2éme CONGRÈS NATIONAL DES MEDECINS GENERALISTES DE BEJAIA

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1 2éme CONGRÈS NATIONAL DES MEDECINS GENERALISTES DE BEJAIA
LA DOULEUR THORACIQUE M.S AIT MESSAOUDENE CHU Mustapha Alger Bejaia, 14 Avril 2017

2 Intérêt de la question Motif de consultation fréquent et inquiétant
Certaines etiologies nécessite un diagnostic rapide et une prise en charge urgente en raison du pronostic Importance de planifier la prise en charge et hiérarchiser les examens complémentaires (Chest Pain Protocols and Units)

3 EVALUATION PRIMAIRE INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE ECG RADIOGRAPHIE THORACIQUE TROPONINES

4 EVALUATION PRIMAIRE INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE ECG RADIOGRAPHIE THORACIQUE TROPONINES

5 15403 patients présentant aux urgences pour douleur thoracique entre juin 1999 et aout 2001
80 % 13% 7 % A Multicenter Registry of Patients With Suspicion of Acute Coronary Syndromes Lindsell and al. Annals of Emerg Med 2006

6 La douleur thoracique dans le SCA
Augmentation la propabilté d’un SCA LR Irradiation vers le bras droit 4.7 Irradiation vers les deux bras 4.1 Associée à l’effort 2.4 Irradiation vers le bras gauche 2.3 Associée avec une diaphorèse 2.0 Associée avec nausée et vomissement 1.9 Plus sévère qu’avant ou similaire à un ancien IDM 1.8 pressions 1.3 Diminution de la propabilté d’un SCA LR Douleur type pleural 0.2 Douleur positionnelle 0.3 Reproductible à la palpation Douleur sous mammaire 0.8 Non associée à l’effort BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015

7 Caractéristiques épidemiologiques
Incidence (10000/année) Age moyen Sex (% homme ) mortalité STEMI 66 69 62 12 % à 6 mois NSTEMI et angor instable 198 - Embolie pulmonaire 7-23 50 10 % à 3 mois Dissection Aortique 2.6 63 65 27 % en intrahospitalier Pericardite aigue 27 1% en intrahospitalier

8 Tendance du NSTEMI et STEMI
Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al: Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non–ST elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to Am Heart J 156:1026, 2008

9 Caractéristiques des symptômes selon l’âge dans le SCA
Pourcentage des patients avec symptômes Age 65-74 75-84 ≥ 85 Douleur thoracique 77 60 37 Dyspnée 40 43 Syncope 3 18 Confusion aigue 8 19 Cardiac intensive care , Allen Jeremias, David L. Brown. — 2nd ed. 2010

10 EVALUATION PRIMAIRE INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE ECG RADIOGRAPHIE THORACIQUE TROPONINES

11 Valeur des anomalies électrique dans le diagnostic du SCA
ANOMALIES ELECTRIQUES LR + Nouveau sus-décalage ST ≥ 1 mm Onde Q recente sus-décalage ST 11.2 Nouveau trouble conductif 6.3 Nouveau sous-decalage ST Onde Q 3.9 sous-decalage ST 3.2 One T ample ou inversion ≥ 1 mm 3.1 Nouvelle inversion des ondes T Trouble conductif 2.7 BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015

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13 EVALUATION PRIMAIRE INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE ECG TROPONINES
RADIOGRAPHIE THORACIQUE

14 Interêt des troponine ultra-sensible en cas de douleur thoracique aigue
The Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32:2999, 2011

15 Causes d’élevation des troponines en dehors du SCA
Dissection aortique Myocardites Tachycardies Bradyarythmie sévère Insuffisance cardiaque aiguë Embolie pulmonaire Insuffisance rénale Accident vasculaire cérébral et hémorragie méningée Toute défaillance viscérale sévère et en particulier : le sepsis

16 Evaluer les signes vitaux Faire un ECG ± Radiographie thoracique
Stabiliser: STEMI Embolie pulmonaire Dissection aortique tomponnade instable stable Faire un ECG ± Radiographie thoracique ST + localisé STEMI NSTEMI elevée oui Faire troponine ECG suggestif ST – ou T inversée normale Angor instable ST + diffus non pericardite

17 EVALUATION PRIMAIRE INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE ECG RADIOGRAPHIE THORACIQUE TROPONINES

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19 Radiographie thoracique suggestif oui
pneumothorax non Dissection aortique dissection Echocoeur angioTDMA Angio IRM Radiographie thoracique suggestif oui Médiastin élargi Pas de dissection Considerer un diagnostic alternatif pneumonie non Evaluer la probabilité d’un SCA Evaluer la probabilité d’une EP Evaluer la probabilité d’une dissection aortique

20 Evaluer la probabilité d’un SCA
Propabilité haute de SCA ( un des elements suivants) Propabilité intermédiaire de SCA Propabilité faible de SCA Histoire clinique Le symptôme principal est la douleur au niveau du thorax ou bras + angor ancien ATCD de maladie coronaire Le symptôme principal est la douleur au niveau du thorax ou aux bras Age > 70 ans Sex masculin diabète Douleur thoracique atypique Examen clinique Hypotension Rales crépetants, OAP Souffle d’IM diaphorèse Maladie vasculaire extra-cardiaque Douleur thoracique reproductible à la palpation ECG ST+ ou ST - recent ou presumé recent ≥0.1 mV ondes T inversées ≥0.2 mV Onde Q ancienne ST – entre 0,05 et 0,1 mV T plates ou inversées < 0,1 mV avec R domiante ECG normal troponines Troponines positives normales

21 En faveur d’une embolie pulmonaire

22 Approche diagnostique d’une EP Considerer un diagnostic alternatif
Faible ou intermediare haute positif D-dimère angioTDM négative négatif positive Considerer un diagnostic alternatif Embolie pulmonaire

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24 Evaluer la probabilité d’une dissection aortique
Facteur predisposant a haut risque Caracteristiques de la douleur Examen clinique Syndrome de marfan Douleur thoracique dorsale ou abdominale avec un les éléments suivants: Debut brutal Intense sévère déchirure Diminutions de pouls ATCD familiaux des maladie aortique Différence de la pression arterielle entre les 2 bras Maladie aortique connue Souffle d’une fuite aortique (nouveau) Anevrisme aortique thoracique connu Hypotension ou choc ATCD de manipulation aortique Score 0 ou 1: faible propabilité Score 2 ou 3: haute propabilité

25 Approche diagnostique d’une dissection aortique
haute Faible angioTDM angio IRM ETO négative positives Considerer un diagnostic alternatif Dissection aortique

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27 MERCI