Douleur : pièges en régulation CPCMU, Niort le 17/11/2016 Dr LOYANT Rémy Centre Hospitalier d’Angoulême

La douleur thoracique Appel 00h31 au CTA-CODIS 18 : engagement du VSAV par 18 en départ réflexe et mise en conférence SAMU-Centre 15 ARM 00h35 = patient en ligne, homme 36 ans, pas d’antécédent particulier, « compression au milieu des pectoraux » dans l’après-midi, cette nuit douleur violente, gênant l’inspiration, mais « pas de barre »… Orientation de l’appel par l’ARM = médecin régulateur du SAMU 00h38 : Provenance = appel émanant du CTA-CODIS (18) Motif = douleur thoracique Moyens = engagement d’une VSAV en départ réflexe

Observation médicale Antécédents, contexte : tabagisme (20 paquets/année), dyslipidémie non traitée, stress, perte de son travail récente Douleur oppressive, sus sternale, non inspiratoire et non reproduite à la palpation, depuis 30-60mn, accompagnée d’un malaise avec sueurs, diminuant lors de l’appel, sans irradiation Décision médecin régulateur 00h43 = en attente du bilan VSAV

Déroulé chronologique Appel SAMU 00h35 Bilan VSAV 01h05 Départ SMUR 01h11 Complément Bilan VSAV 01h26 Arrivée du SMUR au domicile (FMC) 01h32 Bilan 01h47 et départ du SMUR 01h52

ECG qualifiant réalisé à 01h40

L’ECG qualifiant est réalisé à 01h40 et son interprétation relève un sus décalage ST maximal en inférieur, avec miroir antérolatéral. Le rythme est sinusal. Le diagnostic porté est celui d’un syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST dans le territoire inférieur. Arrivée SMUR USIC 02h15

DT <12h avec ST + ou BBG récent ou non connu ou <24h si persistance de la douleur + signes d’ischémie myocardique Aspirine 250 MG IV HNF 60 UI/KG IV puis 12 UI/KG/H PSE Délai FMC-Table < 90mn ou DT > 6h = Prasugrel 60 mg + angioplastie Délai FMC-Table > 90mn et DT < 6h = Clopidogrel 300 mg + fibrinolyse Présentation précoce (DT < 2h) = le délai de 90 mn se réduit à 60 mn, si jeune (< 75 ans) + IDM étendu + risque hémorragique faible = fibrinolyse

Conduite thérapeutique 01h47 Antiagrégant plaquettaire : aspirine 250 mg IV Anticoagulant : héparine non fractionnée 4000 UI IV puis 1000 UI/H PSE Bloqueur rADP : Prasugrel 60 mg PER OS PAS de dérivés nitrés Cathlab guide ARI 02h50 = angioplastie de l’artère coronaire droite distale (sténose 80%) + 1 stent actif

SCA : approche sémiologique téléphonique Douleur constrictive, à type de serrement (en étau), en barre, irradiant dans les bras et/ou la mâchoire, durant plus de 30 minutes et non calmée par la trinitrine Les éléments de l’interrogatoire recherchent : les caractéristiques et les signes évolutifs de la douleur (heure de début, type et irradiations, sensibilité aux dérivés nitrés) les signes d’accompagnement le terrain et les facteurs de risques cardiovasculaires (âge, sexe, diabète, traitement de fond par dérivés nitrés, antécédents familiaux).

Analyse sémiologique Les symptômes les plus sensibles pour distinguer le SCA des autres pathologies seraient : le début brutal de la douleur (70 %) sa durée supérieure à 60 minutes (88 %) son caractère constrictif ou à type de serrement (79 %) La localisation rétrosternale et le caractère oppressant sont les signes les plus fréquemment retrouvés. Le caractère « constrictif » a la meilleure sensibilité pour dépister le SCA. Le critère « intense » a également une bonne performance diagnostique. Quand la douleur dure entre 20 et 60 minutes, elle est significativement plus souvent en rapport avec un SCA.

Analyse sémiologique Le facteur le plus fortement prédictif de survenue d’un SCA chez un adulte souffrant de douleur thoracique est l’irradiation de la douleur dans les deux bras (OR = 7,1). Les autres facteurs sont : la localisation de la douleur dans la poitrine ou le bras gauche (OR = 2,7) l’irradiation de la douleur à l’épaule droite (OR = 2,9) ou au bras gauche (OR = 2,3) un antécédent d’IDM (OR = 1,5 à 3) une douleur thoracique dominant le tableau (OR = 2), l’existence de sueurs profuses (OR = 2) de nausées et de vomissements (OR = 1,9) L’irradiation de la douleur dans le bras droit est un élément discriminant et spécifique associé à une douleur thoracique

Analyse sémiologique Eléments de faible probabilité : douleur à type de piqure, de brûlure, inspiratoire, en coup de poignard, reproduite par la palpation La symptomatologie féminine associe plus souvent douleurs dorsales, difficultés respiratoires, asthénie, douleurs épigastriques, nausées ou vomissements. Ces symptômes sont souvent mal interprétés. Le sexe masculin, l’âge supérieur à 60 ans, les antécédents personnels de coronaropathie ou un traitement de fond par dérivés nitrés sont les éléments les plus sensibles pour distinguer le SCA des autres pathologies.

La gastro Appel SAMU 12h20 : départ réflexe du 18 au motif de « douleurs abdominales, malaise à domicile ». Mme B. 38 ans, son mari au téléphone : « elle a mal à l’estomac, elle se sent mal, diarrhée cette nuit, elle a vomit ce matin, message laissé sur le répondeur du MT que nous avons vu hier pour les enfants qui ont une gastro ». ARM : « c’est une gastro, je vous passe le médecin régulateur… ». Médecin régulateur = pas de contact direct avec la patiente, indique à l’ARM de prendre attache auprès du MT dans l’attente du bilan VSAV. 12h35 sapeurs-pompiers au domicile : « consciente, pas de PCi, douleurs abdo, vomissements et diarrhée ce matin, pouls 112 bien frappé régulier, fille également malade avec vomissements, symptômes peut-être d’une gastro ? SAT 99%, TA 98/67, faible, pâle ».

SAMU informe l’appelant d’un RDV pris avec le MT à 13h45 et VSAV rentre à sa base. Pas de conférence à 3. 19h13 appel du MT au SAMU-Centre 15 : douleur épigastrique violente associée à une diarrhée initiale, souhaite une hospitalisation, évoque colique hépatique ou pancréatite, ulcère, paramètres identiques à ceux du midi.  19h45 : départ de l’ambulancier pour le SAU avec un bilan paramédical identique à celui du midi. Au SAU est évoquée la notion d’occlusion sur bride. HB = 10,9 g/dl, PA =104/6. Bêta HCG + = grossesse extra-utérine A posteriori = retard de règles de 2 jours le matin même…

La colique néphrétique du sujet âgé Appel SAMU-Centre 15 : H 78 ans hypertendu, douleur abdominale péri-ombilicale évoluant depuis 2 jours, traitée par AINS sans efficacité, douleur apparue brutalement, irradiation lombaire gauche. Evocation de colique néphrétique par le médecin régulateur. IAO = conscient, PA 171/90, FC 85/mn, EVA = 10/10, malaise avec chute tensionnelle à l’admission Angioscanner = Anévrysme Aorte Abdominale rompu Terrain : homme, polyvasculaire, tabagique, hypertendu Douleur : douleur péri-ombilicale ou dorsolombaire, violente, irradiant vers les flancs ou vers l’aîne Attention aux douleurs interscapulaires migrantes sur ce même terrain…

Les céphalées Attention à l’hémorragie méningée Terrain : femme, tabagisme Douleur : céphalée brutale (horaire), intense, céphalée sentinelle (épistaxis méningé) Malaises, vomissements, perte de connaissance Crise convulsive plus rare Envisager l’orientation primaire vers un centre de neurochirurgie

Aspects médico-légaux Obligation de moyens Obligation d’information claire, loyale et appropriée de la décision de régulation médicale La responsabilité personnelle des acteurs de la régulation médicale peut être recherchée quel que soit leur statut

Risque pénal de 2 types : omission de porter secours (art. 223-6 du Code Pénal) et homicide involontaire (art. 221-6 du Code Pénal) coups et blessures involontaires (art. 222-19 du Code Pénal) ayant entraîné une incapacité de travail de plus de 3 mois Les juridictions estiment qu’il appartient au médecin régulateur de s’informer le plus complètement possible avant d’écarter la notion de péril imminent et de s’abstenir d’intervenir le cas échéant La jurisprudence met régulièrement une faute du médecin dans le déclenchement des moyens en relation avec la qualité de l’échange téléphonique Intégrer la notion de «soins attentifs et diligents conformes aux données acquises de la science»

Trucs et ficelles ARM Présentation : les circuits sont complexes, l’appelant a plusieurs interlocuteurs Empathie : pas de remarque déplacée, ne pas tomber dans la facilité (y compris quand c’est encore Madame X qui appelle…) Noter dans le dossier informatisé tous les éléments entendus Protocoles d’orientation des appels Le doute doit bénéficier au patient : régulateur SAMU

Trucs et ficelles ARM Contre-appels sur tout départ réflexe sans conférence Demander à parler au patient (sans pour autant le faire déplacer dans ce cadre) Laisser la porte ouverte : «vous me rappelez en cas de changement de la situation» Pratiquer le suivi d’appel : borné et informatisé En particulier de tout départ réflexe qui sera maintenu à domicile Utiliser les aides (répertoire, guide, dossier médical,etc…) Mise en conférence de l’appelant et l’effecteur (enregistrements) RMM, CREX…

Trucs et ficelles Régulateurs Trois phases : accueil, écoute passive, écoute active Contact direct avec le patient à rechercher Ne pas esquiver ou éviter la partie cachée de l’iceberg (parfois un mot) Ne pas enfermer l’appelant avec l’objectif de non engagement du SMUR et/ou de protection Ne pas s’enfermer : savoir se réévaluer à tout moment et modifier sa décision Conflit ou morale = terrain de plainte ou réclamation Attention à toute évocation diagnostic « péjorative » : spasmophilie, stress, angoisse…

Trucs et ficelles Régulateurs Faire partager à sa décision dans un langage compréhensif et précis Les meilleures régulations sont les plus courtes ? Du point de vue de l’expert ça serait plutôt le contraire Le doute doit bénéficier au patient, à fortiori lorsque l’éloignement est important L’annulation d’un moyen engagé doit être armée Utiliser les aides (répertoire, guide, dossiers médicaux, etc…)

Conclusion La douleur est un motif très fréquent de recours au SAMU-Centre 15 Les pièges sont nombreux Le risque médico-légal est important Douleur thoracique = ACR potentiel à tout moment Les éléments liés à la communication sont essentiels Egalement au sein du binôme ARM-médecin régulateur Disposer d’un règlement intérieur du SAMU-Centre 15 Disposer d’un protocole d’orientation des appels Moyens techniques adaptés, organisation, protocoles… Importance de l’expérience de terrain Au total : beaucoup de bon sens, une dose de feeling, beaucoup d’expérience Le piège existera toujours malgré les garde-fous