Un bien étrange coma La Rochelle ARCO 2007

Histoire clinique: Mme B. 61 ans , Antécédents: Diabète sous traitement oral + insuline Syndrome dépressif chronique, séjours en HP pour mélancholie stuporeuse (sismothérapie) Traitement: FORLAX, GABACET, STILNOX, ATARAX, TERCIAN, TRANXENE, EFFEXOR. Insuline SC

Circonstances de l’admission: Vue consciente à 12h le 9/07 puis endormie dans la soirée. Le 10/07 : Coma aréactif dans la même position avec respiration stertoreuse. Transfert au CHLR

Au SAU le 10/07 Coma glasgow 7 avec test à l’Anexate + Hypoxique, encombrée: suspicion d’inhalation. Traitement: O2 au masque et Anexate en perfusion + Augmentin.

En Hospitalisation temporaire: 11/07 Coma majoré malgré l’Anexate: 0.2 à 0.8 mg/h IVSE (total: 8.2 mg/24h) Fièvre Apnées, encombrement, désaturation Traitement: Intubation et transfert en Réanimation pour suspicion d’Intoxication Volontaire (flacon de Tranxene vide)

En Réanimation Coma flasque aréactif (Glasgow 3): Test Anexate Négatif Respiration spontanée et toux conservée Réflexes du tronc conservés ROT conservés RCP en flexion

TRAITEMENT Lavage gastrique: 1 L de sérum salé Assistance ventilatoire Fibro-aspiration: confirme l’inhalation Diurèse entretenue Anexate en perfusion Antibiothérapie: Augmentin Thrombo-prophylaxie Insulinothérapie

EVOLUTION du 12/07 (J3) Persistance du coma profond Ouverture des yeux et mouvement (volontaires?) hypothétiques et inconstants. ROT,RCP,Occulo-motricité: Normaux

Imagerie TDM encéphalique: 12/07(sans injection): aspect normal 17/07 (avec injection): suspicion de lésion ischémique du tronc cérébral ? IRM (19/07): Normale

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Scrining toxicologique 12 et 15/07 Urines: Chromatographie liquide/HP: Pic moyen de Venlaflaxine Sérum (CPG/Spectrométrie de Masse): Venlafaxine; Norvenlafaxine( Effexor); Desmethyldiazepam; Cétirizine (anti H1) LCR: Clair ; 0,2 leucocytes/mm3, Protides: 0,38gr/l TSH plasmatique: Normale Cortisol plasmatique,Test au Synactene: Normaux

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: EEG 15/07: Tracé globalement lent, sans foyer sans paroxysme, réactivité auditive médiocre. 17/07: Dysrythmie lente téta delta permanente, alfa très rare (postérieur) 19/07: Anomalies lentes prédominant nettement en fronto-temporale gauche 23/07: idem, rythme alfa inexistant, réactivité nocicéptive très médiocre.

Le 23/07 (J14) Coma flasque avec ventilation spontanée, grimace aux stimuli nocicéptifs. Hypotonie musculaire symétrique, ROT faibles, RCP en flexion, Réflexes du tronc conservés, mais myosis serré symétriques réactif, parfois mouvements pendulaires des yeux, fonto-palpébral inépuisable.

Transfert au CHU: Coma prolongé

Hypothèses diagnostiques 1 Encephalopathie métabolique: Hypoxique: Inhalation bronchique, SpO2 initiale<77% (mais IRM normal) Hypoglycémique: Diabète sous insuline Porphyrie Endocrinopathie: Thyroïdite de Hashimoto Pathologie Mitochondriale

2-Pathologie psychiatrique (Hystérie) Pour: l’examen d’entrée Résistance à l’ouverture des yeux Réaction ébauchée à droite à la nociception Hypotonie généralisée contrastant avec réaction d’évitement main/visage. Mutisme Mais pas de catatonie

3- Intoxication massive avec élimination retardée de BZD Test à l’Anexate: Ouverture des Yeux et ébauche de réponse aux ordres simples mais de courte durée et non entretenue par l’Anexate IVSE EEG: Acceleration du rythme de fond sous Anexate Dosage de Clorazepam sérique: 2140 ng/ml (pour taux th: 20à30 ng/ml) le 26/07 (J17) 1280 ng le 31/07 (J21) >500 ng/ml le 2/08 (soit 20x le taux Th à J23)

EVOLUTION Amélioration ventilatoire: extubation le 31/07 Amélioration infectieuse: Pyocyanique Ticar S Amélioration de l’état de conscience mais: Persistance du mutisme Hypotonie sans déficit localisé

CONCLUSION Coma (20 j) avec ventilation prolongée (20j) par Intoxication massive au Tranxène (Clorazepam). Troubles psychiatriques associés dans un contexte de psychose mélancholique sévère.

DISCUSSION: causes du retard d’élimination Clorazepam: absobtion rapide, gastro-duodénale (<1h) métabolisme hépatique (Cytochrome P450) 80% de N-démethyldiazepam: Métabolite actif 20% Oxazepam: inactif demi-vie d’élimination: 40h en moyenne Intoxication massive sous estimée: lavage gastrique léger (1L), tardif (>48) constipation chronique: bézoard? (pas de purgation saline) Trouble métabolique?

Dans la littérature Au cours du sevrage éthylique: - A l’occasion de doses thérapeutiques de clorazepam: 10 j de ventilation et 3 à 16 j [1] ; 9j [2] de Flumazenil en perfusion pour éviter la ventilation assistée. - Mécanisme: Blocage du cytochrome P450 3A4 hépatique dans un cas [1]

Bibliographie Prolonged sedation requiring mechanical ventilation and contiuous flumazenil infusion after routine dose of clorazepam for alcohol wisdrawal syndrome. Guglielminotti J et coll. Intensive Care Med 1999 Dec; 25(12): 1435-6. Continuous-infusion flumazenil in the management of chlordiazepoxide toxicity. Maxa JL et coll. Pharmacotherapy, 2003 Nov ; 23(11): 1513-6.