Coro scanner: Nouvelle arme de la maladie coronaire stable? Didier REVEL Hopital louis Pradel - GHEst

De quoi nous ne parlerons pas ce matin? De ce qui fâche: - le score calcique et les endocrinologues - le partage d’activité coro CT entre cardiologue et radiologue: » la rivalité mimétique » - de la loi El Khomry - de la CGT - …..

Nous parlerons donc de: D’un peu de technique scanner pour comprendre ce que l’on est capable de voir et de ne pas voir Des positions des sociétés savantes sur la question Des avancées en cours qui resteront peut-être des « pétards mouillés » ?

Les problèmes posés par le CT Méthode morphologique que l’on évaluée avec la méthode morphologique de référence : la coronarographie La résolution spatiale: petits vaisseaux La résolution temporelle: en mouvement Le calcium

Comparer CoroCT/Coronarographie 25 - 50 images / sec ( 12 images/sec) Résolution spatiale < 200 µm Injection sélective : très bon S/B Mais : Imagerie de projection Nécessite des incidences multiples Technique « invasive »: Morbidité: 1% , Mortalité 1/1-5000

Comment sont acquises les images en coroscanner? Scanner multibarette/multidetecteur ou MDCT / Scanner spiralé

Comment sont acquises les images en coroscanner? Deux contraintes physiques majeurs: - taille des détecteurs : 0.6 mm. - Vitesse de la rotation: de l’ordre de 420 ms.

Résolution Spatiale et taille de detecteurs 1.4 mm 1.0 mm 0.7 mm 0.3 mm Courtesy E. Nagel, Berlin

Comment sont acquises les images en coroscanner? On ne parle plus du nombre de barrettes mais d’une largeur de couverture : 64 barrettes = 4 cm 128 barrettes = 8 cm 256 barrettes = 16 cm.

La coronaire droite la plus”mobile” 20 35 75 mid-systole end-systole mid/late-diastole Measured 3D Velocity (mm/sec) peak velocity end systole mid/late diastole

Les calcifications

Performances du Coroscanner Premiers papiers (45) monocentriques 64 barrettes: technologie de référence pour l’analyse des coronaires Sensibilité 91-96% Specificité 74-96% la VPN de ces études était de 96%

Recommandations SFC-SFR (2010) Indications appropriées coro-scanner Prévalence faible d’atteinte coronarienne +++ Douleur thoracique atypique Douleur thoracique aigüe : pt à faible risque, ECG N, tropo <0 Pt à risque faible ou intermédiaire test ischémie douteux, non réalisable BBGC bilan MCNO bilan préopératoire: valve, EI, anévrisme aorte

ESC 2013: scanner et angor stable

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease European Heart Journal 2013; 34: 2949-3003

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease European Heart Journal 2013; 34: 2949-3003

Etude Promise Etude Promise: 10 003 patients dont 4996 coro-CT et 5007 test fonctionnel Risque pretest de CAD de 53.3% Critère primaire: critère composite ( mort , IDM, hospitalisation, procedure compliquée) Conclusion: patient suspect de CAD , stratégie initiale avec coro-CT n’améliore pas le devenir à 2 ans par rapport a ceux qui bénéficient d’un test fonctionnel

Etude SCOt-heart Lancet 2015;385:2383-91 4146 patients randomisés /9849 suspect de CAD 12 centres en Ecosse Prise en charge classique ( NICE)/ CoroCT + PEC 2073 affectés au goupe coroCT dont 36% avec CAD Evaluation risque ( ASSIGN score) CAD au CT: sténose > 70% ( LM à 50%) Critère principal: révision du diagnostic de CAD à 6 semaines Groupe coroCT 27% change de diagnostic /1% control « clarification » du diagnostic de CAD ( moins de tests fonctionnels, plus de coronarographie, modification traitement)

JACC 2016;67:843-52

JACC 2016;67:843-52

Imagerie de la perfusion myocardique en scanner

Different technical approaches Static CT perfusion Imaging - during first pass enhancement, whole heart acquisition at the expected peak of attenuation Dynamic CT perfusion Imaging

Static imaging at the expected peak of attenuation injection Normal Myocardium Ischemic Myocardium Iodinated contrast media temps 25 to 32 seconds

Static imaging at the expected peak of attenuation injection Normal Myocardium Ischemic Myocardium Iodinated contrast media temps 25 to 32 seconds

With dual-energy mode Mapping of iodine concentration in the tissue

Dynamic CT perfusion Imaging: sampling the volume at different time points post injection Normal Myocardium Ischemic Myocardium Iodinated contrast media temps Quantitative method: myocardial blood flow, myocardial blood volume,….

Brilliance iCT Prospective / Retrospective Gating Prospective gating: Myocardial Perfusion Brilliance iCT Perfusion -> couverture plus importante Courtesy of Dr. M. Hoffmann, Uniklinikum Ulm, Germany 31

Brilliance iCT Prospective / Retrospective Gating Prospective gating: Myocardial Perfusion Brilliance iCT Perfusion -> couverture plus importante Courtesy of Dr. M. Hoffmann, Uniklinikum Ulm, Germany 32

Preuve de concept

Proposition

FFR-CT: vrai avancée ou dernier avatar?

FFR-CT: vrai avancée ou dernier avatar?

Construction d’un modèle anatomique 3D des coronaires

Modélisation de la physiologie coronaire: débit cardiaque pression aortique résistance microcirculatoire,…

Résolution numérique des lois physiques de la dynamique des fluides

Plateforme logiciel: 1500 dollars par patient Et en plus cela marche! Plateforme logiciel: 1500 dollars par patient

Questions que cela posent: - les collatérales -les résistances périphériques

Coro scanner: Nouvelle arme de la maladie coronaire stable? Nouvelle arme , pour quelle cible et avec quelle balistique? Forte VPN Bonne cible : - patient peu calcifié ( CAC score avant ?) - risque CAD faible /intermédiaire - tests fonctionnels non contributifs Mieux et plus sélectionner les patients qui vont bénéficier de la coronarographie ( Promise et Scot-Heart) Pose la question de la rivalité entre coroCT et tests fonctionnels