Ruptures utérines Le retour d’expérience de Gynerisq Véronique Lejeune-Saada Gynécologue-Obstétricien au CH d’Auch Coordinatrice des experts de Gynerisq

Constitution de la base REX A partir des déclarations volontaires de médecins, incités par Gynerisq Non exhaustif ++++ Questionnaire ciblé à la recherche de « causes racines » Raconte « la vraie vie »

Rupture utérine : description des cas 93 EPR enregistrés comprenant « rupture utérine » dans leur titre janvier 2009 – mars 2011 43 EPR + questionnaire d’analyse approfondie novembre 2011 – avril 2012

Moment du diagnostic

Premier trimestre 3 observations identiques : Utérus cicatriciel Grossesse arrêtée Echec de Cyotec Curetage hémorragique +++ Laparo ou coelio : rupture utérine

Deuxième trimestre 2 pendant IMG : 1 sur utérus cicatriciel malgré Cytotec à ½ dose 1 sur utérus non cicatriciel (2AVB) après 2x2 cp de Cytotec. Ligature des hypogastriques 2 spontanées à 16 SA et 22 SA sur utérus cicatriciel. 1 à 20 SA après un traumatisme abdominal (hématome disséquant de l’utérus)

3ème T, avant le W 2 fois diagnostic échographique de rupture sous-séreuse à 38 SA devant des douleurs au TV 6 fois sur des CU douloureuses avant la date d’une césarienne programmée (4 utérus multicicatriciels)

Pdt le W : à quelle dilatation ?

Etat néonatal Apgar à 1’ (non renseigné 21/53) Gaz au cordon : Réalisé seult 1fs/2 Lactates > 7 mM dans + de 50% des cas Apgar à 1’ (non renseigné 21/53) Apgar à 3’ 10 9 7 6 4 3 2 1 15 MFIU ou échec de réa 4 Décès ultérieurs 1 décrit avec séquelles neuro

décès pernatal 2 avec échec de ventouse car tête trop haute 1 avec perte du RCF, pose d’une électrode de scalp, poursuite du W malgré anomalies car dilatation rapide anomalies du RCF non prises en compte Une fois RCF non vu car SF occupée Une fois anomalies sous-estimée, rupture non évoquée Anomalies RCF puis enregistrement pouls maternel « normal » Césarienne décidée pour douleur en début de W sur utérus cicatriciel. RCF normal. Arrêt du RCF, naissance 60 mn + tard : MFIU

Complications maternelles 6 hystérectomies 15 transfusions 3 plaies vésicales Combien de contre-indications à une grossesse ultérieure ?

Dg en post-partum (1) Eléments conduisant au diagnostic sur un utérus cicatriciel

Délais d’intervention Plus d’une heure entre les premiers signes et le diagnostic dans près de la moitié des cas Souvent 1 voire 2 voire 4 RU réalisées sans faire le diagnostic de rupture, surtout si rupture postérieure

GYNERISQ’Attitude Rupture utérine (1 juin 2012) AVANT : PREVENTION PENDANT : RECONNAISSANCE APRES : RECUPERATION 14

GYNERISQ’Attitude Rupture utérine AVANT : PREVENTION 15

PREVENTION : identifier un utérus cicatriciel La rupture utérine survient le plus souvent sur un utérus cicatriciel, mais pas seulement après une ou des césariennes Facteurs augmentant le risque de rupture utérine césarienne(s), surtout corporéales curetage endo-utérin hystéroscopie opératoire salpingectomie myomectomie Tous ces antécédents doivent être connus de l’obstétricien qui décide de la voie d’accouchement et qui surveille le travail ou doit prendre une décision de déclenchement 16

PREVENTION : voie d’accouchement Décision de la voie d’accouchement : tracée dans le dossier et datée Argumentée en tenant compte : De l’indication de la césarienne antérieure Du CRO qui doit être récupéré si possible Du délai entre la chirurgie et la grossesse actuelle toute patiente ayant un utérus cicatriciel doit avoir un entretien avec un obstétricien pour décider d’un commun accord de la voie d’accouchement programmée cette décision peut être ré-évaluée à l’entrée en W en cas d’éléments nouveaux (terme dépassé, macrosomie fœtale, nouvelle information transmise par la patiente à la sage-femme …) 17

PREVENTION : conduite du W Césarienne en urgence si la patiente entre en W avant une césarienne programmée pour utérus cicatriciel Pas de prostaglandines sur utérus cicatriciel ou si antécédents de salpingectomie ou geste endo-utérin à risque (curetage difficile, hystéroscopie opératoire) En cas d’accord voie basse sur utérus cicatriciel « à risque » (CRO non disponible, grossesses rapprochées, multiparité), n’utiliser le Syntocinon qu’en cas de stagnation de la dilatation associée à une hypocinésie de fréquence ou d’intensité Diminuer et espacer les doses de PGE2 en cas d’IMG sur utérus cicatriciel ou au 3ème trimestre de la grossesse 18

GYNERISQ’Attitude Rupture utérine 2. PENDANT : RECONNAISSANCE 19

RECONNAISSANCE – Diagnostic pendant le W sur un utérus cicatriciel Devant toute anomalie du W, penser à la rupture utérine Et réagir rapidement : tolérance zéro Surveillance continue du RCF dès le début du W, y compris pendant la pose de la péridurale, et jusqu’au bloc si césarienne décidée en cours de W En cas de survenue d’anomalies du RCF, demander immédiatement un avis médical en prévenant lors de l’appel qu’il s’agit d’un utérus cicatriciel et en décrivant précisément les anomalies selon les critères du CNGOF Prévenir l’obstétricien en cas de métrorragies, de remontée de la présentation en cours de W, ou de nécessité de réinjection « inhabituelle » dans la péridurale d’une patiente jusque là correctement analgésiée 20

RECONNAISSANCE – Diagnostic post-partum Une révision utérine à la recherche d’une rupture utérine doit être réalisée en post-partum en cas de saignement anormal, tachycardie, état de choc La majorité des ruptures utérines est indolore En cas d’utérus cicatriciel, la révision utérine n’est pas systématique après l’accouchement, mais doit être réalisée en post-partum immédiat si : Anomalies du RCF en fin de travail Asphyxie pernatale inexpliquée Saignements ou douleurs inexpliquées pendant le travail 21

RECONNAISSANCE – Diagnostic post-partum La 1ère révision utérine doit permettre le diagnostic de rupture utérine Les ruptures étant souvent latérales, la RU doit explorer toutes les faces de l’utérus. Le bord gauche est en particulier difficile d’accès pour les droitiers. Il faut parfois utiliser les 2 mains successivement Attention, la répétition des RU peut elle-même aboutir à une dilacération utérine 22

GYNERISQ’Attitude Rupture utérine 3. APRES : RECUPERATION 23

RECUPERATION – Pas de retard à l’extraction En cas d’utérus cicatriciel en W, il faut pouvoir faire une césarienne en extrême urgence à tout moment : bloc opératoire disponible équipe sur place ou procédure « code rouge » définie pour pouvoir commencer l’intervention même si l’équipe n’est pas au complet Si une patiente avec utérus cicatriciel est en W Prévenir le bloc opératoire L’obstétricien de garde doit se tenir informé de l’évolution du W et rester disponible La sage-femme qui suit la patiente doit anticiper et prévenir l’ensemble de l’équipe en cas d’anomalies du RCF 24

RECUPERATION – Pas de retard à l’extraction En cas d’utérus cicatriciel ou de patiente à risque, penser à la rupture utérine devant toute anomalie du W Pas de tentative d’extraction instrumentale à dilatation complète sur une présentation haute en cas d’anomalies du RCF sur utérus cicatriciel Renforcement de la vigilance des sages-femmes sur le suivi des utérus cicatriciels Tout dossier de rupture utérine doit être « debriefé » en équipe pour rechercher si Le diagnostic aurait pu être évoqué plus tôt (défaut de suivi ou d’interprétation du RCF) La prise en charge aurait pu être plus rapide ou plus pertinente (défaut de communication, d’organisation, pédiatre non appelé pour la réa…) 25

RECUPERATION – Repérage des complications Prélever impérativement une gazométrie au cordon ou, à défaut, des lactates au nouveau-né, en cas de rupture utérine Même si l’examen clinique est normal, consigner un examen neurologique détaillé du nouveau-né à J0 et avant la sortie de la maternité Même en extrême urgence, prévoir le matériel pour un prélèvement au cordon Avoir une feuille pré-remplie des items de l’examen neurologique détaillé du nourrisson, à faire remplir par le pédiatre en cas de rupture utérine Prévenir le risque de survenue d’une HPP : Nalador facile et transfert pour embolisation possible au moindre doute Faire une épreuve au bleu en cas de rupture antérieure, pour chercher une lésion vésicale 26