Le diagnostic prénatal But Dépister avant la naissance les malformations et handicaps de l ’enfant

Le diagnostic prénatal Les conséquences Prévoir une prise en charge à la naissance (malformations) Proposer une interruption médicale de grossesse s ’il s ’agit: d ’une affection d ’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic

Le diagnostic prénatal Les moyens L ’échographie Les prélèvements fœtaux IRM Fœtale Scanner

Les prélèvements fœtaux A L ’amniocentèse à partir de 15 semaines d ’aménorrhée innocuité ( FC 1/250)

L ’amniocentèse -Dosages biochimiques dans le liquide -A partir de la culture cellulaire Caryotype études enzymatiques extraction d ’ADN Délai du résultat

B prélèvements placentaires La choriocentèse ou biopsie de villosités choriales dès 11 semaines voie transabdominale ou transcervicale La placentocentèse

La choriocentèse Avantages précocité extraction rapide l ’ADN biologie moléculaire+++ analyse cytogénétique directe

La choriocentèse Inconvénients risque (5% de FC) contamination maternelle discordance foeto-placentaires faux positifs (1%) faux négatifs (rares)

C Les autres prélèvements Prélèvement de sang fœtal à partir de 20 SA Risques ++ à faire au bloc Biopsie de peau Biopsie de muscle …….

Le diagnostic prénatal dans un contexte d’antécédent familial

Antécédent familial d ’anomalie chromosomique chez un premier enfant du couple (trisomie 21 libre: 1%) Anomalie chromosomique équilibrée chez l ’un des deux parents Indication de caryotype foetal

Antécédent familial de maladie génétique Le DPN dépend de la pathologie en cause

Antécédent familial de maladie génétique Syndrome malformatif Maladie métabolique Maladie génétique dont la cause moléculaire est connue

Antécédent familial de maladie génétique syndrome malformatif surveillance échographique variabilité

B Antécédent familial de maladie génétique dosages enzymatiques ou biochimiques biologie moléculaire certitude du diagnostic analyse familiale préalable 1/4 Pas de diagnostic

Le diagnostic prénatal en cas d ’antécédent familial Maladie récessive autosomique le diagnostic prénatal est en principe réservé aux couples à risque 1/4 1/4 1/4

Le diagnostic prénatal en population générale A Dépistage des anomalies chromosomiques B Dépistage échographique des malformations

Dépistage des anomalies chromosomiques en population générale Principalement le dépistage de la trisomie 21

Pourquoi la trisomie 21 La plus fréquente des causes de retard mental Il existe un risque pour chaque grossesse Diagnostic possible sur caryotype fœtal

Le dépistage des anomalies chromosomiques en population générale Sélection des groupes à risque Information risque du geste conséquences (IMG)

Le problème Prélèvement ovulaire Risque - Pertes fœtales et grande prématurité (1%) - Coût Risque d ’anomalies chromosomiques Nécessité de quantifier le risque

Evaluation du risque 5% de la population Santé individuelle et liberté de choix : notion de risque personnel Santé publique : individualisation d ’un groupe à risque 5% de la population

Le dépistage des anomalies chromosomiques en population générale Age maternel Marqueurs sériques Signes d’appel échographiques précoces (mesure de la nuque) tardifs

Risque de trisomie 21 en fonction de l âge maternel 30 ans 1/1000 35 ans 1/300 38 ans 1/100 En France, indication à partir de 38 ans : 25% des enfants trisomiques 21 dépistés

Les marqueurs sériques Mesure de différents paramètres HCG, Oestriol et Alphafoeto protéine Estimation du risque en fonction de l âge de la grossesse de l ’âge maternel

Les marqueurs sériques Indication à partir d ’un risque de 1/250 Information

Dépistage sérique L ’information initiale Dépistage et non diagnostic Faux positifs Faux négatifs

Dépistage sérique L ’information initiale Peut déboucher sur la réalisation d ’une amniocentèse Risque lié à l ’examen Pas de traitement possible

Sensibilité de dépistage de la trisomie 21 (5 % de prélèvements) Années 70 âge maternel : 30 % Années 80 âge maternel + dosages sériques maternels :70% notion de dépistage en population générale

Au premier trimestre Mesure de l ’épaisseur de la nuque Estimation du risque en fonction de l âge de la grossesse de l ’âge maternel

L ’épaisseur de la nuque Risque d ’anomalie chromosomique - trisomie 21 - autre anomalies chromosomiques Si le caryotype est normal - cardiopathie (surveillance échographique) - syndrome génétique - enfant normal

Sensibilité de dépistage de la trisomie 21 (5 % de prélèvements) Années 70 âge maternel : 30% Années 80 âge maternel + dosages sériques maternels : 70% Années 90 âge maternel + CN : 80%

CN et marqueurs biologiques du deuxième trimestre Utilisation séquentielle Multiplie les prélèvements Actuellement en France: 10% !!!!!

Perspectives Le dépistage sérique du 1er trimestre (B HCG + PAPP-A) Caryotype Fœtal sur le sang maternel

B Diagnostic échographique des malformations Evaluer la gravité de la malformation Pronostic Prise encharge néonatale Recherche d’anomalies associées Enquête familiale

B Diagnostic échographique des malformations Malformation: signe d’appel Caryotype systématique Autre examens

Découverte d ’une malformation Risque d ’anomalie chromosomique Malformation isolée associée cerveau 6% 29% cardiopathie 15% 47% fente labiale 10% 38% hernie diaphragm. 11% 26% anomalies rénales 4% 23%

Découverte d ’une malformation autres analyses Hybridation in situ Analyses moléculaires intestin hyperéchogène: mucoviscidose immobilisme fœtal: SMA, Prader-Willi, Steinert fémur court: achondroplasie

Découverte d ’une malformation Situations simples Malformation létale Polymalformations Anomalie chromosomique Interruption de la grossesse Malformation isolée surveillance évaluation à la naissance

IV Diagnostic prénatal Aspects législatifs

LES CENTRES PLURIDICIPLINAIRES DE DIAGNOSTIC PRENATAL (CREES AU J.O DU 27 JUIN 1999 selon le code de la santé publique et notamment les articles L 162-12, L 162-16, R 162-17 à R 162-31, R 184-3-9 : décret du 28 mai 1997)  MISSIONS Favoriser l’accès à l’ensemble des activités de diagnostic prénatal Donner des avis et conseils aux cliniciens et biologistes qui, lors de leurs examens, ont pu suspecter une affection chez l’embryon ou le fœtus  Assurer une formation théorique et pratique destinée aux praticiens du diagnostic prénatal AGREMENT POUR 5 ANS

Le diagnostic prénatal V Problèmes éthiques Définition des critères de particulière gravité d ’incurabilité Position du couple par rapport à l ’IMG Découverte fortuite d ’une anomalie chromosomique

Praticiens mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 : spécialistes en CREES DANS DES ORGANISMES ET ETABLISSEMENT DE SANTE PUBLICS ET PRIVES A BUT NON LUCRATIF  COMPOSTION DE L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE Praticiens mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 : spécialistes en Gynécologie-obstétrique Génétique médicale Echographie du foetus Pédiatrie-neonatologie Habilités à signer une attestation d’interruption médicale de grossesse Autres spécialistes : Psychiatrie Foetopathologie Toutes spécialités impliquées dans le DPN Coordonateur

FONCTIONNEMENT LE CENTRE EST CONSULTE Soit directement par la femme enceinte ou le couple Soit par le médecin traitant (attestation écrite de la femme enceinte donnant son consentement à la démarche du médecin traitant et mentionnant qu’elle a été avertie de ce que le centre conservera les documents). LE OU LES MEDECINS CONSULTES Indiquent les éventuelles possibilités de prise en charge thérapeutique Proposent le cas échéant une orientation vers des structures spécialisées Proposent d’éventuels examens complémentaires

FONCTIONNEMENT S’il apparaît qu’il existe une FORTE PROBABILITE que l’enfant soit atteint D’UNE AFFECTION PARTICULIEREMENT GRAVE ET INCURABLE au moment du diagnostic ET si la femme enceinte EN FAIT LA DEMANDE L’un des médecins mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 établit , après examen et discussion conformément à l’article L 162-12 l’attestation du motif justifiant l’interruption de la grossesse