Transferts in utero Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge en SMUR.

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1 Transferts in utero Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge en SMUR

2 Introduction : une constatation
 des transports in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité ( 9/10/98 )  parallèle des transports in utero médicalisés (nbre x /1998) <4% des secondaires 1% Total interventions SMUR SMUR Grenoble

3 Parallèlement :  des transports de Nnés de PN < 1250g à partir des maternités niveau 1  des transports de Nnés porteurs de malformations chirurgicales vitales à partir de ces maternités Mais  transports in utero lointains hors régions

4 Médicalisation ou non médicalisation?
< 50% des transports in utero sont médicalisés Les transports sur g ante natal se font sur RDV Il n ’est pas possible de prédire le délai d ’accouchement par rapport au transport Mais on peut apprécier / régulation adaptée le risque de complications potentielles per transport justifiant la médicalisation ou non du transport

5 Les complications potentielles per transport
Accouchement Aggravation pathologie maternelle Souffrance ou décès du foetus per transport

6 1. Accouchement Très rare 0,2 à 0,4% selon les études
Procédures et Scores d’aide à la décision indispensables pour limiter ce risque : Malinas, SPIA risque +++ pour la mère et pour l ’enfant , surtout si prématurité

7 Apprécier l’imminence de l’accouchement Score de Malinas A
VPN = 96% et Sp 89% score  5 VPP = 55% sens. 77% délai arrivée à la maternité 1h

8 Apprécier l’imminence de l’accouchement Score de Malinas B

9 Score prédictif d’accouchement inopiné ( S.P.I.A)
Score validé/ étude multicentrique (Berthier et coll.) (38 SAMU > parturientes ) Prend en compte lorsque le terme est > 33 SA délai d’arrivée à la maternité Les ATCD d’accouchement rapide antérieur VPP >>> / Malinas VPN  Malinas

10 S.P.I.A Éléments pris en compte à l’appel pour les parturientes de terme < 33 SA Motif d’appel Contact avec la parturiente Perte des eaux Douleurs abdominales Délai transport 1h  score non adapté aux transports inter hospitaliers

11 Les scores : aide à la décision
Mais il faut savoir que : En cas de MAP, le W progresse + vite (> 1 cm / h) Dilatation complète plus précoce Vitesse accélérée / prématurité et petit poids fœtus Aucun score ne prend en compte 1 délai d ’arrivée à la maternité niv 3 > 2h (transports lointains)

12 M.A.P / tocolyse Tocolyse ? Si oui type de la tocolyse?
Efficacité de la tocolyse? Persistance de CU ? Durée de ces CU, fréquence ? Tolérance maternelle et fœtale de la tocolyse ( FC, céphalées, qualité de l’ERCF)

13 2. Aggravation pathologie maternelle
Pré éclampsie – éclampsie Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P) Evaluation de l ’état clinique avant le transport

14 Evaluation clinique avant le transport
Pré éclampsie – éclampsie Signes prémonitoires, état neurologique, PAS, PAD, PAM , accès HTA + troubles rythme card. Hellp syndrome, troubles de la coagulation? TTT antihypertenseur ? Si oui lequel? Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P) Importance de l’Hie, type d’hie ( PP ou HRP?) Placenta recouvrant? MAP ? CU ? PAS – PAD – PAM - FC

15 3. Souffrance ou décès du foetus
Rare +++ si les contre indications sont respectées (HRP ++++) Qualité de l’ERCF ? SFA avant le transport extraction en urgence quelque soit le terme

16 II. Indications de médicalisation du transport
Pathologies obstétricales sévères : HTA, Hellp syndrome, pré-éclampsies, MAP avec tocolyse continue, troubles de la coag., MAP + hémorragie Pathologies maternelles non obstétricales graves : coma, AVP, syndrome infectieux grave

17 Indications SMUR de Grenoble 98-01
Total Terme moyen 30 SA MAP + gémellaire 28%

18 III. Contre indications au transport in utero
instabilité CV quelle qu ’en soit la cause Survenue de grosses pertes sanguines Imminence de l ’accouchement Risque d ’accouchement per transport Etat maternel incompatible ® stabilisation avant transport Indications d ’extraction foetale en urgence ++++: Hématome rétro-placentaire Souffrance foetale aigue Placenta praevia hique + choc

19 Responsabilités médico-légales
La responsabilité de la décision ou non de transport de la parturiente, incombe à l ’obstétricien de la maternité d ’origine La décision de médicalisation ou non du transport se prend à 3 ( obstétricien de la maternité d ’origine, obstétricien de la maternité d ’accueil, médecin régulateur du SAMU

20 Orientation Disponibilité en lits de la maternité de référence
Disponibilité en lit de réa. Néonatale en fonction de l ’appréciation du délai accouchement du terme et de la pathologie materno- fœtale Prise en compte des facteurs socio-économiques liés à l ’éloignement de la parturiente de son domicile d ’autant + qu ’ apprécier le délai d ’accouchement est difficile +++ en cas de MAP

21 Prédiction du délai d’accouchement / transport
> 50% des femmes en W n ’auront pas accouché 1 semaine après leur admission QQfois, retour à la maternité d ’origine sans avoir accouché (9 à 20% selon les études)

22 Prédiction du délai d’accouchement lorsque le transport est médicalisé
SMUR de Grenoble parturientes Délai moyen d’accouchement = 7 jrs pour les parturientes non ressorties (extrême 0 – 51 jours )  50% des patientes ont accouché plus d’1 semaine après le transport SMUR retour à la maternité d ’origine sans avoir accouché 35% en 99, 33% en 2001

23 Les autres paramètres à prendre en compte
Facteurs géographiques Conditions de transport ( ambulance, hélico, avion ) Disponibilité des équipes SMUR et / ou sage femmes Disponibilités en moyens de transport ( hélico biturbine blancs….. ) D ’autant plus que les transports longue distance se multiplient par manque de disponibilités en lits de réanimation néonatales

24 Composition de l ’équipe
Pas de risque d ’accouchement per transport médecin SMUR formé à la pathol. Obstétricale Médecin SMUR + sage femme? Sage femme seule ? (MAP) Transport para médicalisé / infirmière seule? Risque d ’accouchement per transport +++ médecin SMUR « polyvalent » + sage femme ? sage femme + SMUR pédiatrique? ( terme <32 SA, grossesses multiples) Mais c ’est une contre indication au transport !

25 Modalités de transport (1)
Décubitus latéral gauche ou 1/2 latéralement Sangles de sécurité - 02 (pré éclampsie, hie) Surveillance PA, FC, F.resp, Fréquence CU VV accessible pour tous les transports médicalisés Matériel de réanimation prêt (INT VA) Compte rendu écrit , détaillé (compte rendu hosp maternité d ’origine + compte rendu per transp. de tous les évènements )

26 Modalités de transport (2) Prévention et TTT des complications aigues
Accouchement Eclampsie Hémorragie ante partum

27 M.A.P : tocolyse Eviter ex. du col juste avant le départ ( RPM ++)
Nicardipine (Loxen®) : 0,8 à 1,6 mg / h Béta mimétiques si échec nicardipine : titration +++ Salbutamol ,5 g/ min  45 g / min Ritodrine (Prépar®) g/min  350 g /min Débit fonction de la tolérance et C.U   tachycardie, vomissements, céphalées Atosiban ( Tractocile®)

28 Tocolyse / atosiban (tractocile®)
Antagoniste de l’ocytocine spécifique des récepteurs utérins Au moins même efficacité que bétamimétiques Avec moins d’effets secondaires fœtaux Dose fixe : bolus puis perfusion à la SE  possible des indications de médicalisation du transport des MAP Problème du coût +++

29 Pré- éclampsie et éclampsie
Éclampsie favorisée /stimulations visuelles et auditives(hélico..) TTT antihypertensif agressif souvent nécessaire à l’arrivée Stabilisation CV avant le transport +++ En pré-hospitalier : Nicardipine ( loxen Ò ) Bolus itératifs 0,5 à 1mg - Puis SE vitesse adaptée au niveau de PA En cas d’éclampsie Clonazepan ou Diazepam 10 mg AR INT VA Prévention des récidives / sulfate de Mg 4 à 6g pdt 20 min puis 1 à 3g.h, mais CI absolue si patiente sous loxen

30 Hémorragie ante partum
Après stabilisation de la parturiente Après avoir recherché d ’éventuels troubles de la coagulation 1 à 2 Voies veineuses de qualité Groupage sanguin + agglutinines Appréciation des pertes sanguines per transport contre indication colloïdes de synthèse  albumine +/- transfusion

31 Perspectives Les difficultés d ’orientation des parturientes justifient la mise en place de Centres de régulation des T. in utero Réseaux Contrat relais SROS II avec Procédure + Protocoles d’aide à la décision communs Transmission du dossier obstétrical ( Internet ) Mais l’interface de ces centres avec le SAMU doit être mieux définie, en cas de transport médicalisé , dans le respect de la loi de l’AMU et du décret 12/87 (missions SAMU)

32 Conclusion Transfert maternel médicalisé avant accouchement rare
La stabilisation avant transport est essentielle Formation indispensable des médecins SMUR , mais aussi des médecins régulateurs, pour mieux connaître les complications liées au transport afin d ’optimiser les conditions d ’arrivée dans la maternité de référence Formation des sage femmes aux spécificités et contraintes de la médecine pré hospitalière Mise à disposition des SAMU de moyens de transport adaptés