Dr Philip Böhme Service de Diabétologie-Nutrition, CHU Nancy Syndrome d’Apnées du Sommeil et ses conséquences chez les sujets diabétiques de type 2 Introduction Importance du sommeil, autant que l’alimentation et l’activité physique Dr Philip Böhme Service de Diabétologie-Nutrition, CHU Nancy

Les différents troubles du sommeil Fréquence relative Insomnies +++ Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++ Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies) ++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase, …) + Parasomnies (terreurs nocturnes,…) + Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …) ++ Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement,…) + Autres + Les diagnostics différentiels sont donc essentiellement ceux d’une somnolence diurne excessive. On doit rechercher : … Kleine Levin : maladie rare, bénigne, concernant essentiellement des adolescents de sexe masculin, caractérisé par des épisodes d’hypersomnie à début brusque, d’une durée de 1 à 2 semaines, et se terminant par un retour spontané à l’état normal. On note une tendance boulimique et fréquemment une désinhibition sexuelle. Les mouvements périodiques : extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois une flexion du genou et de la hanche durant le sommeil.Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Syndrome des jambes sans repos : Sensation désagréable dans le mollet ou la cuisse contraignant le patient à bouger les jambes.Trouble de l’endormissement. Les mouvements périodiques des jambes : extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois flexion du genou et de la hanche durant le sommeil. Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Le syndrome des jambes sans repos : Sensation désagréable dans le mollet ou la cuisse contraignant le patient à bouger les jambes. extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois flexion du genou et de la hanche durant le sommeil.Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Les troubles primaires du sommeil : Narcolepsie (prévalence : 0.05%), hypersomnie idiopathique ( prévalence : 0.01-0.015%) Les perturbations extrinsèques du sommeil et troubles du rythme circadien : Dette de sommeil, mauvaise hygiène de sommeil, travail de nuit, travail posté, syndrome de retard de phase… Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001 American Academy of Sleep Medicine, 2005

Les différents troubles du sommeil Fréquence relative Insomnies +++ Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++ Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies) ++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase, …) + Parasomnies (terreurs nocturnes,…) + Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …) ++ Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement,…) + Autres + 15 à 20% de la population souffre de somnolence 5 à 7% de la population adulte souffre de SAOS (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), dont 15% chez les plus de 55 ans  les apnées obstructives représentent 60% des consultations d'un laboratoire du sommeil Les diagnostics différentiels sont donc essentiellement ceux d’une somnolence diurne excessive. On doit rechercher : … Kleine Levin : maladie rare, bénigne, concernant essentiellement des adolescents de sexe masculin, caractérisé par des épisodes d’hypersomnie à début brusque, d’une durée de 1 à 2 semaines, et se terminant par un retour spontané à l’état normal. On note une tendance boulimique et fréquemment une désinhibition sexuelle. Les mouvements périodiques : extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois une flexion du genou et de la hanche durant le sommeil.Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Syndrome des jambes sans repos : Sensation désagréable dans le mollet ou la cuisse contraignant le patient à bouger les jambes.Trouble de l’endormissement. Les mouvements périodiques des jambes : extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois flexion du genou et de la hanche durant le sommeil. Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Le syndrome des jambes sans repos : Sensation désagréable dans le mollet ou la cuisse contraignant le patient à bouger les jambes. extension du gros orteil et dorsiflexion du pied, parfois flexion du genou et de la hanche durant le sommeil.Chaque contraction dure quelques secondes et se répète toutes les 30 secondes environ. Les troubles primaires du sommeil : Narcolepsie (prévalence : 0.05%), hypersomnie idiopathique ( prévalence : 0.01-0.015%) Les perturbations extrinsèques du sommeil et troubles du rythme circadien : Dette de sommeil, mauvaise hygiène de sommeil, travail de nuit, travail posté, syndrome de retard de phase… Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001 American Academy of Sleep Medicine, 2005

Définition du Syndrome des apnées et hypopnées obstructives du sommeil = critères A ou B + critère C  A Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs B Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs : - Ronflement sévère et quotidien - Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil - Eveils répétés pendant le sommeil - Sommeil non réparateur - Fatigue diurne - Difficultés de concentration - Nycturie (plus d’une miction par nuit) C Critères polysomnographiques ou polygraphiques Prévalence des TRS SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ? Hypopnée : 10 s Chute < 50% + désaturation d’au moins 3% et/ou micro éveil 10 s Chute >50% ou As AHI (or RDI increases, so does the severity of symptoms SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ? Hypopnée : 10 s Chute < 50% + désaturation d’au moins 3% et/ou micro éveil 10 s Chute >50% ou Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux As AHI (or RDI increases, so does the severity of symptoms Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires Central : en l’absence des efforts ventilatoires Mixte : Débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Sévérité du Syndrome d’Apnée du Sommeil Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère : l’Index Apnée / Hypopnée (IAH) 5-15 : léger 15-30 : modéré > 30 : sévère Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle : légère : peu de répercussion modérée : répercussion modérée sévère : importante perturbation As AHI (or RDI increases, so does the severity of symptoms SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

↓ Activité musculaire pharyngée ↑ Effort ventilatoire Mécanismes du SAOS ↓ Activité musculaire pharyngée Occlusion des VAS* Apnée Hypoxie et hypercapnie ↑ Effort ventilatoire Micro-éveils ↑ Activité du tonus musculaire Reprise ventilatoire * Voies aériennes supérieures

↓ Activité musculaire pharyngée ↑ Effort ventilatoire Mécanismes du SAOS ↓ Activité musculaire pharyngée Occlusion des VAS* Apnée Hypoxie et hypercapnie ↑ Effort ventilatoire Micro-éveils ↑ Activité du tonus musculaire Reprise ventilatoire Fragmentation du sommeil Somnolence diurne excessive Complications cardiovasculaires Augmentation de la morbi-mortalité * Voies aériennes supérieures

Les conséquences du SAOS Métaboliques Résistance à l’insuline et diabète de type 2 Syndrome métabolique Prise de poids Nycturie Dysfonction érectile Cardiovasculaires Hypertension artérielle Troubles du rythme cardiaques Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Comportementales Troubles cognitifs, mnésiques Irritabilité Difficultés de concentration Vieillissement prématuré Dépression

Les conséquences du SAOS Métaboliques Résistance à l’insuline et diabète de type 2 Syndrome métabolique Prise de poids Nycturie Dysfonction érectile Cardiovasculaires Hypertension artérielle Troubles du rythme cardiaques Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Comportementales Troubles cognitifs, mnésiques Irritabilité Difficultés de concentration Vieillissement prématuré Dépression Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique

Le SAOS est un facteur de risque de développement du diabète de type 2 Patients : 544 personnes, non diabétiques à l’entrée de l’étude (glycémie à jeun < 1,26 g/l) L’apnée du sommeil est un facteur de risque indépendant de développement du diabète. (indépendant de l’âge, sexe, glycémie à jeun, IMC et modification d’IMC) Botros et al. Am J Med 2009; 122:1122-1127

SAOS et diabète de type 2: une association fréquente … et peu diagnostiquée Prévalence du SAOS (selon l’IAH) chez 306 diabétiques de type 2 (IMC moyen = 36 kg/m2) Prévalence (en %) Indice d’apnée-hypopnée (evts/h) 86,6 % de patients non diagnostiqués ! Foster, Diabetes Care, 2009

Prévalence du SAOS chez des diabétiques de type 2 mal contrôlés Evaluation de la prévalence du SAOS dans une population de diabétiques de type 2 mal équilibrés Diagnostic du SAOS par polygraphie population de diabétiques de type 2 mal équilibrés 303 patients diabétiques de type 2 mal équilibrés Résultats : Le score Epworth ne varie pas entre les groupes Le ronflement est plus important lorsque l’IAH est supérieur à 15, ainsi que l’IMC, le tour de taille et le tour de cou 29% Laaban et al, Diabetes & Metabolism, 2009

HbA1c et sévérité du SAOS 60 diabétiques de type 2 L’IAH est corrélée à l’HbA1c après ajustement pour : âge, sexe, race, IMC, traitements médicamenteux du diabète, quantité exercice physique, ancienneté du diabète, temps de sommeil total en polysomnographie Plus l’HbA1c est élevée, plus le SAOS parait sévère ! Aronsohn A, Am J Respir Crit Care, 2010

Liens physiologiques entre SAOS, obésité abdominale, insulinorésistance et diabète de type 2 Somatotropic axis is the major hormonal system regulating growth. Constant fragmentation of this system causes a decrease in hormone secretion and specifically in IGF-1 (insulin-like growth factor 1) . HPA axis is a major part of the neuroendocrine system that controls reactions to, amongst other things, stress See next slide for details Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005

Adiposité viscérale (cm²) Indice d’apnées / hypopnées L’adiposité viscérale est associée à la sévérité du SAOS et à l’inflammation Adiposité viscérale (cm²) Indice d’apnées / hypopnées Obèses SAS - Obèses SAS +  graisse périviscérale ↑ Leptine ↑ Ghréline ↓ Adiponectine Prise de poids Inflammation Risque cardiovasculaire Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000 ; Shinohara, J Intern Med, 1997 Tour de cou > 44 cm

Les hypoxies intermittentes favorisent l’insulinorésistance 14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 % de sat en 02 Clamp euglycémique  cathécholamines Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004 Iiyori, Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky VY, J Physiol, 2003

Les hypoxies intermittentes favorisent l’insulinorésistance 14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 % de sat en 02 Clamp euglycémique Souris ob/ob Insulinémie (ng/mL) 80 Air en intermittence 60 GIR (mg/kg/min) P<0,005 40 Idem sans cathécholamines 20 Hypoxies intermittentes  cathécholamines 20 40 60 80 100 Clamp hyperinsulinemique euglycémique chez la souris C57BL/6J Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004 Iiyori, Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky VY, J Physiol, 2003

↑ risque de diabète de type 2 La fragmentation de sommeil réduit la tolérance au glucose et l’insulino-sensibilité Suppression sélective des phases de sommeil profond chez 9 volontaires Sommeil profond perturbé  ↑ risque de diabète de type 2 ↓ insulino-sensbilité ↓ tolérance au glucose Tasali, PNAS, 2008

Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien (titration)

Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Critères pour traiter par PPC IAH > 30 /h Index de microéveils > 10 /h Symptômes Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien (titration)

Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Critères pour traiter par PPC IAH > 30 /h Index de microéveils > 10 /h Symptômes Chez 80 à 100 % des malades qui l’acceptent - régression des symptômes - normalisation de l’IAH - excellente observance  Mais acceptation : 65 – 80 % Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien (titration)

Le traitement par PPC serait associé à… une diminution de l’incidence du diabète N=266 Botros . Am J Med 2009

Le traitement par PPC serait associé à… une diminution de l’incidence du diabète une amélioration de l’HbA1c P=0.02 9,2% P=0.06 8,6% 8,3% 7,9% N=266 Botros . Am J Med 2009 Babu. Arch Inter Med, 2005

Deux outils utiles au dépistage L’échelle de somnolence d’Epworth « Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? 0 = Ne somnolerait jamais 1 = faible chance de s’endormir 2 = Chance moyenne de s’endormir 3 = Forte chance de s’endormir Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu’un Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement Positif si ≥ 10 Johns, Chest, 1993

Deux outils utiles au dépistage L’échelle de somnolence d’Epworth Le questionnaire de Berlin « Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? 0 = Ne somnolerait jamais 1 = faible chance de s’endormir 2 = Chance moyenne de s’endormir 3 = Forte chance de s’endormir Assis en train de lire En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure Allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent Assis en train de parler à quelqu’un Assis calmement après un repas sans alcool Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement Les sujets à haut risque d’apnées du sommeil sont ceux considérés comme à risque élevé (score ≥ 2) dans au moins deux catégories de questions (tient compte des ronflements, de la somnolence et de l’HTA) Positif si ≥ 10 Johns, Chest, 1993

Conclusions LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 est significative Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire additionnel Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète

Conclusions Consensus de l’IDF Dépistage systématique des troubles du métabolisme (dans la population ayant un SAOS : Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de type 2 Pas assez de preuves pour un dépistage systématique approche pratique : dépistage du SAOS chez les diabétiques de type 2 ayant les symptômes classiques (HTA résistante !) Utilisation d’outils simples comme : Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS) Nuit d’évaluation par une oxymétrie et/ou dispositif ambulatoire  Les patients avec test positif doivent être référés à un spécialiste du sommeil LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 est significative Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire additionnel Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète Déclaration de consensus de l’IDF de juin 2008