A) Budget en adéquation avec leur activité médicale Entrée en vigueur progressive 2004 : activités MCO (médecine, Chirurgie, et Obstétrique) À côté du financement à l’activité demeurera un financement sous forme de dotation globale Principes Tarifs nationaux Facturation directe de certains médicaments innovants particulièrement coûteux Une seule enveloppe de régulation MCO pour le public et le privé 2 échelles tarifaires, objectif à terme:convergence de ces 2échelles En 2004, tous les établissements publics et privés entreront dans la Tarification à l’Activité, mais de façon progressive Inquiétudes même tarif (?) pour une typologie des patients pris en charge très différente (!!!) glissement progressif des missions d ’accueil des établissements privés et publics…parallèlement à la diminution des moyens

Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS Simplification de la planification Actuellement le dispositif de planification repose sur le SROS, la carte sanitaire et les autorisations Ordonnance de simplification permettra : Cf Loi d’ordonnance du 4 septembre 2003 Suppression de la carte sanitaire et des indices SROS renforcé et rénové, dans l’annexe figurera la répartition quantitative souhaitable des activités et des équipements par territoire de santé Répartition arrêtée par l’ARH indépendamment d’un encadrement national Simplification des autorisations ARH seule compétente pour délivrer ou refuser les autorisations Calendriers harmonisés : toutes les autorisations sont de 5 ans Une contractualisation accompagne chaque autorisation Mesures particulières pour les alternatives à l’hospitalisation

Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS Rapprochement structures publiques et privées Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) élargi, souple et polyvalent Destiné à remplacer à terme les autres modalités de coopération Le GCS peut désormais être constitué entre un ou plusieurs établissements de santé et des professionnels libéraux de santé Mesures prévues (présentes) dans l’ordonnance de simplification (loi d’ordonnance du 4 septembre 2003) Objectif: ouvrir le GCS aux professionnels libéraux de santé, et favoriser ainsi la coopération entre établissements publics de santé, établissements privés, PSPH et médecins de ville Inquiétudes disparition des formes actuelles de coopération et de mutualisation des moyens et ainsi par exemple des syndicats interhospitaliers et autres modalités de coopération qui ont démontré leur utilité

Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers Mission : agir sur l’organisation des activités et des services Qualité du service rendu au patient Efficience économique Conditions de travail satisfaisantes Finance des actions dans les établissements Budget d’études et de recherche (4.5 M euros pour 2003) S’appuie sur des établissements publics et privés volontaires : Pour mener des audits Et mettre en œuvres de nouvelles modalités d’organisation Garantit la confidentialité des données confiées par les établissements : Résultats des audits sont confidentiels et les établissements en sont les propriétaires Partage d’expériences et de savoir-faire : Sur chaque thème: comité technique des responsables des services hospitaliers impliqués dans l’étude

Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS Modernisation de la gouvernance des hôpitaux publics: 7 propositions à discuter en matière d’organisation interne de l’hôpital: Le Conseil d ’Administration Le Comité de direction Un dispositif de sécurité de gestion La Commission Médicale d’Etablissement et le Comité Technique d’Etablissement Une organisation en pôles d’activité La nomination et la gestion des praticiens hospitaliers La nomination et la gestion des directeurs d’établissements

Dispositif de concertation et d’accompagnement Méthode et calendrier de concertation et d’accompagnement à la mise en œuvre de la réforme: Concertation approfondie, avec 4 groupes de travail : gouvernance interne, gestion des PH, gestion des directeurs d’hôpitaux, régime budgétaire et comptable. Dispositif d’accompagnement à la modernisation Inquiétudes sur la méthode les semaines qui viennent de s ’écouler montrent qu’il n ’y a pas concertation au sein de ces groupes de travail au contraire : textes déjà ficelés, aucune négociation possible avec les professionnels

Modernisation de la gouvernance des hôpitaux publics PLAN HOPITAL 2007 Modernisation de la gouvernance des hôpitaux publics

Présentation Juin 2003 (JF Mattéi) Document DHOS Modernisation de la Gouvernance Hospitalière 7 propositions à discuter en matière d’organisation interne de l’hôpital: Le Conseil d’administration Le Comité de direction Un dispositif de sécurité de gestion La Commission Médicale d’Etablissement et le Comité Technique d’Etablissement Une organisation en pôles d’activité La nomination et la gestion des praticiens hospitaliers La nomination et la gestion des directeurs d’établissements

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Le Conseil d’Administration - Art. L6143-1 Définit la politique de l ’établissement et délibère projet établissement, projet médical et projet social, contrat pluriannuel programmes d ’investissement budget- décisions modif., comptes créations, suppressions et transformations des structures internes emplois des personnels de direction et emplois des PH et tableau des emplois permanents conventions, réseaux de santé, bilan social, et respect des règles concernant l ’emploi des divers personnels définit le règlement intérieur Définit la stratégie de l’établissement et sa politique d’évaluation et de contrôle projet d ’établissement et contrat pluriannuel, après avoir entendu le directeur et le président de la CME Analyse les écarts entre prévisions et réalisations Suivi des indicateurs de résultat il peut mettre en place un comité d’audit Demander au Comité de Direction de mettre en œuvre un plan de redressement Demander au ministre, via le DARH, de mettre fin au mandat du chef d’établissement Inquiétudes : le CA est présenté comme ne devant plus s ’occuper du règlement intérieur il est également présenté comme ne devant plus s ’occuper du tableau des emplois

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Projet d ’établissement - Art. L6143-2 Le projet d ’établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les objectifs généraux de l ’établissement, dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la recherche biomédicale, de la gestion et du système d ’information. Ce projet doit être compatible avec le SROS Le projet d ’établissement définit les objectifs généraux de l ’établissement.Il comprend notamment un projet de soins associant un projet médical et un projet de soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation, un projet social, et un projet de gestion et de système d ’information il met en œuvre le SROS et définit la politique de l ’établissement en matière de participation aux réseaux de santé et d ’actions de coopération Inquiétudes : il semble important que le projet médical soit la base du projet d ’établissement en articulation avec les différents projets de soins infirmiers, médico-techniques, de rééducation, projet social, projet de gestion et projet d ’information, en conformité avec les objectifs du SROS. Et non que le projet médical ne soit qu ’un projet parmi d ’autres, avec par conséquent le risque d ’une juxtaposition de projets sans cohésion lisible

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Réalisation des objectifs - Art. L6143-3 et 4 Avant le 30 juin de chaque année, le CA délibère sur un rapport présenté par le directeur portant sur les objectifs et prévisions d ’activité pour l ’année à venir, et sur l ’adaptation des moyens qui paraissent nécessaires… cette délibération et ce rapport sont transmis au directeur de l ’ARH délibérations qui deviennent exécutoires par le DARH selon différentes modalités Le CA est régulièrement tenu informé de la réalisation des objectifs(…) par le suivi d ’indicateurs de résultat. Peut décider de la mise en place d ’un comité d ’audit devant des écartsimportants ou à la demande de la CME ou du CTE délibérations qui sont exécutoires de plein droit dès leur réception par le DARH délais raccourcis +++

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Composition du CA - Art. L6143-5 6 catégories de membres: des représentants des collectivités locales des représentants du personnel médical, un représentant de la commission des soins infirmiers des personnalités qualifiées des représentants des usagers dans les CHU: président, VP CME et doyen (ou représentant) sont membres de droit présidence du CA : maire ou président du conseil général 3 catégories de membres: des représentants des collectivités locales des représentants du personnel médical, de la commission des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation et des représentants du personnel des personnalités qualifiées et des représentants des usagers le directeur, le président de la CME et le doyen assistent avec voix consultative le directeur peut se faire assister par les collaborateurs de son choix le président du CA est élu Inquiétudes Il nous semble souhaitable de garder une représentation médicale forte par l ’intermédiaire des représentants élus par la communauté médicale, les représentants du secteur libéral et les structures organisationnelles sanitaires

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Conseil de politique générale - Art. L6143-6-1 Présidé par le Directeur, associe à parité des membres de l ’équipe de direction et des responsables médicaux il participe à la définition de la politique générale et à son pilotage médical et économique: projet d ’établissement projet de contrat pluriannuel d ’objectifs et de moyens politique de gestion de la qualité et des risques conventions diverses et constitution de réseaux de santé et actions de coopération gestion des ressources et des dépenses tableau des emplois permanents et des emplois médicaux bilan social règlement intérieur Nouvel article Inquiétudes il nous semble dangereux de concentrer le pouvoir aux mains de quelques personnes déconnectées du soin il nous semble impensable que ce conseil puisse avoir le pouvoir de nommer les responsables des structures ses attributions seraient ni plus ni moins celles de la CME dont on se demande quel serait alors le rôle le fonctionnement actuel du Comité stratégique pourrait être évalué et conservé

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Conseil de politique générale - Art. L6143-6-1 Nouvel article Composition: directeur (membre de droit) et 3 membres de l ’équipe de direction nommés par le directeur coordonnateur des soins président de la CME (membre de droit) 3 praticiens nommés par le président de la CME CHU : directeur de l ’unité de formation et de recherche médicale Inquiétudes il nous semble choquant qu ’il soit proposé de faire nommer 3 praticiens par le président de la CME +++ les praticiens présents doivent être élus par la CME et qu  ’au moins un d ’entre eux soit Praticien Hospitalier

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Missions de la CME - Art. L6144-1 Prépare avec le directeur: le projet médical les mesures d ’organisation des activités médicales,odontologiques et pharmaceutiques la définition des orientations et les mesures relatives à la politique d ’amélioration organise la FMC Emet un avis sur: le projet d ’établissement la constitution d ’un réseau de santé le projet de soins infirmiers le projet social, bilan social, modalités de constitution des centres de responsabilité ... Est consultée sur les projets de délibération du CA Prépare avec le Conseil de politique générale le projet médical d ’établissement entend à ce titre les projets de pôle présentés par leurs responsables et formule son avis au conseil de politique générale Organise la FMC et l ’évaluation des praticiens prépare avec le Conseil de politique générale les plans de formation et actions d ’évaluation correspondante examine en formation restreinte les mesures relatives au respect de l ’obligation de la FMC … Emet un avis sur le projet des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation Inquiétudes La CME serait vidée de son contenu et de ses prérogatives elle doit rester le lieu de l ’expression démocratique de la communauté médicale la CME au même titre que le CTE tient sa légitimité de l ’élection de ses membres

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Missions de la CME (suite)- Art. L6144-1 En outre à la demande du président du CA, du directeur, de son propre président, du 1/3 de ses membres, du chef de service, du chef de département, du coordonnateur concerné, du responsable d ’une structure médicale… la CME délibère sur les choix médicaux de l ’année à venir Disparition de cette mission une ou plusieurs sous-commissions de la CME participent à l ’élaboration de la politique d ’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soin et elle propose toutes mesures utiles: à la mise en œuvre du dispositif de vigilance du système permettant d ’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux la politique du médicament Inquiétudes disparition de la mission de la CME dans les choix médicaux de l ’année à venir +++ disparition de son rôle dans l ’organisation de la permanence des soins (!) par exemple La CME doit conserver ses attributions : projet médial, accréditation, nominations, etc..

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Composition de la CME - Art. L6144-1 Inquiétudes La composition de la CME ferait l ’objet de nouvelles dispositions réglementaires il est inquiétant de lire en NB de l ’article L6144-2 : « l ’impact de l ’organisation en pôles sur la composition de la CME relève de dispositions réglementaires » pour mémoire dans le document DHOS juin 03 : « sa composition évoluerait vers une représentation fonctionnelle de l ’organisation médicale. L ’ensemble des responsables médicaux de pôles en seraient membres de droit. Mais le règlement intérieur prévoirait, le cas échéant, -et seulement le cas échéant - une représentation complémentaire » Ainsi il n ’y aurait plus obligatoirement de membres élus par la communauté médicale

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Composition de la CME (suite)- Art. L6144-1 Inquiétudes outre ses attributions la CME doit conserver sa composition actuelle, respectant au sein des centres hospitaliers la parité chef/non chef de service dans chaque spécialité dans les CHU, la composition de la CME doit être revue pour respecter la parité HU/PH et permettre ainsi à tout praticien de faire partie du bureau, et/ou comité stratégique à noter que le Comité stratégique actuel tout en étant beaucoup réactif que la CME complète, reste un lieu où les médecins sont bien représentés par des pairs qu ’ils ont élus

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 CME et CTE - Art. L6144-5 Nouveau passage : « la CME et le CTE peuvent délibérer conjointement sur les questions relevant de leurs compétences consultatives communes. A l ’issue de ces délibération ils émettent des avis distincts. » Commentaires nouvelle disposition qui nous semble positive CME et CTE seraient tous les 2 deux dotés d ’un pouvoir d ’alerte auprès du conseil d ’administration

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Politique d ’intéressement - Art. L6145-16-1 Nouvel article: « la politique d ’intéressement peut comprendre le versement d ’une prime d ’intéressement aux personnels médicaux et aux personnels relevant des dispositions du titre IV du statut général des fonctionnaires.. » Inquiétudes dans quelle mesure une politique d ’intéressement peut-elle se conjuguer avec les missions de service public uniformes sur l ’ensemble du territoire? Restent ici beaucoup d ’interrogations

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Organisation interne - Art. L6146-1 Organisation en services ou en départements créés par le CA sur la base du projet d ’établissement services et départements sont placés sous la responsabilité d ’un médecin, biologiste, odontologiste ou pharmacien hospitalier unités fonctionnelles : structures élémentaires de prise en charge identifiées par leurs fonctions et leur organisation ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées les services sont constitués d ’UF de même discipline les départements sont constitués d ’au moins 3 UF Définition libre de l ’organisation interne à cette fin : création de pôles d ’activité en vue de la contractualisation interne (sur proposition du comité de politique générale) les pôles d ’activité médicaux et médico-techniques sont placés sous la responsabilité d ’un praticien titulaire nomme pas le conseil de politique générale (après avis de la CME) les responsables des autres pôles peuvent également être des cadres de l ’établissement ou des personnels de direction Mise en place des pôles au plus tard le 31/1/2006 Inquiétudes la loi de 1991 comprend l ’amendement liberté ainsi que différentes organisations possibles en interne ici : généralisaiton de l ’amendement liberté dans les établissements sans cadre national minimum (taille critique minimale des structures, nomination des responsables, durée des mandates etc…) le délai de mise en place au 31 décembre 2006 ne respecte pas les délais nécessaires à une mise en œuvre participative

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Organisation interne (suite) - Art. L6146-1 Inquiétudes L ’absence de référence à des objectifs de santé publique, à des actions transversales, dans les projets de mise en pôles. La référence « éventuelle » - éventuelle seulement - à des structures internes => il y a là encore un processus de concentration Il nous semble que selon la loi de 1991que l  ’unité fonctionnelle placée sous la responsabilité d ’un praticien hospitalier doit rester la base de la prise en charge. au plus près du patient préservant le dialogue singulier préservant l ’indépendance professionnelle

GOUVERNANCE HOSPITALIERE Code de la Santé actuel / Texte en discussion Nov.03 Organisation interne (suite 2) - Art. L6146-1 Inquiétudes le service permet en outre d ’assurer une cohésion d ’équipe et une meilleure lisibilité vis-à-vis des patients seule la terminologie de « service » nous semble pouvoir être revue en fonction d ’une taille critique suffisante. Par ailleurs le regroupement de services au sein de fédérations pourrait être envisagé Il semble souhaitable que la notion de « centre de responsabilité » regroupant de grandes disciplines (par exemple la biologie) soit réexaminée dans le but d ’un plus grande efficacité de gestion. Dans ces cas les centres de responsabilités se concevraient davantage comme des instruments de gouvernance et non comme des lieux de prise en charge de patients

PLAN HOPITAL 2007 Textes en discussion Nov.03 Commentaires (1) Le constat fait actuellement par les tutelles et surtout les organisations où les directeurs ont une très forte influence (telle que la FHF) est que l’hôpital est ingouvernable parce que les médecins n ’ont aucune culture institutionnelle et qu ’ils ne défendent que leur intérêt direct. Il est vrai sur le morcellement des activités dans les services et unités de soins ne facilitent pas les collaborations à l ’intérieur des établissements de santé et que les restructurations, même quand elles deviennent nécessaires sont parfois impossibles. Une part de ces reproches est fondée, nous le savons tous.

PLAN HOPITAL 2007 Textes en discussion Nov.03 Commentaires (2) Les praticiens hospitaliers eux-mêmes ont parfois tendance à se désinvestir progressivement du fonctionnement institutionnel et financier de leur établissement, se réfugiant derrière leur pratique clinique personnelle. Cette évolution déjà ancienne a largement contribué à renforcer le corps administratif dans ses fonctions et sa légitimité. Il y a dans cette progressive désintégration du pouvoir médical une certaine forme d ’anarchie au sens éthymologique du terme. Anarchie régulée tout de même par la présence de nombreux comités de toute sorte destinés à donner un avis sur le fonctionnement de l ’institution

PLAN HOPITAL 2007 Textes en discussion Nov.03 Commentaires (3) En réponse à cette situation la réponse du Ministère et de la FHFest de proposer une autre forme de gouvernance hospitalière, basée sur le pouvoir d ’une seule personne, le directeur, éventuellement conseillé par quelques oligarques médico-administratifs. Ceci semble peu réaliste et surtout inadapté aux spécificités hospitalières. Chaque médecin étant au centre de la production de soins de la production de soins (il ne faut quand même pas l ’oublier), aucune situation qui le marginaliserait des organes décisionnels que ce soit de sa propre volonté ou bien parce qu ’il n ’y a plus sa place, n ’est pas une bonne solution pour l ’hôpital.

PLAN HOPITAL 2007 Textes en discussion Nov.03 Commentaires (4) en ce qui concerne la méthode, on ne peut qu ’être frappé par l ’absence de dialogue qui a prévalu pendant toute la durée de la préparation de ces textes, désormais en voie d ’être adoptés par le Parlement ou déjà publiés sous forme d ’Ordonnance. Les groupes de travail Hôpital 2007 ont bien montré qu ’il n ’y avait rien à négocier sur des projets qui étaient déjà ficelés sans les professionnels concernés (et pas la simple FHF) en puissent rien y apporter, sauf à la marge. Ceci est d ’autant plus surprenant que pour une réforme aussi importante que la T2A par exemple, il est évident que pour avoir une chance de fonctionner, elle nécessite la collaboration active et enthousiaste de tous les praticiens hospitaliers et les personnels soignants sur qui repose entièrement la collecte des données. Pour que cela ai été possible il aurait été nécessaire d ’associer le corps médical et soignant dès la définition des objectifs de cette réforme et des modalités de sa mise en œuvre. Ce qui n ’a absolument pas été le cas

PLAN HOPITAL 2007 Textes en discussion Nov.03 Commentaires (5) Le mouvement en cours demande que les réformes à mettre en place soient conçues avec le concours effectif des organisations représentatives des personnels hospitaliers, afin qu ’elles permettent le maintien du service public et l ’amélioration de la qualité des soins dans des conditions financières acceptables pour tous. En acceptant de véritables négociations sur ces thèmes clefs, le gouvernement pourrait ainsi s ’assurer de l ’appui des personnels médicaux et soignants sans lesquels aucune réforme de l ’hôpital ne pourra se faire

PLAN HOPITAL 2007 Textes en discussion Nov.03 Statut PH INQUIETUDES : A travers tout ceci, remise ne cause de la nomination et de la gestion nationale des PH risque de la régionalisation (? Peut-être...) mais surtout modification de la gestion des postes au sein des établissements hospitaliers (rôle prépondérant du Conseil de politique général) remise en cause d ’un statut unique de praticiens hospitaliers dans les CHU: diminution de la place des PH dans les décisions organisationnelles avec la disparition des Unités Fonctionnelles avec la future composition de la CME Exigence d ’une parité au sein de la CME: chef/ non chef de service parité HU/ non HU présence d ’un PH non HU au moins dans le bureau de la CME

Dans les semaines à venir... AU PLAN NATIONAL, 4 syndicats des personnels hospitaliers (CGT,FO,CTFC,SUD) et 3 intersyndicales de praticiens hospitaliers ( INPH, CHG, CME) se sont réunis sur une plate forme commune de revendications, présentée à l ’occasion d’une conférence de presse le 20 novembre 2003 Une journée d ’information régionale le 16 décembre 03 a été prévue à cette occasion une journée de grève nationale était prévue pour le 22 janvier 04. Devant ces propositions le gouvernement a eu comme réponse de précipiter la publication des textes et d ’annuler les réunions de concertations CES TEXTES DEVRAIENT ETRE PUBLIES ENTRE LE 5 ET LE 8 JANVIER 04 LA JOURNEE DE GREVE DU 22 JANVIER N ’AYANT ALORS PLUS LIEU D ’ETRE Il est donc fort probable que la journée du 16 décembre 03 devienne une journée de grève nationale (au moins des praticiens hospitaliers)²