La déshydratation chez l’enfant Définitions Physiopathogénie Etiologies Diagnostic Traitement

Définition Perte aiguë de poids (de volume plasmatique circulant) suite à un déséquilibre entre les apports et les pertes liquidiennes Une perte aiguë de poids est toujours liée à une déshydratation

La déshydratation découle d’ : Physiopathogénie La déshydratation découle d’ : Une perte excessive de liquides Un apport insuffisant Un apport insuffisant par rapport aux pertes L’enfant y est très sensible car : Composé pour 70 à 80% d’eau Est dépendant pour ses apports

Les pertes de liquide physiologiques consistent en : Physiopathogénie Les pertes de liquide physiologiques consistent en : Pertes insensibles Peau = 30% Poumons = 15% Pertes sensibles Urines = 50% Selles = 5%

Physiopathogénie L’eau est intimement liée au Na+ dont la concentration physiologique = 140mEq/l Il y a toujours perte de volume extra-cellulaire, le patient est hypovolémique Si perte eau > sel, le patient est hypernatrémique (désh intracellulaire) Si perte de sel > eau, il est hyponatrémique (désh extracellulaire)

140 mEq 120 mEq 160 mEq [ Na+] Extra Cellulaire Intra Cellulaire H2O

La déshydratation peut être : Classification La déshydratation peut être : Légère : perte de poids < 5% Modérée : perte de poids 6-9% Sévère : perte de poids > 10% Isonatrémique (135-150 mEq/l) = 80% Hypernatrémique (> 150) = 15% Hyponatrémique (< 130) = 5%

Pertes liquidiennes excessives : Etiologies Pertes liquidiennes excessives : Digestives : Gastroentérite (90-95% des cas) Obstruction digestive haute (sténose du pylore) Occlusion intestinale Fistule digestive Urinaires : Rénales (néphropathies avec perte de sel, tubulopathie,…) Endocriniennes (diabète, insuffisance surrén.)

Pertes liquidiennes excessives : Etiologies Pertes liquidiennes excessives : Cutanées : Fièvre Lésions cutanées ou brûlures étendues Pulmonaire Troisième secteur : Digestif Péritonéal

Apports liquidiens insuffisants Etiologies Apports liquidiens insuffisants Jeune âge Altération de la conscience Apports insuffisants par rapport aux pertes Intolérance alimentaire

Etiologies et Sodium Iso ou HyperNa+ HypoNa+ Pertes digestives Néphropathie avec perte de Na+ Diabète sucré Insuffisance surrénalienne Diabète insipide Troisième secteur

Facteurs de risque Jeune âge (< 6 mois) Volume et fréquence des selles (>8/jour) Vomissements (>4/jour) Refus de boire Climat chaud et/ou sec Parents non fiables

Se base sur la perte de poids S’exprime en % de poids perdu Diagnostic Se base sur la perte de poids S’exprime en % de poids perdu [(Poids antérieur – Poids actuel) / Poids antérieur] x 100 Le poids antérieur peut être : Connu Extrapolé sur les courbes de croissance Poids Taille

Clinique Sévérité Légère Modérée Sévère Poids<1an 5% 10% 15% 3% 6% 9% Pli cutané Absent Présent Persistant Muqueuses Humides Sèches Râpeuses Fontanelle Normale Déprimée Creuse Peau Pâle Grise Marbrée Yeux Normaux Enfoncés Hypotoniques

Clinique Sévérité Légère Modérée Sévère Pouls Normal Augmenté Très augmenté Tension artérielle Normale Abaissée Fréquence respiratoire Profonde Tachypnée Conscience Stuporeux/ irritable Coma Urines Diminuée Oligurie Anurie

12 mois, Na+ 198meq/L + 15 jours

Déshydratation hypernatrémique La plus dangereuse! Quelques pistes : Soif intense Fièvre Pli cutané « pâteux » Signes neurologiques fréquents Signes hémodynamiques tardifs

Ne sont pas un signe de déshydratation : Quelques pièges Ne sont pas un signe de déshydratation : Les cernes sous les yeux Les lèvres sèches Un pli cutané peut exister chez l’enfant dénutri Si troisième espace, une déshydratation peut exister sans perte de poids

Traitement Règle générale : Adapter selon : < 6% : réhydratation orale à domicile 6-8% : réhydratation orale, sonde naso-gastrique ou iv à l’hôpital (12h) >9% : volémisation et réhydratation iv Adapter selon : Clinique, tolérance orale Entourage

Traitement Voix orale : Quatre étapes : Petites quantitées fréquentes, liquide froid Motilium 0.25mg/kg/6h si vomissements Quatre étapes : Correction du déficit Apport de la maintenance Compensation des pertes Réalimentation précoce R/ préventif

Combien? Se base sur la perte de poids En combien de temps? Correction du déficit Combien? Se base sur la perte de poids En combien de temps? 4-6 h par voix orale 24h en iv, !!! 48h si hypernatrémique Quoi? Solution glucosée AVEC ions (Na+ 20-90mEq/l) Per os : solution de réhydratation Voix iv : se baser sur l’ionogramme

Solutions de réhydratation Recommendations OMS Osmolalité 200 à 310 mosm Concentration équiM de glucose/Na+ [Na+] 60 à 90 mEq/litre [K+] 15 à 25 mEq/litre [citrate-] 8 à 12 mmol/litre [Cl-] 50 à 80 mEq/litre

Apport de la maintenance Combien? 100ml/kg de 0 à 10 kg + 50ml /kg de 10 à 20 kg + 20ml/kg > 20 kg En combien de temps? Apport de 24h Quoi? Per os : solution de réhydratation 4-12h puis alimentation Voix iv : se baser sur l’ionogramme (Na+ 2-4mEq/kg/24h, K+ 1-2mEq/kg/24 quand urines OK)

Compensation des pertes Traitement préventif et curatif 10ml/kg à chaque selle abondante Liquide = idem que la correction des pertes

Réalimentation précoce Rapidement = si possible avant 12 heures Selon la clinique!!! Diarrhées, vomissements Etat de conscience et état général Quoi? Lait maternel ou lait habituel Régime constipant (éviter trop sucré ou gras) !!! Ne pas mélanger solution réhydratation et lait

Exemple Enfant de 15 mois Vomissements depuis 24 h (3x) Diarrhées depuis 12h (3x) T° 38.5°C Pas d’antécédents Milieux fiable Poids récent < 15jours = 12kg

Exemple Clinique Déshydratation : Poids 11.4 kg Bon état général Clinique correcte Déshydratation : (12-11.4)/12x100 = 5% => légère Entourage et clinique OK Réhydratation orale à domicile

Apport de la maintenance Compensation des pertes Exemple Correction du déficit Motilium 600ml en 6h = 100ml/h solution réhyd froide Apport de la maintenance 100x10 + 50x2 = 1100ml/24h Compensation des pertes 10x12 = 120ml/selle Réalimentation précoce : dès 4 à 6h