Maîtrise médicalisée des dépenses de santé Faculté de Médecine - Marseille mars 2010 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 1

Plan Les dépenses de santé La maîtrise médicalisée Le principe Les acteurs Les thèmes Les référentiels de bonne pratique Les actions de l’Assurance maladie L’accompagnement : des assurés, des professionnels de santé, des hôpitaux Les contrôles avant et après paiement Les résultats de la maîtrise médicalisée Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 2

Les dépenses de santé Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 3

En 2009 : 128,9 milliards d’euros (Régime Général) Les dépenses de santé En 2009 : 128,9 milliards d’euros (Régime Général) Elles ont progressé de 4,2 % par rapport à 2008 (en données corrigées des jours ouvrés) L’ONDAM pour 2009 avait été fixé à 3,3%, toute dépense confondue Pour mémoire 123,3 milliards d’euros en 2008 (+ 4 % en données corrigées des jours ouvrés alors que l’objectif était fixé à 2,8%) 118,2 milliards d’euros en 2007 113,5 milliards d’euros en 2006 110,7 milliards d’euros en 2005 Données en ACM : année cumulée mobile Taux de croissance annuel février 2009 - janvier 2010/février 2008 – janvier 2008 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 4

Les dépenses de santé Donnés CNAMTS au 23-12-2009 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 5

Les dépenses de santé Le taux de croissance des remboursements en soins de ville atteint 3,1 % (en données corrigées des jours ouvrés) Remboursements soins de ville : 58,4 milliards d’euros en 2009 Croissance des soins de ville hors produits de santé en 2009: progression de 3,9% , contre 3,1 % en 2008 et 3,9 % en 2007 Remboursements de médicaments : progression de 1,8% en 2009 , contre 0,6 % de diminution en 2008 et 4,5 % de progression en 2007 Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 6

La maîtrise médicalisée des dépenses Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 7

Principe de la maîtrise médicalisée Améliorer l’efficience de notre système de soins Un objectif de qualité des soins pour un meilleur usage des ressources collectives Permettre aux médecins de soigner mieux en dépensant mieux Les gains escomptés découlent du changement de comportement des acteurs du système de soins qu’ils soient usagers ou professionnels de santé Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 8

Politique de maîtrise médicalisée Elle correspond à une politique de maîtrise globale à la différence de la maîtrise comptable qui est une politique de maîtrise par les quantités et les prix Elle met en œuvre des actions portant sur l’offre ou la demande et visant le juste recours au système de soins Elle vise à proscrire les comportements abusifs tout en améliorant la qualité des soins Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 9

Les deux axes de la maîtrise médicalisée Le bon usage des soins sur la base de référentiels médicaux Le respect de la réglementation en vigueur Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 10

Les acteurs de la maîtrise médicalisée Les patients Les professionnels de santé L’Assurance maladie Les principes de la maîtrise médicalisée prennent toute leur signification au travers des conventions régissant les rapports entre l’Assurance maladie et les professionnels de santé, et plus particulièrement celle négociée avec les médecins Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 11

La maîtrise médicalisée conventionnelle La convention nationale des médecins Conclue le 12 janvier 2005 pour une durée de 5 ans, arrivée à échéance le 12 février 2010 Bertrand Fragonard doit rédiger un règlement arbitral d’ici fin avril 2010 La précédente convention avait été signée entre l’UNCAM et les 3 syndicats représentatifs des médecins libéraux : confédération des syndicats médicaux français (CSMF), syndicat des médecins libéraux (SML), Alliance Avenant n°27 MG France (2008) Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 12

La maîtrise médicalisée conventionnelle Premier axe Etendre le champ des recommandations de bonne pratique à l’ensemble des soins : chaque année une liste d’activités médicales est soumise à la HAS en vue de l’établissement de références médicales opérationnelles Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 13

La maîtrise médicalisée conventionnelle Deuxième axe Développer l’information des médecins et des patients sur les règles de prise en charge collective dès lors qu’elles touchent aux taux de remboursement de certaines prestations ou à la fréquence de réalisation de certains actes Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 14

La maîtrise médicalisée conventionnelle Troisième axe Parvenir à une inflexion significative des dépenses de remboursement de certains produits de santé dès lors que, en comparaison avec des pays comparables au plan sanitaire, les évolutions constatées apparaissent manifestement sans rapport avec les besoins de santé Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 15

La maîtrise médicalisée conventionnelle La fixation d’objectifs quantifiés annuels La convention nationale des médecins libéraux prévoyait que chaque année, avant le 15 décembre, les syndicats signataires et l’UNCAM définissent les nouveaux objectifs en matière de maîtrise médicalisée Engagement des partenaires sur des objectifs quantifiés déclinés régionalement Suivi paritaire (médecins libéraux, assurance maladie) décentralisé en régions Chaque année ces dispositions faisaient l’objet d’un avenant Les économies réalisées permettent notamment de prendre en compte des revalorisations tarifaires (prix des consultations de généralistes) Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 16

Les thèmes de la maîtrise médicalisée Le bon usage du médicament Les antibiotiques Les médicaments anticholestérol : Statines Les anxiolytiques hypnotiques Les antiulcéreux : Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Les antiagrégants plaquettaires (AAP) Les antihypertenseurs : IEC sartans Les médicaments génériques Le respect des règles de prise en charge collective Patients en affection de longue durée (ALD 30) Les prescriptions d’arrêts de travail (indemnités journalières IJ) Les prescriptions de transports Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 17

Les thèmes de la maîtrise médicalisée Sur chacun des thèmes retenus, les engagements peuvent répondre aux objectifs suivants : Réduire les écarts de consommation de soins et de prestations non expliqués par l’état sanitaire des populations observées Porter également sur la réduction de surconsommations au regard de constats dans des pays comparables Optimiser des pratiques de diagnostic ou de soins, notamment par le respect des recommandations ou des stratégies moins onéreuses à efficacité comparable (Accord de bon usage des soins) Renforcer le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes et des prescriptions Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 18

Les objectifs quantifiés de la maîtrise médicalisée des dépenses Thème 2005 2006 2007 2008 2009 Antibiotiques - 10 % - 5 % - 8 % Statines - 12,5 % Stabilisation des dépenses Stabilisation + 6,5 % Anxio hypnotiques -10 % - 2 % IPP - - 3 % - 2,9 % Antihypertenseurs + 6,8 % + 2 % IJ -1,6 % des dépenses -1 % des dépenses + 3,4 % + 3 % ALD - 5 points - 4 points - 2 points - 1,8 point - 0,5 point Transports + 4 % Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 19

Les recommandations de bonne pratique Agence française en sécurité sanitaire des produits de santé : AFSSAPS Recommandations en antibiothérapie en collaboration avec la HAS (octobre 2005) Prise charge thérapeutique du patient dyslipidémique (2006) Eradication de Helicobacter pylori en cas de maladie ulcéreuse gastro duodénale (septembre 2005) Haute Autorité en Santé : HAS Prise en charge des patients atteints d’hypertension artérielle essentielle (juillet 2005) Bon usage des IPP (juin 2009) Recommandations pour une prescription efficiente des antiagrégants plaquettaires (Accord de bon usage des soins de juillet 2007. Cet AcBUS comporte un guide de prescription des AAP élaboré à partir d’une revue détaillée de la littérature et validé par l’HAS (recommandations HAS en annexe de l’acbus ) Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé (octobre 2007) Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 20

Exemple : le bon usage des ATB Les traitements antibiotiques inutiles La consommation d'antibiotiques est plus élevée en France que dans d'autres pays européens et particulièrement en hiver (+ 33 % en moyenne durant les mois d'hiver) plus importante que celle observée dans les pays du Nord de l'Europe Certaines classes d'ATB comme les céphalosporines de 3ème génération enregistrent des niveaux de consommation très élevés en France comparativement au niveau observé dans d'autres pays européens Cette surconsommation d'ATB dont le coût est élevé compromet l'efficacité des médicaments par l'émergence de plus en plus fréquente de souches bactériennes résistantes et l'apparition de phénomènes de multi résistances en milieu hospitalier Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 21

Exemple : le bon usage des ATB Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 22

Exemple : le bon usage des ATB «Soigner mieux en dépensant mieux» Eviter les traitements antibiotiques inutiles pour : Diminuer les résistances en baissant l’exposition aux antibiotiques Et en conséquence réaliser des économies «Soigner mieux en dépensant mieux» Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 23

Exemple : le bon usage des ATB Prescrire un antibiotique seulement quand cela est médicalement justifié Abstention Parmi les antibiotiques recommandés, choisir le plus économique Juste prescription Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 24

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 Des informations sur l’évolution des résistances (données 2008) En cours de validation Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 28

Les messages dans le cadre de la maîtrise médicalisée Les statines La France reste à la fois en tête des dépenses et des volumes consommés pour les médicaments anti-cholestérol dans leur ensemble avec 42 comprimés en moyenne par patient et par an, contre 27 comprimés en moyenne sur les 5 pays que son la France, l’Allemagne, le Royaume-Uni, l’Espagne et l’Italie Les messages dans le cadre de la maîtrise médicalisée Importance des règles hygiéno-diététiques, particulièrement en cas de faible risque cardiovasculaire, avant d’instaurer un traitement médicamenteux par les statines, minimum 3 mois Commencer par la dose la plus faible, en particulier pour les patients à faible risque cardiovasculaire Promouvoir les médicaments pouvant être prescrits dans le répertoire des génériques en première intention et plus largement Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 29

 Dans tous les cas, le traitement diététique doit être poursuivi, En prévention primaire : Traitement diététique en monothérapie Rappel des recommandations Afssaps * LDL-C > 1,6 g/l ou au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire Confirmé sur 2 EAL Traitement diététique en monothérapie au MINIMUM 3 MOIS + conseils d’activité physique régulière + prise en charge des facteurs de risques associés Après au MINIMUM 3 MOIS de traitement diététique bien conduit : Objectif thérapeutique selon niveau de risque atteint ? Nouvelle EAL non oui Poursuivre traitement diététique + traitement médicamenteux Poursuivre traitement diététique  Dans tous les cas, le traitement diététique doit être poursuivi, en raison des bénéfices pour le patient sur la baisse du LDL-C * Recommandations Afssaps 2005. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 30

Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 31 Rappel des objectifs thérapeutiques selon le niveau de risque Recommandations Afssaps* * Recommandations Afssaps 2005. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 31

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Les inhibiteurs de la pompe à protons En 2007 les IPP ont généré plus un milliard d’euro de dépenses pour l’Assurance maladie soit près de 5% des dépenses de médicaments en ville Les messages dans le cadre de la maîtrise médicalisée Réserver la prescription de ces médicaments à leurs indications reconnues et scientifiquement établies Tous les IPP ont même efficacité et même tolérance Développer la prescription dans le répertoire des génériques Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 33

Les inhibiteurs de la pompe à protons Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 34

Les antiagrégants plaquettaires Aujourd’hui en France plus de 20 millions de personnes sous AAP et chaque année environ 250 000 nouveaux patients sont susceptibles de relever de ces thérapeutiques Dans un certain nombre de cas, l’efficacité de l’aspirine est reconnue au moins égale à celle des autres traitements AAP Or le coût de traitement se situe dans un rapport de 1 à 24 selon que l’on choisisse l’aspirine ou le clopidogrel (Plavix® ) Face à ce constat, un accord de bon usage des soins a été signé entre les représentants des médecins libéraux et l’UNCAM (JO du 5 janvier 2007). A travers cet accord, les parties signataires entendent mettre en place des actions permettant d’optimiser les prescriptions d’AAP Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 35