Arrêt cardiaque: Faut-il tous les coronarographier en urgence ? M.Godin 26 janvier 2012

Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers 700000 cas/an en Europe et 460000/an USA 1,5 pers /1000 hab/an selon certificats décès à 0,5 pers /1000 hab/an selon registres de secours

Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers 20000 survivants 55000 admissions 280 000 réa tentées 460 000 enregistrés Parmi ACR pris en charge: survie < 10%

Place de l’angioplastie et de l’hypothermie Plusieurs points restent difficiles à définir dans les la prise en charge des ACR. Circulation 122(18 Suppl 3): S768-786

Quelle population ? Origine cardiaque présumée 55% 1762 ACR Sept 1994- Aug 96 Paris 186 patients 71 causes extra-cardiaque 85 causes cardiaques Coro 30 en dehors critères d’âge (30-75ans) 852 non réanimés 598 DCD sur place 126 DCD pdt transport 55% N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33

Origine cardiaque présumée 57%

Études rétrospective rouennaise ACR réanimation de 2007 à 2011 187 ACR extra hospitaliers 61 d'origine non cardiaque évidente (33%) 126 d'origine cardiaque présumée (67%) 13 dossiers inexploitables 113 dossiers dans notre étude massage témoin:56% Premier rythme choquable 70(62%) Premier rythme non choquable 43(38%) Les 2 etudes avec analyse retrospectives des coronarographies Origine coronarienne présumée A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Mort subite coronarienne ACR d’origine cardiaque = 55-66% des ACR extra-hospitaliers Causes ischémiques aigues= 60% des ACR d’origine cardiaque Zheng, Z.J., et al. Circulation, 2001;104(18):2158-63. Pourquoi a-t-on principalement parlé des causes ischémiques? c’est du fait de leur fréquente implication dans les ACR. Les ACR d’origine cardiaque représentent > 2/3 des ACREH et les causes ischémiques en représentent > 60%. Et dans > 80% l’ACR d’origine ischémique est lié à une thrombose coronaire qui peut être occlusive ou non. 1/3 des ACR sont d’origine ischémique

Eu Elbeuf Camion SAMU 2h30

Comment les identifier ? Quels patients? Quels rythmes initiaux? Quelles modifications électriques?

Quel rythme initial ? W

¼ des rythmes non choquables ont un infarctus à la coro 113 PATIENTS Rouennais Premier rythme choquable 70 (62%) SUS ST initial:62% IDM: 68,5% Premier rythme non choquable 43 (38%) SUS ST initial:28,5% IDM:23% On observe que dans les rythmes choquables on a plus d’IDM plus de coronarographies et plus d’angioplasties. Ces patients ont plus d’hypothermie et de double traitement APTL-Hypothermie. La survie est meilleure en cas de rythme choquable. ¼ des rythmes non choquables ont un infarctus à la coro A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Quelles modifications électriques ?

12% seulement des IDM n’ont pas de Sus-St après interprétation spécialisée rétrospective….

Quelle imputabilité des lésions?

Quelle imputabilité des lésions?

Mais effet sur survie ? Angioplastie réussie : OR= 5,2 Avec succès APTL =75% Spaulding C,N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33

PCI non corrélée à la survie Facteurs indépendants de survie : No flow >10 min (OR 14.6, 95% CI 3.3-63.5, P = .0004) Recours à adrénaline en entretien (OR 11.2,95% CI 2.7-46.9, P = .0009) PCI non corrélée à la survie Anyfantakis; Am Heart J. 2009 Feb;157(2):312-8.

Analyse multivariée: Survie A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Effet du No-flow A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Hypothermie: survie et pronostic neurologique 2002: le groupe « HACA », étude prospective, survie: 59% vs 45% (p=0,02) Pronostic neuro: 55% vs 39% (p=0,009) La coro ne doit pas différer l’hypothermie thérapeutique…. N Engl J Med, 2002. 346(8): p. 549-56.

In OHCA patients with STEMI or new LBBB on ECG following ROSC, early angiography and PPCI should be considered. It is reasonable to perform early angiography and PPCI in selected patients despite the absence of ST-segment elevation on the ECG or prior clinical findings, such as chest pain, if coronary ischemia is considered the likely cause on clinical grounds. . It may be reasonable to include cardiac catheterization in a standardized post– cardiac-arrest protocol as part of an overall strategy to improve neurologically intact survival in this patient group. Therapeutic hypothermia is recommended in combination with primary PCI, and should be started as early as possible, preferably before initiation of PCI.

Conclusions Causes coronariennes = 60% des ACR sans cause extra-cardiaque soit 30% des ACR globaux Plutôt TV/ FV mais non spécifique Sus ST : OUI Non Sus-ST : A discuter selon contexte (Age, douleur initiale, transport, délai de refroidissement) Tenir compte de la gravité initiale (no flow) Coro fait le diagnostic mais change-t-elle le pronostic ? Nombreuses questions en suspend : double anti agrégation, timing du refroidissement, amines ?

Origine cardiaque présumée 61 %

Origine coronarienne présumée 59,7% Anyfantakis; Am Heart J. 2009 Feb;157(2):312-8.

Angioplastie selon présence d’un SUS ST A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

Comment les identifier ? Quels patients? Quels rythmes initiaux? Quelles modifications électriques? Quels délais ? Place de hypothermie?

Facteurs prédictifs d’IDM A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

=50% de lésions coupables sur ACR d’origine cardiaque 110+92 =202 tentatives APTL

Ce qui ne permet pas de juger pleinement de l’ imputabilité des lésions !

Idées discussions Embolisation salle de Kt mais Délai de procédure =41 min cependant avant-après très long surtout si ECMO…. (photos, retrouvés articles procat et spaulding durée procédure)+ déislet laisé en place et mise coolgard Attention recrutement régional avec risque embolisation réanimation (discours ambigu reanimateurs ( faire coro systématique à nos patients mais patients ramenés des périph???) Survie selon délai de réalisation coro (avant ou après réa??? Et résultats de ces coros (plus ou pas de lésions coronaires?) ou patients différents ?

Place de ECG ST+ et ST- : notre étude , biais de séléction spaulding avec lecture SAMU (transfert ECG?) Evaluation neuro et délai d’intervention même si variabilité d eréponse neuro et difficile à appréhender a priori, perte de chance si non fait?) PHRC nantes Risque coro en phase aigue? Stent et double antiagregation??? Risque hémorragique donc CI au prasugrel a Rouen.

Traquer les meilleurs candidats à l’ATL Deux temps, quatre groupes 60 TV/FV 1er rythme à l’ECG : 64.1% 40.8% 25.0% 0.0 % n=30 Survie 0% Choc: 63.3% CGOS 3-5: 100% n=34 Survie 35.3% Choc: 64.7% CGOS 3-5: 57.1% 25 Durée de RCP (mn) n=57 Survie 52.7% Choc: 49.0% CGOS 3-5: 34.0% n=31 Survie 16.1% Choc: 48.4% CGOS 3-5: 79.2% Traquer les meilleurs candidats à l’ATL, c’est aussi rester lucide sur les indications. En reprenant certains critères simples d’anamnèse (durée sans MCE, durée de RCP, FV initiale) on obtient sur la cohorte des 152 patients 4 groupes relativement homogènes dont la mortalité est vraiment différente: on passe de 64% de survie sans séquelle neurologique chez les patients pris en charge tôt sur une FV à 0% quoique l’on fasse chez des patients vus tardivement. Fait intéressant, si les patients ont été pris en charge tôt, même si la RCP a été prolongée (et c’est souvent le cas pour stabiliser un rythme en phase aiguë d’IDM), la survie n’est pas mauvaise (41%), et je crois que l’on doit proposer à ces patients si elle est indiquée une coronarographie en urgence, parce que c’est l’intérêt pour plus d’un malade sur 3. C’est d’autant plus important que ces patients, ayant eu une RCP très intense, sont particulièrement exposés à l’état de choc précoce. En revanche pour les patients, pris en charge tardivement (plus de 5 min sans MCE), l’intérêt d’un traitment dont l’infrastructure est lourde, est à mon avis très discutable. 5 20 Délai avant RCP (mn)

Coro retarde l’hypothermie ?

Physiopathologie Zipes, D.P. and H.J. Wellens 98(21): p. 2334-51. Zipes et wellens ont proposé un modèle de la mort subite cardiaque où ils considèrent la mort subite comme un événement électrique lié à la réunion de trois éléments: un substrat anatomique ou fonctionnel comme une cardiopathie ischémique, une CMD, une CMH,une DAVD…. Sur lequel se greffe une événement aigu de nature diverse: ischémie, troubles électrolytiques, hypoxie….Les mécanismes impliqués sont la réentrée principalement mais aussi une automaticité anormale, une activité déclenchée (post-potentiels ventriculaires) ou un découplage cellulaire. Cette description correspond surtout aux rythmes choquables TV/ FV. Les autres rythmes non choquables traduisent souvent une cardiopathie évoluée ou une évolution d’un rythme choquable initial pris en charge tardivement après épuisement de ses stocks d’ATP. Zipes, D.P. and H.J. Wellens 98(21): p. 2334-51.

Refroidissement précoce

FV oui mais asystolie ???? (etiologie, pronostic?) APTL facteur pronostic positif car témoin d’une pathologie simple (curable?) mais en fait qu’en serait-il si diagnostic de ST- fait et pas d’APTL reflexe oculo-dialtateur toujours présent (PHRC nantes)

187 ACR extra hospitaliers 61 d'origine non cardiaque évidente (33%) 126 d'origine cardiaque présumée (67%) 13 dossiers inexploitables 113 dossiers dans notre étude massage témoin:56% Premier rythme choquable 70(62%) SUS ST INTIAL:62% IDM: 68,5% CORONAROGRAPHIE:73% APTL:48,5% HYPOTHERMIE:78% APTL ET HYPOTHERMIE:37% SURVIE:34(48,5%) BON PRONOSTIC NEURO: 32(46%) Premier rythme non choquable 43(38%) SUS ST INITIAL:28,5% IDM:23% CORONAROGRAPHIE:32% APTL:14% HYPOTHERMIE:37% APTL ET HYPOTHERMIE:9% SURVIE: 4(9,3%) BON PRONOSTIC NEURO:4(9,3%) On observe que dans les rythmes choquables on a plus d’IDM plus de coronarographies et plus d’angioplasties. Ces patients ont plus d’hypothermie et de double traitement APTL-Hypothermie. La survie est meilleure en cas de rythme choquable.